护理质量管理与持续改进记录表(1)最新文档.doc

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1、护理质量管理与持续改进记录表(1)最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）护理质量管理与持续改进记录表科室：内科年度：2021年护理质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。5、每月底在科室周

2、会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：杨阳成员：张静、欧敏、侯茂华、林巧、刘成凤、张维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。护士长签字：年 月 日

3、2021年度内科护理质量目标1、床护比1:0.42、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）20人次；护理严重差错、事故为0。3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率95%、健康教育90%。护士长签字： 年 月 日年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。组长： 杨阳（主管护师）。副组长：侯茂华（护师）、张静（护师）、欧敏（护师） 小组成员：侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、杨勋明（护师）、江利霞（护士）张静（护师）、黄耀皿（护师）

4、、徐春（护师）、张维（护师）、林巧（护师）、刘丹（护师）小组职责：1、护理文书质控小组：侯茂华、张静2、消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤3、病区管理质控小组：杨勋明、黄耀皿4、特、一级护理质控小组：欧敏5、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲6、急救药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿7、护理技术操作质控小组：张静/胡艳利、欧敏/王渝8、医嘱质控小组：张维、江利霞9、护理不良事件通讯员：邹英 张巧利10、培训：杨阳、欧敏等二、具体分工及职责：组长：杨阳 全面负责全科护理质量及安全管理1、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核心制度落实，定期检查。 2、针对护理质量上存在的问题和隐

5、患及时处理，并采取改进措施。3、对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评价。 4、定期组织护理查房、护士会议，向科组长汇报护理质量控制情况。5、每月定期组织召开护理质量管理会议，总结并对各护理单元小组质量管理存在的问题通报、提出整改措施，进行效果评价，保证科室护理质量得到持续改进。副组长：侯茂华（护师）、张静（护师）负责所在病区护理质量管理：病房安全管理、危重病人的管理、护理文书质量的管理、三基培训（包括新进人员培训）、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等每周、每月底对科室质量控制情况进行认真汇总并在每月底质量控制会上进行通报并讨论、分析，查找原因，并针

6、对问题进行培训、学习，并不断持续改进。成员分工：一、护理文书质控小组：侯茂华、张静职责每天检查病危患者护理记录、病室报告、每周、月抽查运行病历及出院归档病历各10份，查找存在问题并指导，对存在的问题进行分析并提出整改意见及建议，均有记录、责任人。每月25日前完成。二消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤1、有日安排、周计划、月重点2、每周抽查院感落实情况，包括病区消毒管理、手卫生、各种管道（包括呼吸机管道）、三管感染的预防及控制、一次性物品的管理等查找存在的问题，针对存在的问题进行指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。每月25日前完成。3、每月院感培训一次，有记录。三、病区管理质控小

7、组：杨勋明、黄耀皿负责病区设施（包括仪器）、水电、环境卫生的管理及督导。每天深入检查，发现问题及时整改或联系相关科室解决。四、特、一级护理质控小组：欧敏每周负责抽查5个病人，对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议，均有记录、责任人。五、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲负责每周抽查5名病人的基础护理的执行落实情况，对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。六、药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿每月负责检查所有药品有无过期、质量、数量等，每周抽查抢救车、冰箱的交接及护理器材准备的落实情况。对存在的问题现场指导、原因分析，提出整改意见及建议。均有记

8、录、责任人。七、护理技术操作质控小组：张静/胡艳利、欧敏/王渝 1、负责抽查每周护士的护理技术操作的执行情况，对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。2、每月负责培训一次八、医嘱质控小组：张维、江利霞严格执行查对制度，每天检查夜间医嘱的校对及记费落实情况，对当班医嘱仔细核对，对存在的问题立即整改后方能执行，并有记录、责任人。九、护理不良事件通讯员：邹英 张巧利每月收集科室发生的护理不良事件资料，记录完整、规范并复印，将原件保留科室，复印件交护理部。每月25日前完成十、培训：杨阳、欧敏等1、每个月培训一次，每个月抽查50%的护士三基考试1次，每季度全科三基考试一次

