安全工作许可证及高危作业许可证填写规范优质资料.doc

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1、安全工作许可证及高危作业许可证填写规范优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）塔里木油田安全工作许可证 编号：申请方填写施工单位名称工作区域施工单位填写工作内容描述:施工单位填写，所有作业内容需详细说明受影响相关方：填写在施工中受影响的其它单位名称。由生产单位现场负责人与施工单位现场负责人共同确认，施工单位填写是否附工作方案 是 否（标准要求必须附方案，小型检修或风险级别低的可以用JSA代替方案）其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）：填写附件名称是否附图纸 是 否图纸说明：填写图纸编号或图纸名称有效期: 从_年_月_日_时到_年_月_日_时 简单施工一般不超过8小时，大型检修可

2、以协议工作时限，参与施工的单位在开工前分别办理安全工作许可证。施工前必须考虑许可证涵盖全部工作内容。（最长不超过10天）工作类型判定：（带*工作需填写相应的特种作业许可证）施工单位申请人填写认为需要的（批准人审核签票时确认是否需要增加）承包商工作*受限空间偏离安全标准/规则/程序要求的工作（应急情况、没有全身式安全带又要工作等）非计划性维修工作*吊装作业没有安全程序可遵循的工作交叉作业 *管线打开屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备*临时用电*挖掘作业其它*动火*高处作业危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“”，没有打“”）施工单位申请人填写，属地主管和施工单位只选择需要

3、（负责打勾），批准人审核时确定是否增加爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体蒸汽高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电惰性气体 噪音产生火花静电旋转设备机械储能 辐射不利天气其它（请注明）淹没/埋没 坠落可由批准人补充安全注意事项:填写工作中需要特别注意的安全事项。开工前全面、细致调查和评估作业过程中存在的健康、安全和环境风险名称、危害程度、风险源和可能导致事故的因素等。由属地主管与施工单位负责人共同确认安全措施：（需要打“”，不需要打“X”）施工单位选择应该做的安全措施，属地主管审核施工单位只负责打勾，批准人审核时确定是否增加工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备 工作区域围栏/警戒线

4、设路障 安全眼镜 全封闭眼罩 挂工作警示牌通讯工具 防静电服装 安全帽 通风 火花防护罩 安全鞋 护耳 安全冲淋设施 气体检测仪 正压式呼吸器 防毒面罩(种类:) 紧急疏散指示 消防设施 手套(种类:) 防化服： 防爆机具 急救设施 防弧面具 绝缘服 设备需隔离 气体检测 安全绳 安全带 需要夜间照明和警示灯具 焊接护目镜 逃生设施 其它准备: _ 其它个人防护用具_气体检测结果在油气场所开展工作前对周围环境进行检测，由生产单位现场属地主管检测填写。检测合格允许开工。其它特种作业中的气体检测执行其它特种作业的要求，填写在相应的检测记录上。检测时间检测位置氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%（

5、 ）有毒气体浓度 % （）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：现场监督人员必须在批准前进行检测确认人签字：施工单位现场负责人（监护人）注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易泄露区域施工，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照此检测要求进行气体检测，另填写气体检测记录。批准人要求施工前再次检测。安全措施确认：（是打“”，否打“”）现场属地主管、施工单位负责人共同确认 已切断工艺流程 设备已隔离 工作区域准备完成 已完成上锁、挂签、测试 人员培训已完成 个人安全防护装备到位 设备安全检查

6、合格并已贴标签（进入现场的工器具必须办理入厂准入证明，检验合格后贴合格标签才可入厂） 特殊工种人员均持有有效资质 安全工作方案审核通过大型施工，危害风险比较多，需另附安全方案（可以在HSE作业计划书上体现）。简单施工，许可证上的安全措施也可以算作安全工作方案，在召开会议审核时完成方案审核。 办理特殊作业许可证其它:_许可证的延期：本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数： 次超过作业票有效期（10天），不得再延期，没超过10天可延期24小时，但总有效期不得超过10天本许可证最长可延期至： 年 月 日 时（通常延长期限不应该超过24小时，延期应审批）许可证的签批：本人在工作开始前, 已

