病案室病历管理制度实用文档.doc

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1、病案室病历管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度1 产生的目的为保证住院病历的质量，,规范住院病历的管理，特制定住院病历的管理制度。2 适用范围全院医务人员3 住院病历管理制度3。1运行病历的管理3.1。1 病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处书写病历。3.1。2 医生书写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时,病历的安全由带出医生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、病房。3。1。3上级检查、会诊如需带（离开医院)病历,须上报由

2、医务科批准，并负责其安全。3.1。4严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，如有特殊情况需复印,应须医务科批准，去病案室复印，并加盖专用章。3.2 病人出院后病历的环节管理3.2。1病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字,由主管医生当日(特殊情况次日)将病历交病区护士长,由护士长送至医务科.3。2.2医务科登记后交专家组审核、审核病历不得超过7个工作日，审核修订结束后再次送至医务科。3。2。3 医务科将病历及专家审核整改意见一同反馈给住院部科主任、护士长。由科主任安排相关医生对病历缺陷经行整改后，科主任审核、签字确认。3。2.4 由住院部护士对病历护理各种表单复查后，交护士长审核.最后科护

3、士长将整理好的病历上交病案室，存档.3。2.5上述移交过程应有病历登记和移交签收手续，在移交病历的过程中应注意避免病历的部分丢失。主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度3.3病历的病案室终末管理3。3.1病历进入病案室后,其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。3。3。2因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的，须经医务科批准，病案室详细登记。病案丢失，责任人和责任科室分别处罚200元和100元。3。4 缺陷病历管理综合评分为乙级（84分）、丙级（69分）病历皆为缺陷病历。应整改达到甲级标准后方可归档。3。4。1由质控专家组对已经出院的病历按编号顺序进行评估，并且填写评估记录单，将缺陷逐一列出

4、。3。4.2 由医务科将缺陷病历反馈给病房医生、护士、麻醉等相关科室人员，并完善交接手续.3.4。3由各科主任牵头,相关科室及人员要在五天内完成缺陷修改,并上交医务科。 缺陷病历整改工作,质量部要全程参与。做好协调和监督工作。 病案委员会每月定期开会，研究解决病历质量管理问题。3.5 附件附件1 住院病历管理流程图附件2 病历整改流程图附件3 归档病历借阅、复印流程图主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度病人入院附件1：住院病历管理流程图病区护士建立病历交由医生书写病历书写完毕，归还至护士站经医务科审批并作登记 检查、会诊等是否合格对归档病历进行质控检查将病历交至医务科，作登记和移交签字病区护

5、士复查各项表单，护士长审核主管医生将病历送至病区护士长上级医生及科主任对病历审核签字、整改 病人出院 否病案室归档 是主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度病历质控检查上级行政部门检查专家组质量检查医务科审核检查附件2：病历整改流程图是否合格 是麻醉科手术室护士住院部护士住院部医生其他相关科室病案管理委员会秘书长全程监督各科主任负责协调，于5个工作日内完成整改质量管理部审核整改情况交至医务科病案室归档 否主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度调用病案室归档病历病历还至病案室归档限期归还并作登记签字由病案室人员复印并盖专用章持所需证明材料至病案室办理复印手续外院借阅者本院借阅者病历借阅病历复印附

6、件3：归档病历借阅、复印流程图死亡患者近亲属代理人保险机构公安、司法人员死亡患者近亲属患者本人患者代理人持借阅单至病案室办理借阅登记手续医务科查阅相关证件办理借阅单填写病历复印申请单病案管理目 录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、医疗机构病历管理规定2、病历书写基本规范3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表(附:示踪卡）3、病案复印登记表晨阳医院病案管理领导小组为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量,成立晨阳医院病

7、案管理领导小组.(一）成员如下：主 任：孙运军副主任：王平委 员:马成森 李玉峰 罗焱(二）职责 （1)对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。(2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告.（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。(5）组织与病历书写有关的教育培训。（6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。(三）会议制度时间：每季度召开一次病案管理会议参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加主持:组长召集：组长内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。附:1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度3、病

8、历查阅及复制制度2021 年7月2日 各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管.病案管理应实行管理责任制,；由科室、病案室（护士长)兼管具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任准确使用病案号。认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。严格住院病人病案的传递。按病案整理要求收集和整理资料.按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。认真书写（记

9、录）病案.爱护保管好病案。2）护士的责任:按操作常规填写护理记录。保管好科室内病案和其它影像等资料。负责转交出院病案。3)科主任（主治医师以上）责任：按统一标准，检查病案质量和病案管理工作.督促指导下级医师写好病案。组织出院(或死亡)病案的讨论，讲评病案质量并审签病案.实行病案质量目标管理.与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。（3）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。(4）病案管理小组责任培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。解决全院

10、有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等.（5）医院领导责任重视病案室的建设,特别是技术力量、设施装备、人员编设等。加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理小组和病案管理人员的作用。教育全体医务人员写好病案，管理病案,珍惜病案价值,发挥病案作用，以推动医疗、保健、等工作。病历保管制度1、门、急诊病历由患者自行保管.住院病历自患者最后一次出院时间计算,保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案管理小组批准决定。2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外，无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询.3、病人各种检查、化验结论应在出报告后

11、24小时内归入病历。4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成，每月5日将上月病历由主任、护士长审核并送达病案管理(人员）部门，两者须有移交记录.5、院级质控应在一周内完成,并整理归档。6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准,管理人员按规定完成复印等.8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。9、存放病案库房保持适当的温度、湿度,要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。病历查阅及复制制度1、住院病历查阅及复制由申请人提出,医务科(医生兼职）受理。2、申请人应符合医疗机构病历管理规定

