病例报告表(样板)实用文档.doc

《病例报告表(样板)实用文档.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例报告表(样板)实用文档.doc（22页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、病例报告表(样板)实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（Case Report Form,CRF） 01 医院 02 医院 03 医院 04 医院受试者姓名（拼音缩写）：研究者签名:申办者：浙江医院注意事项1 本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。2 筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3

2、每页页眉均应填写,其中中心代码填 1，2，3,4等； 入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合）; 随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH4血糖因故未查或漏查，应填写ND。5填写数字时应将都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”.如。入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1。2021年6月-2021年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患

3、者；2.年龄在1880岁之间；3。确诊2型糖尿病1年以上4。 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书5. 神志清，可自行进行饮食控制； 上述问题任一回答是“否时,该病例不能纳入研究排除标准 是否无关1. 预计住院时间不满3天 2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术 3。正在接受糖皮质激素治疗者 4。 正在接受肠内或肠外营养 5。 肝、肾功能障碍及其他禁忌症 6. 糖尿病酮症酸中毒7. 妊娠期女性 8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者上述问题任一回答是“是”时,该病例不能纳入研究研究者签名日期年月日一般资料性 别: 男 / 女年 龄: 岁身 高： 厘米体重：.公斤 BMI知情同意书

4、是否签署 否 是 签署日期:年月日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间 治疗方式单纯口服药 单纯胰岛素 口服药合并胰岛素 血糖记录入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名日期年月日病例报告表（CRF)审 核 声 明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。 试验中心负责人签名 日期年月病例报告表患者姓名：开始时间：完成时间:完成病例 是 否 原因：观察医师：病例报告表填写说明1、 符合条件者填写本表，并由研究人员签字。2、

5、 填写务必准确、清楚，不得随意涂改，错误之处划横线，并签署修改者姓名及时间。3、 所有选择项目用标注。4、 检验项目因故未查应填写ND.是否已签署知情同意书？ 否 是 请完成以下内容患者一般资料 出生日期(年/月/日） 性别 身高 体重 吸烟史 饮酒史 入院日期 最后一次脑梗死发病日期其他系统疾病体格检查治疗前治疗后一周治疗后二周治疗后三周治疗后四周NIHSSBarthel In血常规血色素白细胞血小板尿常规白细胞红细胞蛋白生化肌酐尿素氮尿酸谷草谷丙 PC12细胞因子EGFbFGFBDNFVEGF神经递质DA5HTGluNMDAATPADP心电图胸片MRI、MRSGly？GABA?诱发电位建设

6、项目竣工环境保护验收监测报告项目名称:委托单位：项 目 名 称：承 担 单 位:项目负责人：校 核:审 核:审 批：现场监测及分析人员：现 场 照 片目 录附图：附件:前 言表一 项目概况建设项目名称建设单位名称建设项目主管部门建设项目性质主要功能名称设计能力实际能力环评时间开工日期投入试生产时间现场监测时间环评报告表审批部门环评报告表编制单位环保设施设计单位/环保设施施工单位/投资总概算环保投资总概算比例实际总投资实际环保投资比例验收监测依据验收监测执行标准、标号、级别验收监测标准按照*环境保护局对*项目环境影响报告表的审批意见执行,即:一、表二 建设项目生产工艺及污染物产出流程表三 主要污

7、染源、污染物处理和排放流程表四 废水监测结果采样点项目时间SSCODCrBOD5NH3-NTP动植物油平均值执行标准结果评价年排放量(t/a)备注表五废气监测结果表六 噪声监测结果等效声级Lep（A)时间测点名称昼间噪声（dB（A)夜间噪声（dB（A）气象条件执行标准结果评价备注表七 环保检查表八 验收监测结论及建议建设项目竣工环境保护“三同时验收登记表填表单位(盖章）: 填表人（签字）: 项目经办人（签字):建设项目项目名称建设地点建设单位邮 编联系 行业类别建设性质技改 新建 技术改造 迁建建设项目开工日期投入试运行日期设计规模实际规模投资总概算(万元）环保投资总概算（万元）所占比例环保设

8、施设计单位实际总投资（万元）实际环保投资（万元)所占比例%环保设施施工单位环评审批部门批准文号批准时间环评单位初步设计审批部门/批准文号/批准时间/环保设施监测单位环保验收审批部门批准文号批准时间废水治理(万元）废气治理（万元)噪声治理（万元)固废治理（万元）绿化及生态(万元）/其它（万元）/新增废水处理设施能力/新增废气处理设施能力/年平均工作时/污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填)污染物原有排放量(1）本期工程实际排放浓度(2）本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量（4）本期工程自身削减量（5）本期工程实际排放量（6）本期工程核定排放量(7)本期工程“以新带老削减量（8）全厂实际排放总量（9)区域平衡替代削减量(11）排放增减量（12）废 水/化学需氧量/氨 氮/石油类/废 气/二氧化硫/烟 尘/氮氧化物/工业固体废物/与项目有关的其它特征污染物 总磷/注：1、排放增减量：（+）表示增加，（）表示减少。 2、（12）=（6)-(8）（11）,（9）=（4)-（5）（8)-（11）+(1)。 3、计量单位:废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年;工业固体废物排放量万吨/年；水污染物排放浓度毫克/升；大气污染物排放浓度毫克/立方米;水污染物排放量-吨/年；大气污染物排放量吨/年。