7、同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。申请人:施工单位现场负责人签名 年 月 日 时本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。收到申请人的工作许可申请，批准人应组织申请人、生产、安全等相关人员进行审核，审核危害辨识、安全措施、工作方案等，并现场检查确认后签批。签字后代表工作可以进行。批准人:属地主管签名 年 月 日 时受影响相关部门共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。部门： 确认人

8、:受影响单位负责人签字部门： 确认人： 许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人：施工单位现场负责人签字只在作业现场联（即第一联上关闭）年 月 日 时批准人：属地主管年 月 日 时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：申请人或批准人委派的安全人员或属地主管发现工作安全标准不能满足要求，有权将许可证抽走并告知施工单位。这种情况一旦出现，必须立即停工。在保持现场安全的情况下，通知批准人许可证被取消的原因。如果许可证作废或取消，都必须写明取消的原因取消人：申请人、批准人及授权人随时有权取消安全工作许可证。安全人员、属地主管发现工作安全标准

9、不能满足要求，有权利将安全工作许可证抽走并告知申请方，现场停止作业。取消人只在作业现场联签字即可。年 月 日 时其它工作许可证的使用：工作许可证的分发：* 不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序和安全措施来确保安全。* 许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关闭。* 许可证分发后，不得再单独作任何修改。* 工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须办理新的许可证。* 工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以及安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。* 正本（白色） - 正本放在作业现场

10、；* 第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/现场监理；* 第二副本（粉色）-相关方（不够可以复印）；* 第三副本（蓝色）-批准人/许可证发出方；* 工作许可证至少存档一年。塔里木油田受限空间进入许可证 编号：工作描述（包括设备、工作内容）：施工单位详细准确填写受限空间区域名称及进入受限空间施工的原因与项目施工单位：填写施工单位名称受影响相关方：由属地主管与施工单位现场负责人共同确认，施工单位填写是否附进入计划 是 否（必须有进入计划）是否附救援计划 是 否（必须指定经过培训并贴受限空间标签的救援人员及救援计划）是否附图纸 是 否（根据情况决定）图纸说明：有效期: 从_年_月_日_时到_年_月_

11、日_时施工单位填写，时限通常不超过12小时危险工作类型施工单位填写，属地主管审核，批准人审核时确定是否增加 焊接 切削 用电 燃烧 打磨 喷涂 明火 钻孔 蒸煮 化学清洗 撞击 挖掘 压力吹扫 其它危害识别施工单位填写，属地主管审核，批准人审核时确定是否增加爆炸性粉尘易燃性物质腐蚀性液体挥发性物质高压气体/液体有毒有害化学品高温/低温触电惰性气体噪音产生火花静电旋转设备机械储能蒸汽淹没/埋没坠落辐射空间内活动受限其它（请注明）（温度、辐射、噪音等）安全准备施工单位填写，属地主管审核，批准人审核时确定是否增加通风设施新鲜空气面罩安全带逃离路线防尘面具连裤工作服连在入口点的救生索橡胶手套安全冲淋面

12、罩雨衣护肤霜防酸头罩通讯设备护耳布质颈脖覆盖物化学防护其它辅助品的位置声光报警器防火设备 救援计划检测仪列出其它要求安全措施确认施工单位填写，属地主管审核，批准人审核时确定是否增加设备隔离设备清理用电安全防火安全停止传送锁和标签断开或盲板隔离张贴工作警告标志工作区域围栏或警戒线预防外部危险蒸煮吹扫置换清污泄漏检测内部观察化学清理断开电路上锁挂签测试安全电压工具、照明 防爆设备、工具接地和漏电保护绝缘工具焊接电弧保护区域报警信号展开灭火水龙带保持区域湿润盖上工业下水道井盖CO2灭火器干粉灭火器阻燃毯防火服消防车气体检测结果由生产单位现场属地主管与施工单位现场负责人共同确认作业前不同位置的检测数据

