城市三级医院对口支援县医院考核评估表【实用文档】doc.doc

《城市三级医院对口支援县医院考核评估表【实用文档】doc.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《城市三级医院对口支援县医院考核评估表【实用文档】doc.doc（38页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、城市三级医院对口支援县医院考核评估表【实用文档】doc文档可直接使用可编辑，欢迎下载城市三级医院对口支援县医院考核评估表（满分1000分）支援医院名称： 受援医院名称： 得分：分一类指标：考核支援医院和受援医院各自工作情况(分数300)指标内容考核方法分值得分扣分原因支援医院工作情况（15分）1.组织领导成立工作领导小组和办事机构，院长负责对口支援工作。查阅成立领导小组和办事机构的文件0年度党政领导班子专题研究对口支援工作，分析解决工作中实际 困难和问题。定期召开领导小组专题会议，研究制定本年度城乡医院对口支援工作计划并组织实施。查阅会议记录、年度对口支援工作计划等文件10行政部门、临床和医技

2、科室根据受援医院情况有针对性地制定年度工作计划并组织实施。查阅科室年度对口支援工作计划及落实情况医院领导、医院行政部门主要负责人赴受援医院调研、督导,每年至少次，半年形成工作意见，年度形成工作报告.查阅半年工作意见及年度工作报告5开展对口支援的临床、医技科室主任赴受援医院，对相应科室进行调研、督导,每半年至少1次,并形成工作报告。查阅半年工作报告52。派驻人员管理及工作要求医师在晋升中级职称和高级职称前，应当分别到县医院连续服务满半年。抽查近3年职称晋升人员到县医院支援经历临床科室、医技科室、行政部门根据双方年度计划及帮扶目标派驻支援人员.优先派驻重症医学科、病理科和内镜诊疗技术相关专业的医师

3、，并符合省级卫生计生委的规定.是否按照年度计划派驻人员，派驻人员专业是否符合规定派驻人员资质、派驻时间符合国家和省级卫生计生行政部门规定。抽查派驻人员，对照我委印发的文件要求有派驻人员管理的规章制度,并严格落实。查阅相关制度文件5实施派驻人员目标管理。每名派驻人员有明确的对口支援工作目标,目标须有时间表和量化的任务项。抽查派驻人员工作目标对口支援工作期满，派驻人员经支援医院对口支援工作管理部门按照工作目标考核合格。抽查派驻人员考核记录1派驻人员在对口支援期间工资、津贴、奖金等各项福利待遇不变,并给予一定生活、交通补贴.查阅相关文件和财务建立派驻人员离岗请假制度.派驻人员连续工作期间内没有擅自离

4、岗情况。查阅相关文件，抽查派驻人员到岗状况8对口支援考核结果纳入科室和个人的绩效考核。对口支援表现突出者，在职称申报和聘任、岗位聘用、提拔任用、各项评优评先时优先考虑的要求得到落实.查阅相关文件和文件落实情况5在1个对口支援周期内(3年），获得13个国家临床重点专科建设项目的支援医院，帮助受援县医院建成1个二级诊疗科目或一级诊疗科目对应的的临床重点专科；获得个以上国家临床重点专科建设项目的支援医院,帮助受援县医院建成至少个二级诊疗科目或一级诊疗科目对应的的临床重点专科。检查010年以来获得国家临床重点专科的科室帮助县医院临床重点专科建设情况3接收受援医院人员来医院培训支援医院接收受援医院的行政

5、管理和专业技术人员培训,每年至少接收3人检查014年接收受援医院人员进修情况，不满3人不得分8有专人负责受援医院人员培训工作。培训全过程及培训、考核重点环节均有专人负责。查阅相关工作记录5实施了培训人员目标管理。每名培训人员均有明确培养计划和目标。培训结束后,按照培训目标经支援医院考核合格.查阅相关学习和考核记录54。信息报送与宣传按照规定进行网络直报,责任到人。确保填报的对口支援关系、派驻人员情况、开展工作信息真实、及时、准确、完整。通过城乡医院对口支援信息系统检查填报情况与真实情况是否一致 15利用电视、平面媒体、网络等多种媒体形式开展相关宣传工作。查看宣传情况5树立对口支援先进典型，有省

