智障儿童学习能力评估表优质资料.doc

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1、智障儿童学习能力评估表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）智障儿童学习能力评估表姓名性别出生日期 年月日评估人评估日期年月 日评估领域评估内容评估结果3210 1粗大运动11姿势控制111头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动112坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体113站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体114跪姿控制：双膝着地跪5秒115蹲姿控制：半蹲着5秒12移动能力121翻身：能左右侧翻2能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧能自己连续翻身122爬行：以双手双膝撑地爬行以双手双膝撑地爬过障碍物123跪行：以跪姿交换双膝向前行50124行走：维持平衡自

2、己行走3m125跑步：以正确姿势跑5m米或以上126跳：在原地双脚连续跳10次连续向前跳过5cm高的障碍物在弹跳床上连续跳10下127上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯13运动与游戏技能131球类运动：有目标地抛球有目标地接球有目标地投球（投5次有2次准确）132垫上运动：能模仿做各种做翻滚的垫上运动能模仿做各种做爬行的垫上运动能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动133模仿运动：模仿做简单的体操动作134游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则135循环体能：能自己在各种器材间循环前进本领域合计分：2.精细动作21抓放能力211捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品212释放物品：将手中物品释放在指

3、定位置213腕部旋转：能连续旋转腕部214双手协调：双手能协调操作且用力适当22作业能力221堆叠能力：将5个方块堆成高塔形222嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内223顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作224顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品23工具使用231仿画线条：仿画直线、横线232粘土类造型：用器物切割橡皮泥用手把橡皮泥搓成条形用手把橡皮泥搓成圆球形233折纸：模仿把纸张对折2次234开关容器：拧开、关上常见的容器盖子235使用文具：会使用24种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）236使用剪刀：自己剪断纸条本领域合计分3.感官知觉31视觉的运用311 视觉敏锐度：看到眼前约1

4、m的小物体3312 视觉追视能力：追视视野内一个方向移动的物体3追视视野内任何方向移动的物体313 视觉辨别能力：以视觉辨别不同的形状以视觉辨别不同的颜色以视觉辨别不同的大小314 眼手协调能力：依大小套杯5个或以上用绳子穿珠10粒或以上将形状相同的物品加以配对将形状相同的物品加以分类将颜色相同的物品加以配对将颜色相同的物品加以分类将大小相同的物品加以配对将大小相同的物品加以分类315形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品316视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上317空间位置的知觉能力：分辨上下空间位置的关系分辨左右空间位置的关系分辨里外空间位置的关系318视动统整能力：模仿画线段

5、（如直线、左斜线、右斜线）模仿画简单图形（如圆形、三角形）仿写简单的文字32听觉的运用321听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音3322听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音323听觉记忆能力：听简单的指令展开活动324听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令33触觉的运用331触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应332触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品333触觉记忆能力：指出刚才摸到的物品说出刚才摸到的物品34味觉的运用341味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应342味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道343味觉记忆能力：指出刚才吃到的食物指说出刚才吃到的食物35嗅觉的运用351

6、嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应352嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭353嗅觉记忆能力：指出刚才吃到的食物说出刚才吃到的食物本领域合计4认知41物体恒存性41物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品42记忆力421对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件422对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作423对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事424对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品42配对和分类421配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆422依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类423依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类424依大小配对、

7、分类物品：将3组或以上物品依大小分类425依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类426依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品427配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆43顺序431顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品432依序完成活动：依序完成23个步骤的活动44解决问题441设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品442寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题443了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果444应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境本领域合计分5。语言交往51内在语言511模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作512听从指示：大部分时间都愿意听从指示513适

8、应能力：给予安抚便能适应新环境52听的能力521听前准备：能对不同的声音表现出不同的反应522名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应523动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）524动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应525否定句反应：对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭）526疑问句反应：对简单的疑问句适当反应（如要不要喝水）527二个以上句子反应：对二个相关的句子作适当反应53说的能力531说前准备：能主动地模仿各种构音器官的动作532说出名词：因需要说出常见的人或物的名称533说出动词：因需要说出具体动作的动词534说出动词+名词短句：因需要说出含有

