中心静脉导管评估观察记录表优质资料.doc

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1、中心静脉导管评估观察记录表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）姓 名 住院号 科 室 床 号 诊 断 中心静脉导管评估观察记录单 第例导管类型：PICC CVC（股颈锁骨下）置入时间：置管频次：带管入院 首次置管 第次置管 置管人：、置管目的长期、大量输液周边静脉状况不良使用多种或配伍禁忌的药物需输血，高频取血的病人早产儿 输入高渗或强刺激药物（TPN、化疗药物等） 家庭病床 其他_导管名称导管_Fr 管腔数：单腔 双腔相关指标发热：无有WBC_PLT_凝血象_血栓史有 无患者心情不紧张（0级）轻度紧张（1-3级）中度紧张（4-6级）度紧张（7-10级）同意书 本人 家属血管评

2、估(1好2中3差)可见度_ 可触摸度_ 充盈度_ 弹性_ 粗细_ 固定_ 曲直_ 总计分血管使率首次 3次以内 超过3次 患者依从性好 中 差局部用药 镇静局麻穿刺血管左 右 肘下 肘上 贵要V 正中V 头V 肱V 股V 锁骨下V 颈外V 其他测量数据 肘窝上9CM_CM肩峰10CM_CM 置入_CM 外露_CM输液接头 正压接头加压止血h穿刺成功一次二次 三次 三次以上 近关节是 否 胸片定位导管尖端位置_置管过程顺利 送管困难 血肿 误入动脉 刺激神经病人躁动 穿刺点异常：_正常拔管治疗终止 出院或转科 死亡 拔管时间_ 转科或出院未拔 非常拔管感染 堵管 静脉炎 渗液漏液 导管破损断裂

3、导管异位 导管滑脱 过敏 病人不适或要求 非正常拔管时间_拔管意外拔管困难 血栓脱落导管破损或断裂其他_拔出长度_CM操作者_时间_日期评估观察消毒更换局部情况描述（穿刺点及皮肤）签 名冲/封管通畅阻塞外连接器臂围cm外露cm脱出cm清洁污染静脉炎范围cm用力擦拭敷料外连接器辅助材料发红肿胀发热疼痛渗血渗液皮疹脱屑肉芽增生分泌物其他相关处理措施填写说明：*评估内容请打“”* 表格中其它项目请用“”表示“是”，没有就不填*“冲/封管”应记录10.9%NS20ml 2 10u/ml肝素钠盐水20ml3 其它（ ）*“更换敷料”1 导管敷贴 2透明敷贴 3纱布 *“静脉炎”按INS标准分为：0级、1

4、级、2级、3级、4级*“辅助材料”1弹力绷带 2普通绷带 3纱布加压 *“外连接器”1 输液接头2肝素帽3延长管 4三通5过滤器 6正压接头日期评估观察消毒更换局部情况描述（穿刺点及皮肤）签 名冲/封管通畅阻塞外连接器臂围cm外露cm脱出cm清洁污染静脉炎范围cm用力擦拭敷料外连接器辅助材料发红肿胀发热疼痛渗血渗液皮疹脱屑肉芽增生分泌物其他相关处理措施及结果中心静脉导管留置期间不良反应记录单不良反应具体情况描述时间原因分析处理方法结果穿刺点异常渗血 渗液 发红 肿胀发热 疼痛 脓性分泌物局部皮肤异常过敏湿疹发红 肿胀 疼痛 皮温高骚痒 丘疹 面积_分泌物 其他_ 堵管（完全不完全）无回血 可输

5、液 不可输液血栓性 沉淀性 机械性 静 脉 炎发红 肿胀 疼痛 皮温高条索 硬结 发热机械性 血栓性 化学性导管相关性血流感染（）寒颤 IV/VD后_分钟体温_ WBC_局部分泌物 脓性非脓性外周血培养_管腔内血培养_导管尖细菌培养_导 管 异 常破裂 部位：_断裂部位：_脱出_cm其 它 异 常（ ）月份月相观察记录班级（ ）组名（ ）记录员：（ ）（说明：在下图相应日期的圆圈中画出观察到的月相的形状，然后把观察到此月相的时间及月亮在天空中的位置简单记录在边上。）星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日1十九2二十3二十一4二十二5二十三6二十四7二十五8二十六9二十七10二十八11二十九

6、12三十13九月14初二15初三16初四17初五18初六19初七20初八21初九22初十23十一24十二25十三26十四27十五28十六29十七30十八31十九（ ）月份月相观察记录班级（ ）组名（ ）记录员：（ ）（说明：在下图相应日期的圆圈中画出观察到的月相的形状，然后把观察到此月相的时间及月亮在天空中的位置简单记录在边上。）星期天星期一星期二星期三星期四星期五星期六1二十2二十一3二十二4二十二5二十四6二十五7二十六8二十七9二十八10二十九11三十12十月13初二14初三15初四16初五17初六18初七19初八20初九21初十22十一23十二24十三25十四26十五27十六28十七29十八30十九班级：姓名：成长周记图记录者：项目目日期天气浇水除草晒太阳松土施肥月 日星期月 日星期月 日星期月日星期月 日星期画这周植物生长图成长周记图 记录者：项目目日期天气浇水除草晒太阳松土施肥月 日星期月 日星期月 日星期月日星期月 日星期画这周植物生长图成长周记图 记录者：项目目日期天气浇水除草晒太阳松土施肥月 日星期月 日星期月 日星期月日星期月 日星期画这周植物生长图