6、级以上媒体报道。查看是否树立典型,有省级以上媒体报道的加10分8受援医院工作情况（10分）。组织领导成立工作领导小组,院长负责对口支援工作，并安排人员负责对口支援具体工作。查阅相关文件和记录10年度党政领导班子专题研究对口支援工作，分析解决工作中实际困难和问题。定期召开领导小组专题会议，研究制定当年度对口支援工作计划并组织实施.查看相应会议记录和年度计划1医院制定针对制约医院综合能力提升薄弱环节的发展规划,规划重点包括临床专科建设、人才培养、管理能力提升等内容，并提出具体、量化的发展目标。查看发展规划,目标是否具体、量化52.派出培训人员管理及学习要求有人员派出培训计划，有步骤地派出骨干人员到

7、支援医院接受培训。查看是否制定培训计划5每年派出至少3名人员培训（标注派出人员姓名、科室及培训专业）培训人数是否符合要求派出培训人员主要为临床科室、医技科室或行政管理部门的骨干，特别是重点帮扶的管理或临床科室。查看派出人员的科室是否符合要求派出培训的专业技术骨干是中级以上职称或3年以上初级职称的医师、药师、护理、医技人员。查看派出的人员是否符合要求5骨干医师培训为1年脱产学习，其他人员累计学习至少个月。查看派出人员学习时间是否符合要求3医院领导班子、行政管理部门、临床科室和医技科室负责人到支援医院接受轮训,并有轮训记录。查阅轮训记录3有派出培训人员管理的规章制度，并严格落实。查阅相关制度文件3

8、派出人员在培训期间工资、津贴、奖金等各项福利待遇不变,并给予一定生活、交通补贴。查阅相关文件和财务8有派出人员离岗请假制度.派出人员培训期间内没有擅自离岗情况。派出人员参加培训期间原则上不回派出医院执行任务.查看培训人员到岗情况5派出人员考核纳入个人绩效考核，表现突出者,在职称申报和聘任、岗位聘用、提拔任用、各项评优评先时优先考虑的要求得到落实。查看政策落实情况4管理人员以学习现代医院管理知识为主,法制化、科学化、规范化、精细化、信息化管理意识和能力得到提高,并使医院相关管理水平得到提升。学习结束后在全院介绍学习心得,提交学习报告。查阅管理人员学习报告,管理人员学习内容符合要求5专业技术人员参

9、与相应科室的业务工作,包括管理病人、开展手术、参加病例讨论等，并学习科室内部管理制度。抽查专业技术人员培训期间在相应科室的病历53建立并落实支援医院派驻人员工作保障机制受援医院为派驻人员提供必要的生活保障。查看生活保障情况5派驻人员工作情况纳入本院人员考核范围，统一开展考核,考核结果反馈支援医院。查看考核支援人员情况，是否反馈考核结果54.受援医院管理水平提升严格依法执业,医院管理实现法制化。落实有关法律法规和规章规范。检查医院法制化建设情况规章制度逐步完善,医院管理实现规范化。完善医疗、院感、药事、护理、医技等规章制度，责任到人.检查医院规章制度是否完善,是否责任到人5医疗质量管理得到加强，

10、医疗管理核心制度严格落实。检查医院质量管理体系建设情况；抽查项医疗管理核心制度落实情况5医疗安全风险管理不断加强.建立医疗风险管理与防范机制，落实患者安全目标。检查是否建立医疗风险管理与防范机制；抽查患者安全目标落实情况55。发挥县级区域医疗中心的龙头作用与乡镇卫生院之间建立双向转诊机制，实施双向转诊。查看转诊制度和记录定期开展农村基层医务人员专业技术培训.查看培训记录56。信息报送与宣传按照规定进行网络直报，有专人负责.确保填报的对口支援关系、派驻人员情况、开展工作信息真实、及时、准确、完整.通过城乡医院对口支援信息系统检查填报情况与真实情况是否一致向群众宣传公示支援医师、专业、工作情况。利