13、并填写。检测时间检测位置氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%（ ）有毒气体浓度 % （）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：生产单位现场属地主管确认人签字：施工单位现场负责人（监护人）工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：进入有限空间前，由属地主管召集施工单位现场负责人、现场监护人、进入有限空间作业人员到现场进行检测确认，合格后方可进入。作业期间定期对作业环境进行检测，将检测数据填入另附检测记录。作业中断30分钟及以上，再次进入作业前，需重新进行安全确认。检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。应优先选用连续监测方式，连续检测仪需周期性用其它检测仪进行比对

14、。许可证的延期：可以延期,延期确认单由属地主管批准。本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数：次超过作业票有效期（10天），不得再延期，没超过10天可延期24小时，但总有效期不得超过10天本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 许可证的签批：本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了检查, 该工作许可证的安全措施已落实。申请人:施工单位现场负责人签名 年 月 日 时本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。进入管理者:属地主管签名 年 月 日 时进入受限空间的人员和监护

15、人签名签名表明本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。此处签名表示进入者和监护人接受了培训，了解了危害、防护与救援方式，必须在此签名。监护人受影响相关部门共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。部门： 确认人:部门： 确认人： 许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。申请人：施工单位现场负责人只在作业现场联（即第一联上关闭）年 月 日 时批准人：属地主管年 月 日 时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：申请人或批准人委派的安全人员或属地主管发现工作安全标准不能满足要求，有权将许可证抽走并告知施工单

16、位。这种情况一旦出现，必须立即停工。在保持现场安全的情况下，通知批准人许可证被取消的原因。如果许可证作废或取消，都必须写明取消的原因取消人：申请人、批准人及授权人随时有权取消安全工作许可证。安全人员、属地主管发现工作安全标准不能满足要求，有权利将安全工作许可证抽走并告知申请方，现场停止作业。取消人只在作业现场联签字即可。 部门：年 月 日 时救援计划制定指南1 评估 在建立救援组或寻求救援服务之前，要做评估: 􀁺 初始评估确定潜在的救援服务或救援组是否经过足够的培训，有足够的装备，能在装置内进行适当的受限空间救援，以及是否能及时响应。 􀁺 表现评估衡量在实际

17、或救援演习期间，救援组或救援服务的表现。 2 救援计划 可以事先做好一份书面救援计划，但应针对每次进入受限空间作业的特点进一步完善，因此，应当检查救援计划，看它是否非常适合于此次特定活动。书面的计划应当优先考虑实施非进入救援的可能性。保护救援人员与保护救出的进入者同样重要，且在许多场合，非进入救援比较快。 在编制计划时，考虑以下关键要素: 􀁺 a)精确地辨识空间，比如空间内的有毒有害气体、内部结构等； 􀁺 b)报警和详细的信息沟通途径，包括监护人使用什么沟通工具(如气笛)，或最近的报警按钮； 􀁺 c)用于救援的装备应在进入点或位于其附近，救

18、援人员的个人防护装备配备到位且所有人员都能正确使用； 􀁺 d)在进入开始前，把救援计划的副本给救援组； 􀁺 e)救援方法，包括任何危险的特性、任何要避免的要素和救援组可能面临的任何特殊危害； f)每年至少进行一次救援演习，辨识并且改正在程序、装备、培训或资源方面存在的不足。应确保参加此次进入受限空间作业的救援人员都进行过救援演习或者在作业前再进行一次针对性演习。g)救援人员的选择至关重要，必须要选择合格的救援人员，包括救援人员对救援方法、急救技能的掌握等均须经过评估，因此，应当在平时就有所准备，经常开展此类培训。受限空间救援计划(指南)（必须有救援计划）受限

19、空间位置安全工作许可证号进入目的进入日期进入说明：（例如：垂直或横向进入、开口尺寸、地面或地面以上、需要脚手架，等等）垂直进入横向进入开口尺寸mm需要脚手架 是 否 地面或地面以上 地下 召集救援队的方法：对讲机召集 大声呼喊召集 跑步传信召集 触发现场警报 其它救援方式： 进入救援 非进入救援尽量采用非进入救援，提前做好可以把进入者拉出来的准备工作。救援所需的设备：（例如：救援垫/块、辘轳等）正压式空气呼吸器等，长管呼吸器 全身式安全带 安全绳 救援三角支架、辘轳单架救援车辆 急救包 其它指定救援人员：（每班至少有两人作为救援人员必须在现场，且受过受限空间标准培训，了解救援计划）救援队行动事

