最新美容院调查表.doc

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1、美容院调查表(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）美容院调查表区域：填表人：日期:一、商圈情况：1、行政级别省会城市地级市县城 乡镇2、地理位置繁华地段 一般地段 僻静地段 家庭美容3、门店类型街道店面社区店小区店楼中店店中店3、周围居住人员结构公务员 上班族 普通工薪4、周边1千米美容院的数量无 有 家；5、周边1千米有没有商业街 写字楼 住宅小区 批发市场学校 幼儿园 行政单位6、开业时间： 年 月 日，营业面积: 平方米；7、装修结构与风格独立多层复合多层 单层奢华精致文化简朴二、经营情况：1、美容师人数店长 人,顾问 人，美容师 人；2、顾客人数有效顾客人数 人,每日到店顾客

2、人；3、消费层次年消费10万至5万5万至3万3万至1万1万至5千5千至3千3千至1千1千以下人数4、近三个月的客源情况月份增加新顾客流失顾客5、到店率高 低 一般6、顾客流失率高 低 一般7、老顾客带新顾客都有带新顾客部分带新顾客少部分带新顾客都没带新顾客8、经营项目面部 养生 滛浴 丰胸 减肥 调整型内衣 整形 抗衰老9、经营状况盈利维持亏损10、客源增加或流失的原因产品因素服务质量因素经营思路因素美容院环境因素其它因素11、顾客的消费能力高档的多中档的多低档的多12、美容院主要项目的价格项目1疗程价格单次价格13、近三个月每月营业额月份营业额14、每月经营费用店面费用：租金元，水电元，其它

3、元；产品开支：产品元,辅助用品元；人员开支：店长人 元= 元，顾问人元=元，美容师人 元= 元，合计：元.15、经营品牌及所占比例经营品牌比例()店主描述：存在问题：个人建议： 誉康连锁肠道健康调查表良好的粪便5项标准次数： 每日一次,定时排便、早晨最佳性状：香蕉状（条状软便，在便池内不粘连，能浮在水面，水冲即净.高蛋白偏硬）颜色：黄色或黄褐色气味:带有微臭排便质感：5分钟内排出,无残留便意清洁方便需要调理排毒的肠道1. 各种便秘，排便不畅,每日不能按时排便2. 饮食结构不合理，大便不爽快，排便时间久,大便粘马桶3. 大便不规律有时一天5、6次 (肠易激综合征)4. 腰粗肚大不分胖瘦（腰围长一

4、寸,寿命缩十年）5. 易疲劳、食欲不好怕油腻，大便褐色、深色、或者灰色6. 口臭、痤疮、色斑、面色晦暗、皮肤没有光泽7. 三高族 高脂肪 高血压伴有大便淤结8. 白天犯困、晚上失眠9. 过敏、食物 药物 护肤品 等过敏。10. 青春痘 油性发质 油性皮肤11. 口味重 喜欢辣 香 油腻 12. 免疫力低下，身体有淋巴结、家族有肠癌史13. 烟瘾 酒瘾 友情提示：君 如有一条则需调整生活方式，两条以上者需要重视肠道排毒。为何需要净肠排毒。1 身体排毒无疑是当下养生最热的话题,社会上的各式各样的排毒法都有其医学理论为基础,无非就是改善体质，加强自身排毒,那人体的排毒主要这5种方式 肺部排毒、皮肤排

5、毒、尿液排毒、免疫排毒、肠道排毒；其肠道排毒占人体总排毒素的90%以上。2 小康型社会，运动减少，营养失调过剩，压力增大，富贵病多发。3 肠道的特殊结构,其肝门静脉能高效吸收率，使咖啡灌肠到达高效排毒与其他保健效果.为何使用咖啡排毒。咖啡灌肠历史久远，1981始多位医学专家发现咖啡有排毒的酵素，咖啡中的保健成份咖啡因、烟碱酸、绿原酸、咖啡酸等，能抗疲劳、改善血液循环、降血脂、促进新陈代谢、增加肝脏解毒、改善肝功能。咖啡灌肠不适合人群 孕妇 儿童 特殊疾病患者。 誉康（ ）会所 指导员： _ _ 地址_职业病危害预评价资料需求表项目名称序号资料名称资料类型提供时间纸质电子版1项目批准文件2可行性

