内河船舶船员体检表最新文档.doc

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1、内河船舶船员体检表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）内河船舶船员体检证明申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓名性别出生日期籍贯身份证明名称号码所在部门船长和驾驶部 轮机部 其他联系 ：申 告 事 项本人如实申告，不具有下列疾病或者情况：器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人签名：照片医疗机构填写事项身 高体 重（医疗机构盖章）视 力左眼:右眼:色 觉色盲 （有 无） 色弱（有 无）夜盲症（有

2、无） 年 月 日听 力左耳:四 肢上肢:右耳:下肢:血 压语言表达能力眼病及其 他医师结论符合 不符合医师签名内河船舶船员身体条件要求检查项目合 格 标 准视 力船长和驾驶部船员：双眼裸视力4.7（0.5）及以上，且矫正视力均能达4.9(0.8)及以上；轮机部船员：双眼裸视力4.6（0.4）及以上，且矫正视力均能达4.8(0.6)及以上。其他船员：按照轮机部船员标准。色 觉船长和驾驶部船员：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；轮机部船员及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。听 力两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。血 压血压不高于18.66/12.0Kpa(140/90mmHg)，或者

3、不低于12.0/8.0Kpa（90/60mmHg）者为合格。四 肢四肢无运动功能性障碍者为合格。语言表达能力语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。眼病及其他1双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格；2无申告事项所列疾病或情况者。广东省教师资格申请人员体格检查表（2021年修订）市县(区) 申请资格种类 姓 名性别年龄民族贴相片处籍 贯身份证号码工作单位（嘉应学院所在学院班级）职 业（学生）通讯地址（家庭住址）联系 （ 长号）既往病史（项目见说明） 本人签名：（手写签名）(以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右 矫正度数右医师意见:签名:左左 左辨色力眼病听力左耳 米

4、右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高 厘米体重 千克医师意见:签名:淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见:签名:营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查(附化验单)血常规肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）肾功三项血糖类风湿因子尿常规仅限申请幼儿教师资格淋球菌医师意见：签名： 梅毒螺旋体妇科检查滴虫念球菌胸部透视 医师签名:体检结论 主检医生签名: 年 月 日体检医院意 见 体检医院 盖章 年 月 日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。鸡西玛丽亚妇科医

5、 院健 康 体 检 表姓名:_年龄：_ 婚否：_联系 ：_住址：_通讯地址：_既往史 ：_ 编码：LRTJ1001001妇科体检的意义随着女性健康意识的提高，大家都普遍重视健康体检，但是还是有一部分女性对定期的妇科体检不当回事。健康体检是指某种检测手段应用于无症状的人群，以早期发现那些影响女性生殖健康的疾病，特别是早期发现癌症患者。所以健康体检可以及时发现疾病。尽早采取治疗措施。 通过自觉的、定期的健康体检，可以早期发现、早期诊断、早期治疗那些威胁女性生命的生殖器官癌症及癌前病变，特别是对宫颈癌症和乳腺癌症可以获得预防和治愈的效果，为防止女性常见病、多发病起到了很好的作用，并可结合体检活动，宣

6、传普及防治知识，提高广大女性对生殖健康认识。确立正确的保健行为1、 有过性行为的未婚女性、2039岁年龄段的已婚女性每年都应该主动到专科医院做一次女性疾病检查，最好每年进行一次包括TCT（液基薄层细胞学技术）在内的妇科检查；2、40岁以上女性每半年进行一次全面的健康检查； 以上就是对妇女健康体检的意义的介绍，健康是人生的第一大财富。随着人们生活水平的提高、保健意识的增强，对广大妇女而言，妇女健康体检将会逐渐成为一种社会时尚。姓名性别年龄婚否籍贯 地址既往史及家族史主任签名：妇科检查外阴未见异常 白斑 湿疹 肿物 炎症 溃疡 其他阴道分泌物未见异常 脓性 异味 豆渣样 血性 泡沫状 其他宫体（未

7、见异常 大 小 ）宫体位置 前 中 后 其他附件未见异常 压痛 （左 右） 增厚（左 右 ） 肿物（囊性 实性）电子阴道镜 宫颈光滑 （ ） 宫颈纳囊（ ） 宫颈肥大（ ） 宫颈息肉 （ ） 异物增生（ ） 肿 瘤：有 无 宫颈多发纳囊（ ） 宫颈口裂伤（ ） 宫颈糜烂 度 度 度 妇科检查情况及治疗建议：化验检查 白细胞 脓细胞 红细胞 霉 菌 线索细胞 滴虫 清洁度 球 菌 上皮细胞 杆菌 细胞学涂片：巴氏级， HBSAG 乳腺检查乳房肿块： 有 无 左cm 右cm乳透触诊检查情况及治疗建议：彩超检查B超检查情况及治疗建议：结论年月日 医生签名：免 费 体 检 项 目体检编号：体 检 表人

8、力资源社会保障部 制卫生部体检须知为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2.体检严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做

9、X光检查。8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。10如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。姓 名性 别出生年月照片民 族婚姻状况籍 贯文化程度联系 职 业工作单位（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不

10、全严重外伤史结缔组织病其他备 注受检者签字： 体检日期： 年 月 日身高 厘米体重 公斤血压/ mmHg内科病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。心脏心界 杂音心率 次/分 律肺腹部肝神经系统脾其他建议医师签字外科病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。皮肤浅表淋巴结头颅甲状腺乳腺脊柱四肢关节肛门外生殖器其他建议医师签字眼科裸眼视力右矫正视力右医师签字左左色觉其他建议医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年

11、月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳耳部鼻部咽部喉部嗅觉其他建议医师签字口腔科唇腭舌颞下颌关节腮腺口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史/月经史：初潮： 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经：其他：检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠腹部双合诊检查。已婚女性（内诊）未婚女性（肛诊）外阴外阴阴道/宫颈/宫体宫体附件附件

12、建议医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结

13、婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中

14、、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签

15、字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻

16、、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽

17、口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字心电图建议： 医师签字：胸部X光片建议： 医师签字：腹部B超检查建议： 医师签字：体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日检 验 项 目血常规白细胞总数（WBC）及分类血红蛋白（HGB）红细胞总数（RBC）血小板计数（PLT）血生化丙氨酸氨基转移酶（ALT） 尿素氮（BUN）天冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酐（CR）葡萄糖（GLU）免疫艾滋病病毒抗体（抗HIV）梅毒血清特异性抗体（TPHA）尿常规糖（GLU）蛋白质（PRO）胆红素（TBIL）尿胆原（URO）比重（SG）红细胞（BLO）酸碱度（PH）白细胞（LEU）镜检其他