20、项：听到警报、发现异常等情况，拉出受伤人员，进行人工呼吸、给氧、送至医务室、就近医院等进入之前的培训：（必须选择其一） 召开进入前会议，特别针对本次进入涉及的救援队成员（上述指定人员）。 如需要许可证的受限空间进入在相同或类似的条件下，频繁的、定期的（例如每月一次）进入相同或类似的空间，并且使用相同的救援人员。只进行“桌面”演练代替进入前训练。（“桌面”演练：指口头讨论的形式演练，不做实际的演习。）救援指导原则：每个班始终都要有两个救援队员坚守在现场。每个班或每次进入之前，必须向进入人和监护人确认救援队人员。救援队必须提供两项服务：1. 从空间内拉出进入人。2. 对受害人进行急救处置。救援人员

21、可以在空间帮助进入人，但不得进入空间与进入人一起工作。监护人不得是救援队员，但如果已确定是非进入救援，可以参加救援。受限空间进入管理者 _日期： 时间：附录D 参与进入受限空间人员的培训指南1 进入管理者 进入管理者应就下列主题接受培训并取证: 􀁺 a)职责； 􀁺 b)进入原则的应用； 􀁺 c)进入准备工作； 􀁺 d)在进入期间可能面临的危害 (如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害)； 􀁺 e)监督装备使用(如现成可用的类型、限制和校验)； f)受限空间进入装备的使用和限制； 𙦥

22、8; g)个人防护装备的使用和限制； 􀁺 h)进入和进入许可证终止的程序； 􀁺 i)撤离未经授权进入者的方法； 􀁺 j)移交进入行动职责的方法； 􀁺 k)保持进入行动符合进入许可证条件的方法； 􀁺 l)查证救援服务现成有效的方法； 􀁺 m)救援程序。 2 经授权的进入者 经授权的进入者应就下列主题接受培训并取证:a)职责； 􀁺 b)在进入期间可能面临的危害(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害)； 􀁺 c)隔离危害和查证已隔离的程序； &#

23、1048698; d)为进入作准备； 􀁺 e)危害暴露的形式、征兆或症状和后果； f)禁止进入的条件； 􀁺 g)个人防护装备的使用和限制； 􀁺 h)进入装备的使用(如测试、监督、通风、通讯、照明、预防坠落、障碍物、以及进入方法和救援装备)； 􀁺 i)监护人用来提醒进入者撤离时的沟通方法； 􀁺 j)当发现有暴露危险的征兆或症状时，或出现受禁止的条件时，提醒监护人的方法； 􀁺 k)何时撤离受限空间(即监护人命令进入者撤离时、发现有暴露危险的征兆或症状时、或觉察有受禁止的条件时、或发出撤离报警

24、时)。 3 监护人 监护人应就下列主题接受培训并取证:a)职责； 􀁺 b)在进入期间可能面临的危害(如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害)； c)人员受到危害影响时的行为表现； 􀁺 d)禁止进入的条件； 􀁺 e)保持授权进入者数量的正确方法； 􀁺 f)辨识经授权的进入者的方法； 􀁺 g)监督空间内外活动和保护进入者安全的方法； 􀁺 h)监护人用来监督进入者的状态以及万一要提醒其撤离时的沟通方法； 􀁺 i)撤离进入者的程序和何时应当启动这些程序； j)召唤救援

25、和急救部门帮助进入者撤离的方法； 􀁺 k)救援行动时的职责； 􀁺 l)避免未经授权者进入，告知未经授权进入者，以及告知进入者已有未经授权者进入的方法； 􀁺 m)责任应当何时和如何转移。 4 气体检测人员 参与受限空间内气体检测、评估的人员，应就下列主题进行培训: 􀁺 a)辨识可能与受限空间有关的潜在危害(包括危害的特性和有预警性的性质一起)； 􀁺 b)与采样有关的危害、预防措施和起始检查，包括从受限空间内取样的适当方法(如通路和用惰性气体吹扫)和开始取样的许可条件。 进入管理者（批准人）召开的进入前会议的