11、用电视、平面媒体、网络等多种媒体形式开展相关宣传工作。检查医院宣传栏，查看宣传资料8树立对口支援先进典型，有县级、市级或省级以上媒体报道。有市级以上媒体报道加1分5二类指标:考核对口支援双方医院共同工作效果(分数00）指标内容考核方法分值得分扣分原因对口支援协议合理协议中有明确、量化的年度和中长期目标、任务内容、支援方式、双方权利和义务。查看对口支援协议是否符合要求15有明确科室对科室的支援目标,人员培养有具体的合格标准。检查是否建立科室间对口支援目标和人员培养合格标准15对口支援协议得到落实.主意查看协议条款落实情况建立并落实会商机制双方医院、科室间建立会商机制，共同研究确定协议内容、派驻（

12、出）人员等对口支援工作，并通过会商机制通报人员工作情况和考核结果,根据实际情况及时调整对口支援工作安排。检查是否建立并落实会商机制10支援医院派驻人员作用得到充分发挥有派驻人员担任医院领导班子成员。查看任命文件1有派驻人员担任临床科室、医技科室或行政部门负责人.查看任命文件5派驻医师开展工作情况出门诊，每周至少2个半天。查看门诊排班记录10管病床，参与或单独管理病人.抽查病历10做手术，指导、参与和单独开展手术。抽查手术记录0带教学，每周组织1次教学查房,每2周组织1次科内临床教学,介绍专业相关的诊疗规范、操作技术指南、知识进展等内容.查看教学记录10指导科室完善管理制度查看科室制度建设10人

13、才培养得到加强支援医院每年为受援医院培训一定数量专业技术和管理人员.培训数量不少于人10培训人员经支援医院考核合格。查看考核记录8医疗服务能力提升1临床专科建设得到加强1个对口支援周期，支援医院帮助受援医院建设3个临床重点专科，科室获评为市级临床重点专科或者医疗技术水平达到当地地市级三级医院相同科室水平。查看重点专科建设记录，少建1个临床重点专科扣5分5一级诊疗科目完整，至少开设：内科、外科、妇产科、儿科、五官科(含有眼科、耳鼻咽喉科、口腔科）、重症医学科、急诊科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、消毒供应中心、血液透析室。少一个科室扣分13针对县域内常见病、多发病和近三年县外转诊率排名

14、前位的病种,重点开设：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾病学、内分泌、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、产科、妇科、新生儿专业、精神科少一个科室扣2分302医疗技术水平提升支援医院每年帮助受援医院至少新增1个服务项目.查看新增服务项目1一个对口支援周期内,每个受援科室在支援科室帮助下至少新增1项农村适宜关键技术,并符合医疗技术临床应用管理规定.查看新增医疗技术10能够独立开展的复杂技术、手术增加.由受援医院上报,请相应专业专家评判15受援医院开展血液透析，并逐步满足县域内患者血液透析需求。检查县医院开展血液透析情况,未开展不得分，不满足需求扣50%10受援医院重症医学科能够

15、承担农村常见重症患者的救治任务。检查重症医学科工作情况,未开设不得分10受援医院急诊急救能力满足农村常见病多发病、创伤、中毒等危急重症抢救需要，应对突发公共卫生事件医疗救治反应迅速。检查急诊科诊疗记录和相关工作记录103。可诊疗病种可诊疗病种数量较上一年度增加。对比01、14年数据10可诊疗病种数量区间(种）501000查看014年数据31000-100515002008大于2000能够独立诊断和治疗的疑难病和危重症较上一年度增加。由受援医院上报，请相应专业专家评判14.工作负荷年门急诊人次较上一年度增加。对比2013、014年数据5年出院人次较上一年度增加。5年住院手术人次较上一年度增加。5