9、。2、负责科室各级护士对核心制度的掌握及落实情况。定期组织学习及抽查5-10名护士的掌握及落实情况，查找存在的问题，针对存在的问题进行原因分析，并提出整改意见、建议。均有记录、责任人。每月25日前完成。 护士长签字： 年 月 日月护理质量控制重点一月：护理文书及病室报告二月：急救物品、药品三月：核心制度的落实情况四月：岗位职责五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月：护士长签字： 年 月 日月护理质量与持续改进总结会议会议日期会议地点主持人参会人员签名本月护理质量存在问题汇总（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价护士长签字年 月 日护理部护理质量检查反馈护士

10、长签字：年 月 日护理质量检查反馈问题的整改措施护士长签字： 年 月 日病区管理质量检查持续改进记录表时间得分合格率检查情况检查者主要存在问题原因分析、改进措施及落实情况持续改进效果评价评价护士长24/0196100%1、病区地板不够整洁。-22、12床床单位不够整洁，床头柜物品放置多、乱。2韦丽丹原因分析：1、保洁员工作不到位，未及时清扫地板。2、责任护士、护工工作不到位,未做好晨间护理及宣教。整改措施及落实情况：1、保洁员每天要完成本班职责工作，清扫病室地板，保持病区环境整洁、干净。2、责任护士、护工要做好晨间护理及跟家属做好宣教 ，保持床单位整齐、干净。27/01已整改落实黄丽霞医疗质量

11、管理与持续改进记录表科室： 麻醉科年度： 2021医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写医疗质量管理与持续改进记录表。2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。4、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写月份医疗工作总结表，科主任签字后交医务科审查。6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总

12、结，并完成全年医疗工作总结表的填写。麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责：组 长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成 员：黄祖容（麻醉医师） 眭晓渊（麻醉医师） 游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价

13、。二、具体分工及职责：组 长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。成员分工及职责：黄祖容（麻醉医师）：1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、

14、术后访视的执行等情况的检查。2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的内容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。4、负责手术间仪器设备、复苏室、喉镜等物品的使用及消毒管理。眭晓渊（麻醉医师）：1、制定每月培训计划、并组织实施。2、负责组织麻醉医生进行三基培训及考核。3、负责麻醉实习生、进修生、规培生的管理、带教、培训、考核。4、负责麻醉处方管理，每月进行点评，对存在问题进行分析、督促整改同时向组长报告。5、严格资格准入制度，协助组长对

15、麻醉医生进行科学合理排班，保证手术患者安全。 6、协助组长对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施并记录。游帅（麻醉医师）：1、负责毒、麻、精神药品的存放管理。严格按照特殊药品管理制度做好急救及特殊药品的管理，随时清点、整理保险柜内的药品，督促检查交接班记录的完整。 2、协助组长检查麻醉药品使用的合理性，定期分析、评价、总结、汇报。3、负责每月麻醉镇痛类别、人次、麻醉效果及麻醉意外和并发症的记录、统计，定期分析、评价、总结、汇报。4、协助组长定期分析科室麻醉质量与安全指标的变化趋势，对麻醉与镇痛质量进行评价，不断提高麻醉技术水平。5、负责麻醉不良事件（无责）报告的收集及填报。唐秀利（护师

16、）：1、负责手术室护理记录（手术护理记录、手术病人安全核查、手术病人交接记录）书写的检查。协助护士长搞好手术室护理质量安全管理。2、督促检查护理核心制度、“三步安全核查” 的落实、术中用药、输血操作规范的执行情况。3、每周对手术护理记录进行检查，发现问题及时整改。每月进行汇总，对存在的问题进行原因分析、提出整改意见建议报科室质量管理小组。4、负责手术标本管理，检查手术标本的记录、登记交接是否完善。5、负责对各种交接记录本的填写质量进行检查，保证记录符合要求。陈春蓉（护师）：1、负责科室院内感染监测及管理，每月各类监测对象的采样送检及记录，手术人员的无菌技术操作。2、不定期对各班的消毒隔离工作进

17、行检查、督促及记录。3、负责手卫生、腔镜器械清洗、消毒、灭菌质量的管理及监测采样送检，监测结果的记录、分析上报。4、负责急救药品、一般药品的管理。定期清点，核对效期（含毒、麻、精神药品），交接记录，保证用药安全。尹蕾（护师）：1、负责手术室护理服务管理，每月对手术室护理服务质量进行检查，负责与手术科室医生进行沟通协调，做好每月满意度调查。2、做好护理实习进修生的管理、带教、培训、考核。3、负责组织全科护士进行三基培训及考核。4、负责科内所用药品、物品的领用管理，定期进行清理、补充。肖艳（护师）：1、负责科室环境的管理，督促检查各区域环境是否符合要求。2、督促检查护工对手术间、无菌物品间、腔镜器

18、械清洗间、一次性物品间、洗手池的清洁消毒是否及时符合要求。定期抽查各术间负责人的责任区域是否处于清洁备用状态，做到发现问题及时处理并整改。3、协助护士长对每周手术室彻底清洁进行检查，对过滤网清洗进行督促。4、负责每月手术病人的输血人次、输血不良反应、抢救人次、抢救成功率的统计及分析。负责护理安全不良事件的收集、分析、评价、整改、上报。5、协助护士长定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，评价科室的手术护理质量能力与水平。 科主任签字：年 月 日2021年度麻醉科质量控制计划科主任签字： 年 月 日每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月

19、份：十一月份：十二月份：麻醉科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员： 年 月 日科主任： 年 月 日月份医疗工作总结手术人次急诊手术人次全麻人次区域阻滞麻醉人次局部浸润麻醉数量门诊麻醉人次镇痛人次镇痛效果麻醉总人次麻醉效果评价抢救人次抢救成功率输血人次输血不良反应麻醉意外麻醉意外原因麻醉前风险评估麻醉知情同意书的签署手术安全核查签字（麻醉医师）手术安全核查签字（护士）医疗安全不良事件发生例数医疗安全不良事件发生原因有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生原因科主任签字月麻醉科医疗质量管理与持续改进记

20、录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员： 年 月 日科主任： 年 月 日检查情况反馈科：本次检查情况汇总（内容包括：上次检查问题整改情况；本次检查存在问题及整改建议；限期整改时间）检查科室：检查人： 年 月 日科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字： 年 月 日全年医疗工作总结手术人次急诊手术人次全麻人次区域阻滞麻醉人次局部浸润麻醉数量门诊麻醉人次镇痛人次镇痛效果麻醉总人次麻醉效果评价抢救人次抢救成功率输血人次输血不良反应麻醉意外麻醉意外原因麻醉前风险评估麻醉知情同意书的签署手术安全核查签字（麻醉医师）手

21、术安全核查签字（护士）医疗安全不良事件发生例数医疗安全不良事件发生原因有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生原因科主任签字护理质量管理与持续改进记录表科室：内科年度：2021年护理质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅

22、后签字。5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：杨阳成员：张静、欧敏、侯茂华、林巧、刘成凤、张维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改

23、进。护士长签字：年 月 日2021年度内科护理质量目标1、床护比1:0.42、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）20人次；护理严重差错、事故为0。3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率95%、健康教育90%。护士长签字： 年 月 日年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。组长： 杨阳（主管护师）。副组长：侯茂华（护师）、张静（护师）、欧敏（护师） 小组成员：侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、杨勋明（护师）、江利霞（护士）张

24、静（护师）、黄耀皿（护师）、徐春（护师）、张维（护师）、林巧（护师）、刘丹（护师）小组职责：1、护理文书质控小组：侯茂华、张静2、消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤3、病区管理质控小组：杨勋明、黄耀皿4、特、一级护理质控小组：欧敏5、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲6、急救药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿7、护理技术操作质控小组：张静/胡艳利、欧敏/王渝8、医嘱质控小组：张维、江利霞9、护理不良事件通讯员：邹英 张巧利10、培训：杨阳、欧敏等二、具体分工及职责：组长：杨阳 全面负责全科护理质量及安全管理1、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核心制度落实，定期检查。 2、针

25、对护理质量上存在的问题和隐患及时处理，并采取改进措施。3、对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评价。 4、定期组织护理查房、护士会议，向科组长汇报护理质量控制情况。5、每月定期组织召开护理质量管理会议，总结并对各护理单元小组质量管理存在的问题通报、提出整改措施，进行效果评价，保证科室护理质量得到持续改进。副组长：侯茂华（护师）、张静（护师）负责所在病区护理质量管理：病房安全管理、危重病人的管理、护理文书质量的管理、三基培训（包括新进人员培训）、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等每周、每月底对科室质量控制情况进行认真汇总并在每月底质量控制会上进行通报并

26、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训、学习，并不断持续改进。成员分工：一、护理文书质控小组：侯茂华、张静职责每天检查病危患者护理记录、病室报告、每周、月抽查运行病历及出院归档病历各10份，查找存在问题并指导，对存在的问题进行分析并提出整改意见及建议，均有记录、责任人。每月25日前完成。二消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤1、有日安排、周计划、月重点2、每周抽查院感落实情况，包括病区消毒管理、手卫生、各种管道（包括呼吸机管道）、三管感染的预防及控制、一次性物品的管理等查找存在的问题，针对存在的问题进行指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。每月25日前完成。3、每月院感培训一次，

27、有记录。三、病区管理质控小组：杨勋明、黄耀皿负责病区设施（包括仪器）、水电、环境卫生的管理及督导。每天深入检查，发现问题及时整改或联系相关科室解决。四、特、一级护理质控小组：欧敏每周负责抽查5个病人，对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议，均有记录、责任人。五、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲负责每周抽查5名病人的基础护理的执行落实情况，对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。六、药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿每月负责检查所有药品有无过期、质量、数量等，每周抽查抢救车、冰箱的交接及护理器材准备的落实情况。对存在的问题现场指导、原因分析，

28、提出整改意见及建议。均有记录、责任人。七、护理技术操作质控小组：张静/胡艳利、欧敏/王渝 1、负责抽查每周护士的护理技术操作的执行情况，对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。2、每月负责培训一次八、医嘱质控小组：张维、江利霞严格执行查对制度，每天检查夜间医嘱的校对及记费落实情况，对当班医嘱仔细核对，对存在的问题立即整改后方能执行，并有记录、责任人。九、护理不良事件通讯员：邹英 张巧利每月收集科室发生的护理不良事件资料，记录完整、规范并复印，将原件保留科室，复印件交护理部。每月25日前完成十、培训：杨阳、欧敏等1、每个月培训一次，每个月抽查50%的护士三基考试1

29、次，每季度全科三基考试一次。2、负责科室各级护士对核心制度的掌握及落实情况。定期组织学习及抽查5-10名护士的掌握及落实情况，查找存在的问题，针对存在的问题进行原因分析，并提出整改意见、建议。均有记录、责任人。每月25日前完成。 护士长签字： 年 月 日月护理质量控制重点一月：护理文书及病室报告二月：急救物品、药品三月：核心制度的落实情况四月：岗位职责五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月：护士长签字： 年 月 日月护理质量与持续改进总结会议会议日期会议地点主持人参会人员签名本月护理质量存在问题汇总（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价护士长签字年 月 日护理部护理质量检查反馈护士长签字：年 月 日护理质量检查反馈问题的整改措施护士长签字： 年 月 日