残疾人康复服务记录表实用文档.doc

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1、残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾残疾程度一级 二级 三级 四级 未评定随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 1门诊2家庭3 体检血压（mmHg） 体重（kg)心率 其 他康复服务情况医疗康复功能训练辅助器具心理服务知识普及转介服务/其他：其他：其他：其他：转介服务原 因转介去向功能训练情况肢体残疾及智障儿童功能训练者填功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/

2、月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次训练场地1社区 2家庭 1社区 2家庭1社区 2家庭 1社区 2家庭 训练评估分数 分分分分康复目标运动能力改善感知能力提高认知能力提高交往能力提高自理能力提高适应能力提高/其他：其他：其他：其他：训练效果1显效 2有效3无效1显效2有3无效1显效 2有效 3无效1显效 2有效 3无效 遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 此次随访分类1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 下次随访日期服务对象或家属签名随访医

3、生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选未评定。康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“”中，可多选。转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗

4、。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。功能训练情况在社区开展功能训练者需填写此项：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。2.训练场地：社区指在社区卫生服务中心站或康复站进行训练；家庭指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。4.康复目标：指运动能力改善感知能力提高认知能力提高语言交往能力提高生活自理能力

5、提高社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“”中，可多选。5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为满意、一般和不满意。随访服务：一年不少于2次。残疾人基本状况登记表姓名性别民族出生年月日户口性质户口户号是否享受低保低保证号低保金额/月有无劳动能力现所在单位进入单位时间就业形势是否签订劳动合同户口所在地现居住地个人月收入个人年收入家庭年收入身份类

6、别职业培训需求住房建筑面积住房使用面积住房性质住房类型住房结构享受社保种类监护人身份证号政治面貌已接受康复项目已使用辅助器具种类需要康复项目备注家庭成员姓名与本人关系出生年月身体状况工作单位及职务年收入填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私

7、有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复

8、项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”附件3： 残疾人

9、精准康复服务入户信息登记表姓 名性 别男 女联系方式监护人与残疾人关系父母 配偶 兄弟姐妹 祖父母 其他残疾证号（非持证残疾儿童填入身份证号）残疾类别视力 听力 言语 肢体 智力 精神 未评定（多重残疾可多选）残疾等级一级 二级 三级 四级 未定级康 复 需 求服务 走 向（根据需求选择一种方式填写）有 无（如勾选“无”，则无需继续填写）转介评估机构转介服务机构上门评估视力：1.盲人：白内障复明手术 辅助器具适配及服务定向行走及适应训练 支持性服务2.低视力：辅助器具适配及服务 视功能训练听力：1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术 辅助器具适配及服务听觉言语功能训练 支持性服务；2.717岁儿童

10、：辅助器具适配及适应训练 支持性服务3.成人：辅助器具适配及适应训练肢体：1.0-6岁儿童：矫治手术 运动及适应训练辅助器具适配及服务 支持性服务2.7-17儿童及成人：康复治疗及训练 辅助器具适配及服务 支持性服务 智力：1.0-6岁儿童：认知及适应训练 支持性服务2.7-17儿童及成人：认知及适应训练 支持性服务精神：1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练 支持性服务2.7-17孤独症：沟通及适应训练 支持性服务3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗 精神障碍作业疗法训练 支持性服务 是否需要康复服务机构提供上门服务是 否残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：填表时间： 年 月 日 注：1.此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写残疾人精准康复服务手册有关内容。2.多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。