16、年住院手术人次占出院人次比例较上一年度上升。年住院手术人次占出院人次比例区间1015%查看214年数据215-%420252530%大于30%10年住院外科手术人次占外科出院人次比例较上一年度上升。对比2013、24年数据10年住院外科手术人次占外科出院人次比例区间3-5235-0440-456大于458住院微创手术占住院手术比例较上一年度上升。对比2013、214年数据10住院微创手术占住院手术比例区间0551410-5%615208大于205.工作效率平均住院日较上一年度下降。对比213、21年数据1平均住院日区间小于8天-天9天4大于1天手术前平均住院日区间0-天-3天63-4天大于4天

17、26。服务质量入出院诊断符合率较上一年度提高.对比201、24年数据0危重患者抢救成功率较上一年度提高.对比203、1年数据10手术前诊断与术后病理诊断符合率较上一年度提高.对比2013、214年数据0患者满意度较上一年度提高。对比2013、014年数据10管理能力提升达到二级甲等医院评审标准要求。20有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。1按照电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准，电子病历系统功能应用水平达到2级以上。15利用远程医疗服务开展对口支援对口支援双方医院建立远程医疗服务信息系统。未开展不得分10开展远程医疗服务包括：疑难危重病例会

18、诊、远程视频门诊、病理诊断、远程心电诊断、远程监护、远程影像诊断、远程手术指导、远程继续教育以及其他远程医疗服务。少开展1项扣1分三类指标：考核县域内患者就诊选择的变化和有关医疗技术、病种费用情况（分数10)指标内容考核方法分值得分备注新农合患者县域外就诊率较上一年度下降对比23、214年数据，2014年下降即得分50（填写下降的绝对值，如:下降2%）新农合患者赴县域外就诊率区间小于10%检查201年数据510%20%3020%-3020大于30%0县医院血液透析费用情况次均医药费检查县医院和新农合费用数据.在备注内填写数据，数据精确到个位数字。填写不完整扣0分.-新农合报销比例县医院部分常见

19、病种费用情况（按照CD10编码）病毒性肝炎住院病人人均费用新农合报销比例浸润性肺结核住院病人人均费用新农合报销比例急性心肌梗塞住院病人人均费用新农合报销比例细菌性肺炎住院病人人均费用新农合报销比例脑出血住院病人人均费用新农合报销比例脑梗塞住院病人人均费用新农合报销比例颅脑损伤住院病人人均费用新农合报销比例股骨骨折住院病人人均费用新农合报销比例2型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病)住院病人人均费用新农合报销比例结节性甲状腺肿住院病人人均费用新农合报销比例急性阑尾炎住院病人人均费用新农合报销比例腹股沟疝住院病人人均费用新农合报销比例胃恶性肿瘤住院病人人均费用新农合报销比例肺恶性肿瘤住院病人人均费用新农

20、合报销比例前列腺增生住院病人人均费用新农合报销比例腰椎间盘突出住院病人人均费用新农合报销比例儿童支气管肺炎住院病人人均费用新农合报销比例子宫平滑肌瘤住院病人人均费用新农合报销比例剖宫产住院病人人均费用新农合报销比例老年性白内障住院病人人均费用新农合报销比例(注:1新农合已与其他基本医疗保险合并的,使用相应基本医疗保险数据.2满分000分，树立典型有20分的加分项，填写县医院血液透析和常见病种费用情况有20分的扣分项。） 检查组成员签名： 检查日期： 附件3城乡医院对口支援自查排名表（按得分高低排名）(市、州卫生计生委或省级支援医院)公章：排名市州受援县医院名称支援医院名称得分23表一（支、受援