9、具体动词+名词的短句535说出否定句：因需要说出含有形容词+副词的否定句536说出疑问句：因需要说出疑问句537说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子538表达技巧：在适当的情境与人有适当的口语互动54读的能力541认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词542认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）543认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句544认读否定句：认读常用的否定句545认读疑问句：认读简单回答的疑问句546认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子547跟读：跟读简单的儿歌55写的能力551写前准备：涂鸦模仿画出简单的线条、图形552书写技巧：将字写在

10、指定的格子里56非语言沟通561实物沟通：指认实物表达需求562肢体沟通：对别人的手势有适当反应 2以手势表达需求563 图片/照片沟通：依别人出示的图片/照片进行活动 出示图片/照片表达需求564文字沟通：依单字、单词的文字进行活动出示或写出单字、单词的文字表达需求本领域合计分 6社会技能61数的应用611数量概念：分辨大小分辨多少分辨长短分辨轻重612数数：唱数1到10唱数1到50唱数1到100逐个点数10个物品613认读数字：认读10以内的阿拉伯数字认读50以内的阿拉伯数字认读100以内的阿拉伯数字614简单运算：10以内的加法计算10以内的减法计算615金钱概念：指认10元以内的钱币6

11、16时间概念：在提示下说出今天的日期在提示下说出某一时刻62人际关系621打招呼：主动与人打招呼且音量适当在接受中表示礼貌，如“谢谢”、“请让”等622介绍自己：向别人简单的介绍自己（指出/说出）623求助：以适当方式向别人请求帮助624参与团体活动：在指时下参与团体活动并遵守活动规则63家居技能631清扫：使用扫把清洁课室到指定的位置倒垃圾632清洗茶杯：自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子633折叠衣服：折叠夏天的衣服634折叠毛巾：折叠浴巾64休闲活动641音乐活动：参与音乐活动时有适当反应642绘画/手工艺活动：参与绘画/手工艺活动时有适当表现643运动：有下述运动技能或兴趣12种球类 跑

12、步 游戏 舞蹈644游戏：玩下述游戏12种益智类游戏 电脑类游戏 棋类游戏 牌类游戏65社区技能651认识社区：认出居家所在的社区认出康复机构所在的社区652参与社区活动：参与社区一般活动时有适当的表现653乘坐交通工具：乘坐过程有适当的表现654逛超市：有适当的表现本领域合计分：7.生活自理71饮食711咀和吞咽食物：能咀和吞咽常见的固体食物712拿食物吃：会自己伸手抓起食物来吃713吃食物：将食物放在他手中会自己握着吃714喝饮料：能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出715用餐具取食：能自己用汤匙进食716饭前准备：饭前洗手717饭后收拾：饭后收拾餐具和抹嘴72穿着721穿脱上衣：自己穿上套头上

13、衣自己脱下套头上衣自己穿上对胸上衣自己脱下对胸上衣自己扣上衣服的扣子自己解下衣服的扣子自己拉衣服上的拉链722穿脱裤子：自己穿上无拉链、无扣子的裤子自己脱下无拉链、无扣子的裤子723穿脱鞋子：自己穿上魔术贴的鞋子自己脱下魔术贴的鞋子724穿脱袜子：自己穿上短的袜子自己脱下短的袜子73如厕731小便：会表示便意并在提示下到厕所小便732大便：会表示便意并在提示下到厕所大便会表示便意并在提示下到厕所大便及便后擦干净74清洁身体741洗手：自己用香皂洗手（搓手）不会弄湿衣服或袖子742洗脸：自己用毛巾洗脸（擦脸/嘴巴）不会弄湿衣服或袖子743刷牙：自己用牙刷刷牙不会弄湿衣服或袖子744洗澡：自己完成