6、研究报告（含职业卫生篇章)、安全评价报告书、环评报告书3建设项目概况、拟建设的时间等、周围地理环境、水文、气象、风玫瑰图等条件、厂前区与生产区的设置和周围交通情况。4生产过程拟使用的原料(化学成分及用量)、辅料（化学成分及用量)、中间品、产品及产生的废弃物等情况。5有关图纸：建设项目区域位置图、总平面布置图等、厂区平面图(包括绿化） 6生产原理、生产工艺流程及流程图7主要生产设备、辅助设备的名称、型号、规格、职业危害防护的技术参数、数量、材质、布置地点等8拟使用防护设施的名称、型号、规格、技术参数、数量、材质、布置地点、生产厂家等9拟使用的个人防护用品的名称、型号、规格、厂家、发放频率等10生

7、产定员（工人总人数，男工、女工人数）、管理人员数、生产制度11拟建厂房及辅助用室(休息室、办公室、淋浴室、卫生间、食堂等)的设置情况，包括位置、建筑物层数、卫生间设置的数量、男女蹲位、淋浴水龙头数(男、女），建筑物照明、通风方式12类比企业职业健康监护资料13职业卫生专项经费具体预算14应急救援的设施资料15废水处理设施16其他有关资料 资料类型包括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。签收者： 资料提供者签名： 年 月 日 主要原辅材料、产品、副产品一览表项目名称序号产品名称主要化学成份性状年(用)产量包装/储存方式性状：固体、粉末、液体、气体填写人签名：被调查单位人员签名：年

8、月 日 主要生产设备及辅助设施设备一览表项目名称序号设备名称规格或型号设备技术参数数量（台）设置位置用途运行情况备注调查者：被调查单位人员签名：年 月 日 卫生工程防护设备统计表项目名称序号车间防护设备名称型号设备技术参数台数备注调查者:被调查单位人员签名：年 月 日 个人防护用品配置调查表项目名称： 序号工种/岗位工作服(月）冬/夏工作帽（月）工作鞋防护手套（月)防寒服雨衣雨鞋眼护具防尘口罩防毒面具安全帽（月）安全带耳塞/护听器备注调查者:被调查单位人员签名:年 月 日 不同岗位接触职业有害因素情况调查表项目名称车间工种/岗位作业地点职业危害因素种类接触时间调查者：被调查单位人员签名：年 月

9、 日职业健康监护结果统计表项目名称：健康监护机构名称:检查时间工种职业危害因素接触人数体检人数体检结果调查者：被调查单位人员签名:年 月 日辅助卫生设施调查表项目名称设施名称所在车间间数面积（m2）使用人数设置位置通风方式备注急救站卫生间工间休息室存衣间浴 室盥洗池紧急冲淋设施女工卫生用室调查者:被调查单位人员签名:年 月 日建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表项目名称:序号检查内容及要求检查情况检查结果符合不符合1设置公告栏：公布规章制度,操作规程，救援措施和检测结果。2产生严重职业病危害作业岗位的醒目位置设置警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业病危害的种类、后果、预防

10、以及应急救治措施(分车间或岗位逐一检查)3警示说明应说明设备性能、可能产生的职业病危害、安全操作和维护注意事项、防护应急救治措施等。4对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所制定职业病危害应急救援预案。5对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置应急撤离通道（有明显标记)和应急设施：冲淋和洗眼器等6对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置在线报警装置备注：调查者：被调查单位人员签名：年月日 职业病防治管理现场调查表 项目名称：序号检查内容及要求检查结果（详细记录检查到的相关内容是否与提供的资料相符)1设置或指定职业卫生机构或者组织，配备专职或兼职的职业卫生人员2建立、健全职业病防治

11、责任制、规划3建立、健全职业卫生管理制度、工作场所职业病危害因素检测及评价制度4制定职业病防治计划和实施方案5依法参加工伤社会保险6及时、如实向安监部门申报职业病危害项目7单位负责人和专兼人员接受职业卫生培训8与劳动者订立劳动合同（含聘用合同、下同）时，在劳动合同中写明工作过程中可能产生的职业病危害及后果、职业病防护措施和待遇等9建立、健全职业卫生和健康监护档案10建立劳动者健康监护制度、严格个人健康监护结果告知制度11职业卫生培训制度12不得安排未成年工从事接触职业病危害的作业13不得安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业备注调查者: 被调查单位人员： 年 月 日其他资料

12、：1、企业简介2、企业营业执照复印件3、工艺流程图4、总平面布置图（包括车间设备布置情况）5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等）6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案(如有,请提供相关资料) 踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中，可能还需要贵方提供相关信息!在职员工身体健康状况调查表(无记名)说明: 为了更好的了解我院在职员工身体状况,此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请

13、如实填写。个人基本情况调查 1性别：男 女 2属别:教科研一线 行政岗人员（含后勤管理）3年龄： （1）2130岁 (2）31-40岁 （3)41-50岁 (4）5160岁 (二)职工既往慢性病患病情况调查 4您是否患有下列“三高”病症?【多选】 高血压 糖尿病 血脂异常 同时患2项以上 否 5您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ 冠心病 脑卒中(中风） 心律失常 风湿性心脏病 同时患2项以上 否 6您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎 白内障 青光眼 外周血管病 甲状腺疾病 慢性肾脏疾病 肺结核 哮喘 痔疮 前列腺增生 恶性肿

14、瘤（请详述） _ 其它（请写出）_无 7您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病?请注明：_ 8。过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗? 支气管哮喘 眼部过敏症 药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎 食物过敏 过敏性鼻炎 以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？没有 有（请详述)_ C您有对什么药物过敏吗？ 有 有（请详述）_ D您知道自己对什么其他物质过敏吗? 有 有（请详述)_ E您一年中什么时间过敏？ 春 夏 秋 冬 不定季 常年 季节转换时 无 F您的家族中过敏性疾病史吗？没有 有 9妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】 无 阴道炎 宫颈炎 宫外孕 附件炎 卵巢肿瘤

15、子宫肌瘤 其它(请详述）_ B您近两年来是否接受过妇女病普查？是 否 C您是否患过乳腺疾病？【多选】 无 乳腺增生 乳腺纤维瘤 乳腺囊肿 乳腺癌 其它(请详述）_ C您多长时间做一次乳腺自查？从不做 不定期查 每月定期查 D乳腺自查的方法从哪里学会的？ 还不会自查 大医院医生 社区卫生服务机构医生 其它医生 宣传材料 电视、电台 其它（请详述)_ (三）健康相关行为 10关于吸烟 A您吸烟吗？经常吸 偶尔吸 从不吸 （回答此项直接跳到第11题) B您一天可以吸多少烟？每天半包 每天一包 每天两包以上 不一定 C您的吸烟原因？【多选】工作应酬 周围人都吸烟，习惯成自然 吸烟有益健康 D未来几年您

16、的吸烟情况会怎样？ 增加吸烟频次和数量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少吸烟频次 打算戒烟 11关于饮酒 A 您饮酒吗？饮酒 偶尔 滴酒不沾B您通常的饮酒频次？每天23次 每天1次 每周3-5次 每周1-2次 每月1次 C您的饮酒原因?【多选】工作应酬多，不得不喝 朋友聚会多，联络感情 小酒怡情 喝酒有益健康 D未来几年您的饮酒情况会怎样?增加饮酒频次和饮用量 维持现状 视身体状况而定 适当控制,减少饮酒量 打算戒酒 E 您喜欢饮酒类型？ 白酒 红酒 啤酒12关于睡眠 A您每天晚上几点就寝？9点之前 10点左右 11点左右 12点后 B睡眠状况：良好 一般 差 很差 C熬夜的原因？【多

17、选】 工作性质,经常夜班或倒班 习惯晚上处理工作或学习 上网聊天或打游戏 家庭生活习惯 天生“夜猫子”,晚上有精神 从不熬夜 D您是否服用过安眠类药物？ 从未服用过 累计服用过3次以下安眠类药物 累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次 每月服用4次以上，且尚未达到每日服用 每日服用E每日睡眠时间共有： 少于6小时 6-8小时 810小时 超过10小时 13关于饮食 A您平均每周有几天吃早餐？基本不吃 1-2天 34天 5-6天 每天都吃 B您每日的食盐习惯？ 喜清淡 口味适中 口味偏重 口味很重 C您日常使用油脂的习惯？ 喜清淡少油食物 食油量适中 喜油量偏大的食物 食油量较大 D您经常吃下

18、列哪种食品?(经常指每月4次及以上） 油炸 红烧 腌制 甜食 动物内脏 都基本不吃 （四）体育锻炼1。您的身高是（cm）：2.您的体重是（kg）:3。您认为体育锻炼重要吗？（ ）A。重要 B.无所谓 C。没有用4.你是否参加体育锻炼吗？ （若选择否,直接跳到第15题)( ）A.经常 B.偶尔 C。基本不 5。请问你参加体育锻炼的目的是什么?（多选）( )A。增强体质B.减压时做的放松活动 C。爱好 D。减肥 E.被别人逼的 F。其他_ 6。 是否给自己制定了锻炼计划?( ）A.有 2.有，但很少遵守 C。没有 7。参加体育锻炼所持续的时间长度?（ ）A：01小时 B：12小时 C: 2小时以上

19、 8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼？（ )A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E。不固定 9。你通常参加什么体育锻炼?（多选） （ )A.篮球 B。羽毛球 C.足球 D。游泳 E.登山 F.跑步 G.跳舞 H.太极拳 I.散步 J.乒乓 K。做操 L。骑自行车 M。其他_ 10。你经常在什么地方进行体育锻炼？( ）A.学校操场 B.公园 C。家里 D。户外球场 E.不固定 11.运动时你通常？（ ）A。独自一个人 B。与朋友一起 C.喜欢人多，但不一定是朋友 12。体育锻炼的效果怎么样? （ ）A.效果很好 B。效果一般 C。没什么效果 13. 你不经常参加体育锻炼的原因是什么？（多选）第

20、6题不是选C的不用答 （ ）A。没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.身体某处缺陷 E.工作太忙F.没有适合运动的场所 G.其他_14您对自己的身体健康状况满意吗？( )A.满意 B。一般 C.不满意15您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A. 满意 B.缺乏锻炼 C。 很不满意 16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A。一定会影响 B。有影响，但是不大 C.没关系,不影响17。您上下班采用的交通工具是?A。公共交通 B。自驾车 C.步行 D. 自行车 C。除停驶日乘公交车，其它时间自驾车 18.您上下班步行多少米？19。您上下班路途时间？20.您对开展体育锻炼有什么建议？凉亭镇

21、卫生院群众健康服务满意度调查问卷尊敬的村民:您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求,我们需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查,说出您真实想法，并提出宝贵意见！村组:姓名：年龄: 性别: 填表时间：1. 您对我院临床医生的服务态度是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道2. 您对我院医院的辅助检查（X线检查，B超，化验,心电图检查等)医生态度是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道3. 您对我院医生的诊疗技术是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道4. 您对我院医生用药、检查合理度是否满意（ ）很满意

22、满意 可以接受 不满意 不知道5. 您对我院收费室工作人员服务态度是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道6. 您对我院收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（ )很满意 满意 可以接受 不满意 不知道7. 您对我院药房工作人员服务态度是否满意（ )很满意 满意 可以接受 不满意 不知道8. 您对我院药房工作人员及时性、准确性是否满意（ )很满意 满意 可以接受 不满意 不知道9. 您对我院护士的服务态度是否满意( ） 很满意 满意 可以接受 不满意 不知道10. 您对我院护士的操作技术（如输液、打针）是否满意( ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道11. 您对我院就诊的过程、

23、等候排队是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道12. 您对我院现行收费标准(包括药品价格)是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道13. 您对我院就医产生的费用报销后是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道14. 您对我院预防保健（防保站人员）医生服务态度是否满意很满意 满意 可以接受 不满意 不知道15. 您对我院的健康教育工作是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道16. 您对我院预防接种（打预防针)工作是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道17. 您对我院儿童健康服务工作是否满意( ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道1

24、8. 您对我院孕产妇服务工作是否满意( )很满意 满意 可以接受 不满意 不知道19. 您对我院老年人健康服务工作是否满意（ ) 很满意 满意 可以接受 不满意 不知道20. 您对我院高血压、糖尿病患者健康服务工作是否满意（ )很满意 满意 可以接受 不满意 不知道21. 您对我院重性精神病患者服务工作是否满意（ ） 很满意 满意 可以接受 不满意 不知道22. 您对我院传染病及突发公共卫生事件服务是否满意() 很满意 满意 可以接受 不满意 不知道23. 您对我院卫生监督协管服务（包括食品、饮用水安全报告，职业病卫生咨询指导,学校卫生,打击非法行医工作是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不

25、满意 不知道24. 您对我院医务人员对政策（基本药物、新农合）宣传是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道25. 您对我院病室被褥清洁度是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道26. 您对我们医院的环境卫生是否满意( ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道27. 您对我们医院的总体评价是否满意（ ）很满意 满意 可以接受 不满意 不知道您最满意的医务人员:您最不满意的医务人员:您对卫生院提供更好的医疗服务有什么意见和要求？膳食调查表一基本信息姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 身高：_ cm 体重_kg腰围：_ 臀围：_ 学历： _ 家庭成员：_人联系 :_ 家庭住址:_

26、劳动强度:_作息制度：_ 点起床，_点休息， 是否午休_，_分钟 二.膳食调查：1您经常食用的主食是: 1） 大米 2）面食 3）粗粮 4）薯类 5）其他2. 较喜欢的主食搭配：_3 经常食用的蔬菜是：1） 叶菜 2）根茎 3)瓜茄 4）鲜豆 5)菌类 4. 每天食用蔬菜的量：1)小于200克 2）300克 3）400克 4) 500克 5）大于500克 5。 每天食用水果的量是：_只，_水果，很少或基本不吃_。6。 经常食用的畜产品是: 1） 猪肉 2）牛肉 3）羊肉 4）内脏 5）其他 7. 每周食用畜产品的频率:_次/ 周 ，以_为主 ，约_克/次 8。 经常食用的水产品是：1） 海鱼

27、2）河鱼 3）虾 4）贝壳类 5）其他 9。 每周食用水产品的频率：_次/周 以_为主 ， 约_克/次 10。 每周食用的豆制品是：1）豆腐 2）豆腐皮 3)干子 4）干豆类 5)豆浆 6）其他 11。每周食用豆制品的频率：_次/周， 以_为主 , 约_克/次12。每天食用奶类的量：1）鲜奶，2)酸奶 3）低脂奶粉 4）全脂奶粉 5）其他 _次/天,_ml/次13。每周食用蛋类的频率：_次/周,以_为主。14.每天饮水量（250一杯） 1)1杯 2)23杯 3）45杯 4）6杯以上15。每天食用的烹调油：1）菜油 2)豆油 3)花生色拉油 4）大豆色拉油 5)调和油 6）葵花籽油 7） 其他

28、8） g/天 16早餐怎么安排：1)不吃 2） 在外面凑合吃 3)在家中简单吃 4)在家中吃的较丰盛 17. 早餐如何搭配：1）稀饭 2）米饭 3）牛奶 4）豆浆 5）水果 6)鸡蛋 7）粗杂粮 8）馒头 9）面条 10)其他 18. 中餐如何搭配：_ 荤 _素 _汤 ，主食：_19。 晚餐如何搭配：_荤_素 _汤 ,主食：_20. 每日膳食搭配:1）以荤为主 2)荤素各半 3）以素为主 4)不吃素菜 5）全素食 21。 一日三餐能按时就餐吗： 1）按时 2）基本按时 3)很难按时 4)不按时22。 您认为一日三餐中饮食结构最合理的是：1）早餐 2）中餐 3) 晚餐 4)夜宵23。 经常食用夜

29、宵吗： 是 _ 否_,_次/周 24。是否抽烟： 是_否_ ；是否在吸烟环境生活:是_ 否_ 25. 是否饮酒：是_ 否_ ；_次/周，_ml次，_ 酒.26。 是否经常食用一下食品:1)油炸食品 2)烟熏食品 3）腌腊食品 4)饼干 5）膨化食品 6）快餐 7）方便面 8）话梅 9)火腿肠 10）碳酸饮料 27。经常食用的烹调方法：1)煎炸 2）烧煮 3）炖煨 4)滑炒 5)熏烤 6）其他28. 每餐使用的时间(分钟）：1)3029。 是否食用保健食品： 是_ 否_，_品牌，_产品 30是否喜食辛辣食品：是_ 否_31. 您如何调节自己的饮食 ：1)随心所欲 2）家人安排 3)自己合理控制

30、4）和别人攀比 32你对合理膳食的基本要求知道多少：1） 全知道 2）基本知道 3）知道较少 4）不了解 33当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办： 1)听之任之 2）和家人协商改善 34. 如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理,需加以改进是否接受？ 是_否_三 疾病调查1是否有高血压： 是_否_ _ mm/Hg， 是_否_ 服药 ，是_ 否_ 在饮食调理2. 是否有高血脂： 是_否_，TC_ mmol/L, TG _-mmol/L，是_否_ 服药, 是_否_在饮食调理 3.有否有糖尿病:是_ 否_，_mmol/L, 是_ 否_服药， 是_否_在饮食调理。4. 是否有脂肪肝：是_否_， 是_否_服药，是_ 否_ 在饮食调理 5。 是否有痛风:是_ 否_, 是_ 否_ 服药, 是_否_ 在饮食调理 6。是否其他慢性疾病： 是_ 否_ 服药，是_ 否_ 在饮食调理 7。 每周运动几次：_次/周，_ 运动 ,_时间 8。 是否接受疾病饮食调理：是_ 否_ ， 是否接受疾病保健品调理 ：是_否_