21、医院在同一地区的)表二(支援医院跨区域的）支援医院名称受援县医院名称受援县医院得分小计其中：一类中“受援医院工作情况”得分二类指标得分三类指标得分表二（受援医院跨区域的）支援医院名称受援县医院名称支援医院得分(指一类指标中“支援医院工作情况”)对口支援甘南州重症监护室建设(此栏仅限省级支援医院填写,时间自2014年5月3日至11月0日）对口支援甘南州重症监护室建设培训合格的医护人员数是否能独立开展工作收治的患者人次数是（)否()附件联系人信息表名称联系人姓名所在部门名称及职务办公电话手机传真邮箱省人民医院兰州大学第一医院兰州大学第二医院省二院省妇幼保健院省肿瘤医院兰州石化总医院兰州市卫生计生委

22、嘉峪关市卫生计生委金昌市卫生计生委白银市卫生计生委天水市卫生计生委武威市卫生计生委张掖市卫生计生委酒泉市卫生计生委平凉市卫生计生委庆阳市卫生计生委定西市卫生计生委陇南市卫生计生委临夏州卫生计生委甘南州卫生计生委医院感染风险评估表（适用于病房、ICU）评估科室： 评估时间：评估内容评估 结果存在风险院感办督导医院感染监测散发感染病例确诊后24小时之内上报是 否I类切口感染及特殊感染及时上报是 否呼吸机相关肺炎感染及时上报是 否导管相关血流感染及时上报是 否导尿管相关尿路感染及时上报是 否掌握医院感染暴发报告流程和处置预案是 否科室有医院感染监测统计反馈资料是 否科室存在问题及时分析，有改进措施、

23、追踪检查记录是 否抗菌药物清洁切口手术切口类型正确填写是 否掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行是 否围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合抗菌药物使用原则是 否使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及时调整敏感抗菌药是 否病区管理感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置是 否病室定时通风换气，保持整洁、无异味是 否晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃是 否擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾是 否是 否患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；换下污衣被服密闭存放，禁止在走廊清点是 否病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒是 否有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置方法正确是

24、否患者在住院期间发现急性传染病时，立即采取相应的隔离措施是 否MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔离或同类同房间安置是 否清洁工具标识清楚、分区使用，分类放置是 否病区环境保持清洁、无异味；保洁人员清洁及时、流程规范是 否空调通风口保持清洁是 否办公区域：台面、电脑、 、病历夹、物流桶等高频接触物体表面清洁消毒规范是 否科室陪护管理、探视制度落实到位是 否无菌技术病人呼吸道管理规范是 否皮肤消毒方法正确是 否血、痰、尿培养标本采集方法正确是 否无菌操作规范是 否换药操作规范是 否伤口敷料清洁、干燥、无渗液是 否呼吸机相关肺炎感染防控措施落实到位是 否导管相关血流感染防控措施落实到位是 否导

25、管相关尿路感染防控措施落实到位是 否消毒药械及一次性物品管理按要求存放是 否有效期内使用，遵循先进先出原则是 否使用医院统一招标采购的医疗用品是 否一次性医疗用品严禁重复使用是 否一次性物品和消毒药械按要求使用规范是 否消毒剂存放、使用规范是 否换药室、治疗室管理无菌物品与非无菌物品分开放置；灭菌物品包装严密，有灭菌指示标识 是 否抽出的药液、开启的无菌液体、各种溶媒注明开启时间，有效期内使用是 否消毒液注明开启时间，有效期内使用是 否换药室、治疗室分区使用规范是 否治疗车及物品放置、使用规范是 否消毒隔离配置消毒剂方法正确，监测有记录是 否紫外线灯、空气消毒机清洁、监测有记录是 否氧气、雾化

26、及呼吸机装置消毒、保存、使用规范是 否监护仪、输液泵、血压计、听诊器、体温计等重复使用的医疗器械消毒、保存、使用规范是 否手卫生管理配备一次性包装手清洁剂、干手纸（巾）、手消剂等随手可及是 否重点科室安置非接触式水龙头是 否洗手池高矮适宜，能防止洗手水溅出，洗手池光滑无死角，每日清洁、消毒；有洗手流程图是 否医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油是 否医务人员七步洗手方法正确，依从性达标是 否医疗废物管理使用本院统一带有警示标识的医疗废物袋、锐器盒是 否医疗废物的分类收集正确是 否医疗废物3/4满封扎，填写粘贴医疗废物标签是 否医疗废物包装袋外表面被感染性废物污染时，对被污染处进行消毒处理或增加