14、洗澡的各个程序745擦鼻涕：自己用纸巾把鼻涕擦干净备注0表示不能完成 1表示在触体帮助下可完成2表示在语言提示下可完成 3表示能独立完成综合评估意见中国学生注意力+专注力测试设计单位：睿希学能训练中心姓名 年级 年龄 日期 注意力测试要求：（1） 注意力随着孩子的成长逐渐发展，所以不能完全依据该测试结果，测试结果仅供参考。（2） 训练前、训练中（2个月）、训练后（4个月）各给孩子进行一次注意力测试。（3） 测试由家长和孩子共同完成。学习粗心测试表序号听课表现出现情况得分训练前训练中训练后1容易混淆6和9，3和8等相似的数字经常较少很少2容易将计算符号+和，+和等弄错经常较少很少3容易将正确的数

15、字和符号抄错、漏抄经常较少很少4计算能力差，字迹潦草，会看错自己写的数字经常较少很少5计算速度较慢，简单的计算题要想很长时间经常较少很少6草稿纸上计算正确的答案易抄错经常较少很少7审题时会漏看一些字，不能清楚理解题目的意思经常较少很少8没仔细看完应用题或文字较长的题目，就动手做题经常较少很少9容易将相近的字混淆，写字时会多写或少写笔画经常较少很少10学习拼音比较困难，分不清p q, b d等相似的字母经常较少很少11写作业学习用品摆乱无序经常较少很少12朗读速度慢，会丢字、漏字或跳行，有时用手指着读经常较少很少13遇到难题就想放弃经常较少很少14平时自己的生活用品乱摆乱放经常较少很少15容易忘

16、记所学的汉字，英语单词或数学公式经常较少很少16考试会漏题、掉题经常较少很少总分评分标准：选项为“经常”得0分，选项为“较少”得1分 选项为“很少”得分2分。总分为32分。分数在15分以下，则粗心程度严重，分数在15-23分则粗心程度一般，分数在24-30分则正常。【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童认知评估表儿童姓名:性别： 出生年月日 中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员序 号评估范围评估项目评估记录(P、E、F或X）参考年龄备注1经验与表征按照指令交出物件12-24月2在口头命令下，指出自己的身体部位24-36月3指出玩具动物的身体部位24-36月

17、4示范使用物品2436月5辨认图片36-48月6指认男孩和女孩3648月7说出图片中东西遗漏的部分4860月8说出图片名称4860月9因果关系简单推理知道动作引起的直接后果714月10明白物品间的关系12-24月11示意求助24-36月12分类物品图片分类（功能分类)4860月13完成简单拼图6072月14物品图片分类（概念分类）6072月15配对实物配对1824月16两种质地物品配对24-36月17排序指出第一、第二和最尾的位置4860月18依长短排列小木棍48-60月19概念时间概念说出一周包含哪些天 6072月20能分辨图片中的时间(早上、晚上)60-72月21说出四季名称6072月22

18、回答简单钟面问题60-72月23空间概念掀开盖着自己脸的毛巾612月24模仿将物件放进容器1016月25找寻隐藏的物体1016月26伸手抓握视线内的物体618月27从容器中取出物品12-24月28知道物品的固有摆放方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求摆放物品（里、外）3648月31按要求取物品（前面、后面）4860月32颜色概念配对红、绿颜色（外形相同）2436月33配对黄、蓝颜色(外形、大小不一）2436月34基本颜色分类3648月35说出颜色名称3648月36说出常见物体的颜色 48-60月37形状概念配对三种基本形状2436月38基本形状分类36-48月

19、39说出形状名称48-60月40按要求自行画出常见形状6072月41数前概念依要求指出大小3648月42指出多少36-48月43指认长短3648月44说出物件大小36-48月45区别物体的轻重48-60月46辨认一半和整个的东西60-72月47数概念重复2-3个数字24-36月48按指示拿一定数目（15个)的物品4860月49数出2块及7块积木48-60月50唱数48-60月51交出2块及6块积木6072月52认读数字(1-10）60-72月53重复45个数字6072月54简单加法运算6072月55简单减法运算60-72月评分方法：通过(P）记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E)不计分，表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过(F）记0分，表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _