贫困户建档立卡登记表实用文档.doc

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1、贫困户建档立卡登记表一、基本情况家庭住址：市（地）县（市）镇（乡）村组户主姓名： 联系 ：开户银行： 银行账号：识别标准（单选）：国家标准 省定标准贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保户 五保户 低保贫困户 一般农户主要致贫原因（单选）：因病 因残 因学 因灾 思想落后 缺土地 缺水 缺技术 缺劳力 缺资金其他其它致贫原因（复选）：因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳力 缺资金交通条件落后 自身发展动力不足 其他致贫原因描述：二、家庭成员信息表序号姓名性别公民身份号码或残疾证号码与户主关系民族文化程度在校生状况健康状况劳动能力务工状况务工时间是否参加新型农村合作是否参加城乡居民基

2、本养老保险12345三、生产生活条件耕地面积（亩）主要燃料类型：柴草、煤炭清洁能源其它林地面积（亩）家庭年纯收入（元）林果面积（亩）家庭年人均纯收入（元）饮水是否安全全家工资性收入（元）是否通生活用电全家生产经营性收入是否通广播电视各类补贴（元）住房面积（平方米）领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）主要住房是否危房领取低保金（元）有无卫生厕所领取养老保险金（元）是否加入农民合作社生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）入户项目名称家庭生产性支出（元）入户项目资金数四、帮扶情况帮扶单位（组织）帮扶责任人帮扶措施贫困户距脱贫线还差（元）精准脱贫政策资金需求（元）藏桂乡-村“两

3、委”产业、医疗、社保兜底脱贫扶贫工作组附件2 高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表院（系）：专业班级：学生类别（打）：新生在校生学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口城镇农村家庭人口数家庭人均年收入高中毕业学校孤残是否单亲是否烈士或优抚对象子女是否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系 座机（含区号）： ：家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）联系 学校审核意见（在校生填写）该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。辅导员签字：联系 ：学校盖章：年月日县（区）扶贫办审核意见经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统

4、”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：户主姓名：身份证号：学生姓名：身份证号：建档时间：预计脱贫时间：经办人签字：经办人办公 ：审核单位名称（加盖公章）：年月日注：本表用于普通高校学生申请精准资助。可复印。请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心附件2贫困户信息采集统计表一、基本信息家庭住址：_省(区、市) _市（地、州、盟) _县（市、区、旗） _镇（乡、苏木） _村 _自然村联系 ： 开户银行： 银行账号:A17识别标准（单选）：国家标准省定标准市定标准A18 贫困户属性（单选）：一般贫困户低保贫困户五保贫困户一般农户A19是否军烈

5、属：是否A20是否独生子女户：是否A21是否双女户:是否二、家庭成员信息序号A1 姓名 A2性别A3 证件号码A4 与户主关系A5 民族A6 政治面貌A7 文化程度A8 在校生情况A9 健康状况A10 劳动技能A11 务工情况A12 务工时间A13 是否现役军人A14 是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险A16 是否参加城镇职工基本养老保险1户主23456三、致贫原因A22 主要致贫原因(单选):因病因残因灾因学缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足A23 其他致贫原因（最多选两项）:因病因残因灾因学因婚缺土地

6、缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足四、收入情况A39 工资性收入（元）A42a计划生育金(元）A42e 生态补偿金（元）A40 生产经营性收入（元)A42b 低保金（元）A42f其他转移性收入(元）A41 财产性收入(元）A42c五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42 转移性收入（元）A42d 养老保险金(元)五、生产生活条件A24耕地面积(亩）A28 是否通生产用电A34 饮水是否困难 A24a有效灌溉面积(亩）A29 与村主干路距离（公里）A35 饮水是否安全A25 林地面积（亩)A30 入户路类型A36 主要燃料类型 A25a退耕还林面积(亩)A31 住房面积(

7、平方米）A37 是否参与农民专业合作社 A25b林果面积(亩）A32 是否危房户A38 有无卫生厕所A26 牧草地面积（亩） A32a危房级别A27 水面面积（亩)A33 是否通生活用电六、易地搬迁户需求A44 是否搬迁户（单选）：是否A45 搬迁方式(单选）:行政区整体搬迁自然村（村民小组）整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁A47 安置方式（单选）：集中安置分散安置A48 安置地(单选)：县城安置乡镇安置村内安置村外安置县外安置A49 搬迁可能存在的困难（可多选)：缺乏资金搬迁后找不到工作搬迁后生活没着落其他七、帮扶责任人序号姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系 123填表人：联系 ： 户主签字： 村书记(主任)签字：驻村干部签字:填表日期：年月日