27、一层包装是 否损伤性废物收集、存放正确是 否隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封是 否医疗废物桶每周清洁、消毒一次，遇有污染随清洁消毒是 否医疗废物移交登记本记录正确、及时、完整是 否新生儿管理护理婴儿前、换尿布后要洗手，护理顺序应先护理正常新生儿，后护理隔离新生儿是 否使用后的奶嘴，奶瓶清洁灭菌是 否蓝光箱,暖箱每日清洁消毒，更换湿化液；用后终末消毒是 否新生儿使用的被服、衣物每日更换，污染后及时更换是 否新生儿沐浴用物选择压力蒸汽灭菌；淋浴一人一巾一垫；沐浴顺序：早产儿-非感染性疾病患儿-感染性疾病患儿是 否新生儿口腔、脐部、皮肤、会阴部保持清洁；

28、无鹅口疮、皮肤无疱疹、无尿布性皮炎发生是 否产妇喂奶前要洗手，清洁乳头；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳是 否培训科室进行多重耐药菌感染控制培训并记录是 否科室进行手卫生知识培训并记录是 否科室进行职业防护培训并记录是 否科室进行医疗废物管理培训并记录是 否科室进行陪护、病人预防院感发生的培训是 否科室进行流行病或新型传染病防控知识培训并记录是 否科室进行抗菌药物培训并记录是 否科室参加医院感染管理科培训，参训率90%以上是 否专项多重耐药菌风险评估附表1职业防护风险评估-附表2环境保洁风险评估附表3其他备注：1、 各科室感控小组每月进行院感风险评估，评估表中所列项目，若科室不涉及可不需评估；科

29、室存在的风险项目，若评估表中未涉及到，可在其他栏内填写。2、同样的风险项目连续两次以上，需要组织讨论，制定改进计划；医院感染管理科负责督导检查。3、风险评估表需要科主任、护士长、感控医生、感控护士签名后，纸质版一式两份，一份上交医院感染管理科，一份科室存档；每月30日前电子版上传医院感染管理科邮箱。感控小组签名/时间： 院感办签名/时间:附表1：医院感染风险评估表多重耐药菌评估内容评估 结果存在风险院感办督导管理监测有多重耐药菌感染报告登记是 否知道前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率是 否有参加预防多重耐药菌感染控制的培训记录是 否新入院具有感染MRSA因素的重症病人于当天立即进行细菌学监

30、测是 否从外院转入ICU的患者常规检测是否携带有MDRO，对长期住院的患者适时进行MDRO检测是 否依据病原学药敏结果合理使用抗菌药物是 否正确采集标本，及时送检是 否消毒隔离微生物室在检出多重耐药化验单上敲有“MDRO”字样是 否下隔离医嘱是 否病历夹、病床、腕带上贴多重耐药菌隔离标识，并通知有关人员是 否连续两次病原学检查阴性停止隔离医嘱是 否尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当实施床边隔离是 否不将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间是 否MDRO感染或者定植患者转诊或外出检

31、查之前应当通知接诊的科室（申请单注明MDRO），采取相应隔离措施是 否高频接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、电脑键盘和鼠标、 机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），按规范进行擦拭消毒是 否出现MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次是 否专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒是 否防护措施：接触MDRO感染者或定植患者的伤口、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时