12、中第十二、十三条的规定。3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。6、申请人进行相关登记确认后,复制件加盖医院公章交申请人.7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。8、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本.9、复印复制病历按规定收取工本费。病案管理奖惩制度一、差错：玩忽职守泄漏病案资料内容。无借条或批准手续，擅自出借病案.处理病

13、案资料内容张冠李戴。病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸,雨淋等。二、缺点:写错或计算机录错病案号.挂号明显挂错科别。病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。建重号病案.归档病案排错、插措。报告单归档（粘贴）错。报告单处理未按规定.病案整理不合格.“借阅病案未按时催还或注销。不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。发现或同意他人自找病案,从库房随意取走病案等。（15）医疗文书书写未按规定时间完成。（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。（17）借出病历未按时归还.三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者,根据情节轻重,予以警告仍

14、未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人.四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。病案质控标准1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表)病案工作流程图病人出院，按要求完成病历书写出院三天内，完成科级病历质控移交病历至医务科， 一周内完成院级病历质控复印病历病案信息录入电脑归档、储存借阅病历移交病历登记手续由本院医务人员陪同进行复印（禁止复印规定中不能复印的资料）借阅期限：一般病历为2周，借出病历不得随意转借复印人符合条件，出示相关证件储存复印内容做好登记，核实无误后加盖公章，收取工本费（A4纸 0.5元/张）医疗机构病历管理规定（2

15、021年版）第一章 总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益,制定本规定.第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条 医疗机构及其

16、医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第二章 病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行)要求书写病历.第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前

17、访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告

18、单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危)患者护理记录。第三章 病历的保管第十条 门（急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急)诊病历档案室或者已建立门(急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条 门（急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管.第十二条 门(急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档.第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保

19、管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第四章 病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病

20、历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请.受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核.（一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二）申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明

21、，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治

22、疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致).保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病

23、历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外.第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成,申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医

24、疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第五章 病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认，签封病历复制件.医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件.第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对

25、已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存.第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施.第六章 病历的保存第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条 门(急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年.第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管.第七章 附则第三十

26、一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十二条本规定自2021年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时废止移交病历登记表移交时间病历号患者姓名性别年龄入院 时间出院 时间出院科室移交人签名接收人签名病案借阅登记表借出时间病历号姓名年龄借阅人签字归还日期归还人签字病历复印登记表复印时间复印内容患者或代办人姓名身份证复印数量工本费病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)

27、时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水.3、病历书写发使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正.不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。（实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理)医师资格、执业护

28、士资格，均不具有在本院合法执业的权利.试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业(助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格.进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。6、上级医师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系

29、添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次.副主任医师以上查房每周12次.8、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写.9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指，缺右拇指用左拇指)。10、实

30、施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。11、本规范住院病历编写顺序按卫生部病历书写基本规范的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:（1）病历封面：(2）住院病案首页：（3)出院记录（死亡记录);（4）住院病历；（5）病程记录（包括首次入院记录,日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录,阶段小结,

31、抢救记录，会诊记录,术后首次病程记录，死亡病例讨论记录等）(6)输血同意书;（7）麻醉同意书;（8）手术同意书；（9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;（11)麻醉记录单；（12）手术记录单；(13）手术护理记录单；(14）病程报告单；(15）会诊单；(16)特殊检查,治疗知情同意书;（17)特检和常规检验报告单；（18)临时医嘱单;（19）长期医嘱单;(20）护理记录单；（21)体温单。一、手术科室和非手术科室住院病历说明:1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历，系根据病历书定基本规范规定的住院病历基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可根据

32、具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。2、眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写,陈述者(签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分)，要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。3、主诉：应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。4、现病史包括:起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：性质、部位、程度、演变情况。伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有：全断意义的阴性症状。诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、

33、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。5、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口填写相应的代码,如选择“无”或“正常,则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。24小时出院记录:1。24小时内出入院记录属于住院病历的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院病历，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录.2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内

34、容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症.4.“死亡诊断包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。二、门急诊病历书写基本要求及说明门诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。门(急)诊病历的管理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料（如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。(一）为了便于病历书写,根据病历书写

35、基本规范制定首页格式。新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。(二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.书写时应注意区分记录时间与抢救时间。（三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。(四）初步诊断意见：主治

36、医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。切初,步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断：若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。（五）治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断，决定需进行的检查、治疗.要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行.对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰.如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医

37、师签名方可生效。（七）门(急）诊病历续页为门(急）诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码（例首页为第1页,续页应注明共多少页)。续页将就诊时间和科别标明，便于记录首诊或复诊科别的变更。(八）护理文书：护理记录有门(急)诊病历续页书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容,观察护士签名。(九）特殊检查（治疗）及门(急）诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1.具有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2。由于患者体质特殊或者病情危笃，可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3.临床试验性检查和治疗;4。收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗

38、；在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗）”,要求患者或代理人签名，然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存，每月末上缴门诊部办公室存档备查（保管15年）.(十）留观记录：应在门（急)诊病历线页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名.(十一）特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分.（十二)抢救患者病历记录说明1。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果，参与抢救医师的意见等。2.患者的病情

39、变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况.3。抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等，应说明采用相应措施的理由、疗效等。4。检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。6。记录医师签全名，如

40、有上级医师参与抢救,应冠签名。7。抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。（十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间，死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断.记录医师签全名。病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委病历书写基本规范、病历书写规范、电子病历基本规范、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。2.住院医生,进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上

41、级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3。住院病历质控实行三级质控二级考核制度.(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。（2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病

42、历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室.（3)三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查.4。每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理.5。病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.2)病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语,文字工整，字迹清晰，表述准