32、，戴手套、穿隔离衣；近距离操作或有喷溅时戴防护镜是 否对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安排在最后进行是 否减少探视，指导探视人员个人防护是 否 生活垃圾按照医疗废物处置和管理是 否附表2：医院感染风险评估表职业防护评估内容评估 结果存在风险院感办督导防护用品使用原则口罩：一般诊疗活动，可佩戴普通口罩手术室工作、侵入性操作或护理免疫力低下患者、接触经飞沫传播传染病患者时戴外科口罩接触经空气传播传染病患者时，应戴医用防护口罩是 否是 否是 否护目镜或防护面罩：操作时可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时近距离接触经飞沫传播的传染病患者时为呼吸道传染病患者进行

33、气管切开、气管插管等近距离操作是 否是 否是 否下列情况戴橡胶手套接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时可能接触血液、潜在污染物、粘膜或破损的皮肤或进行血管穿刺进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套是 否是 否是 否下列情况应穿隔离衣接触飞沫隔离患者、多重耐药菌感染患者等时对保护性隔离患者诊疗、护理时可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时是 否是 否是 否下列情况穿防护服：临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的乙类传染病患者时接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时是 否是 否鞋套的使用从潜在污染区进入污

34、染区时应穿鞋套应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉是 否是 否防水围裙的的使用可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅，进行复用医疗器械的清洗时，穿防水围裙重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换是 否是 否一次性帽子的使用进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子被患者血液、体液污染时，应立即更换一次性帽子应一次性使用是 否是 否是 否锐器伤预防进行侵袭性操作要保证充足的光线、宽敞的空间是 否严格执行安全注射原则，禁止用手分离针头、直接接触污染的针头、刀片等锐器；禁止回套针帽是 否禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品是 否禁止用手直接抓

35、取污物或手伸到垃圾容器中向下压挤废物是 否拔针前正确去除固定针头的胶布是 否污染的锐器应尽快放置到利器盒内是 否利器盒放在醒目、固定的位置，容量不超过3/4是 否利器盒一次性使用，禁止打开、复用是 否发生锐器伤后，在流动水下边冲洗边由近心端到远心端挤血，然后进行伤口消毒是 否全员知晓感染性职业暴露上报流程是 否附表3：医院感染风险评估表环境保洁评估内容评估 结果存在风险院感办督导一、地板1、有无裂缝、缺损有 无2、有无污物有 无3、有无污渍有 无4、有无湿滑有 无二、墙壁1、有无裂缝、缺损有 无2、有无积灰有 无3、有无污渍、潮湿、霉斑有 无4、有无蜘蛛网、死昆虫有 无三、天花板1、有无裂缝、

36、缺损有 无2、有无积灰有 无3、有无污渍、潮湿、霉斑有 无4、有无蜘蛛网、死昆虫有 无四、灯罩1、有无积灰有 无2、有无污渍、破损有 无3、有无蜘蛛网、死昆虫有 无五、物体表面1、有无污渍有 无2、有无积灰有 无六、病区设备带、电视机、机架1、有无积灰有 无2、有无污渍有 无3、有无蜘蛛网、死昆虫有 无七、风口1、有无积灰有 无2、有无污物、潮湿、霉斑有 无3、有无蜘蛛网、死昆虫有 无4、有无滴水有 无八、电梯1、有无积灰有 无2、有无污渍有 无3、有无异味有 无4、有无蜘蛛网、死昆虫有 无九、洗手间洗手池、喷淋、厕所 1、防水玻璃胶条有无发霉？ 有 无2、有无污渍？ 有 无3、有无异味？有 无4、有无积灰、积水？有 无5、洗手池下只储存清洁/消毒剂或用品有 无十、卫生洁具 1、有无专室专用并标记？ 有 无2、抹布、拖把及其他用品有无悬挂并有间隙? 有 无3、放置有无遵循上洁下污原则并放置在保洁间内？ 有 无4、洁具有无按清洁程序的洁净度来分开使用？有 无5、消毒剂有无明确的标识？有 无关于下发X县人民医院综合目标管理考核表的通知各科室：根据X医通（200X）XX号文件通知精神，每年年底均根据综合目标管理要求，对各科进行考核