26、指南进入管理者须在会议中确认的事项验证监护人/进入者已经受过受限空间进入培训 通知上一级直线管理者进入时间已经检查过安全工作许可证和受限空间进入许可证强调只有进入管理者才可以授权进入人员已经检查过书面的进入计划确认已经挂好了受限空间危险标志牌已经检查过书面的救援计划 (附页)确认已完成所需的呼吸器培训及清洁培训 建立受限空间进入者/监护人检查记录确认危害物质的沟通信息及其它潜在的危害物程序及设备说明书已经完成进入前会议记录- (附件) 每日进入前召开会议会议时间会议地点进入管理者会议内容（可附页）：由批准人负责召开进入前的会议，在进入前召开，告知进入人员、监护人员、申请人等安全隔离、检测等防护

27、措施，工作注意事项，异常情况处理、救援要求等与会人员签名：参会人员签名受限空间进入者/监护人记录（监护人填写）作业区域：受限空间进入许可证编号：安全工作许可证编号：监护人：日 期接班时间签 名交班时间签 名进入者：日 期进入时间签 名退出时间签 名气体监测日志（生产单位现场属地主管检测填写）许可证编号_ 日期_空间名称_ 地点_要求的测试结果时间测试人氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他允许限度使用的监测设备类型、编号：氧气：19.5%-22.5%易燃易爆气体(%LEL）（可

28、接受范围10% LEL ）附件3 塔里木油田管线打开许可证 编号：管线打开工作区域施工单位填写，属地主管确认装置名称：施工单位填写，属地主管确认管线打开的位置描述施工单位填写，属地主管确认管线打开的原因施工单位填写，属地主管确认是否附管线打开位置示图：是 否依据工作性质决定是否附管线打开工作计划：是 否（在检修方案中已体现打开计划内容的，不用单独制定管线打开计划开计划，否则必须填写打开计划，打开计划可参见下表）有效期: 从年月日时 至年月日时生产单位填写，与施工单位协议工作时限管线打开工作准备属地主管确定，并告知施工单位现场负责人物质或状态的危害识别（如有危化品，要对其MSDS进行培训）排空及

29、清洗方法工艺危害隔离方法液/气泄漏的控制设备危害物料:_ 液体 气体 热 冷 压力 可燃性 腐蚀性 毒性 辐射性其它（请注明）： 氮气置换 空气吹扫 化学清洗 水洗 蒸煮 泄压 排气 排液其它（请注明） 受控排放 截止阀+盲板/盲法兰 双截止阀 单截止阀 系统上锁挂签测试 次能量来源的认定其它（请注明）: 抽吸系统 通风系统 水管 消防车 泄漏收集桶 砂袋 吸油物品 连接火炬其它（请注明）： 个人防护设备 由生产单位属地主管告知施工单位现场负责人应该准备那些防护设备 安全眼镜 全封闭眼罩 手套(种类:) 正压式呼吸器 防静电服装 安全帽 防化服 防毒面罩(种类: ) 安全鞋 护耳 安全绳 其它

30、个人防护装备 工作准备检查 由属地主管与施工单位现场负责人共同确认填写检查项目需完成不适用检查项目需完成不适用是 否是 否1. 管线设备被认定为: o已清理过 o已置换过 o已泄压 o已排气 o已排液 o已隔离 o已上锁 o次能量来源已上锁（蒸汽伴管和电热能源）o气体检测合格 2. 液/气泄漏控制设备3.工作区域充分围栏 4.个人防护设备备妥 5.安全冲淋设施 o 位置 o 确认可用6.擦布收集盒位置已确定 7.逃生路线已确定 本人确认以上各项工作完成。 施工单位负责人签名：施工单位现场负责人属地主管签名：属地主管 如果以上各项措施没有按要求完成, 还存在何种危险状态及需采取何种预防措施? (

31、例如) 水喷淋, 特殊个人防护装备等等施工单位：生产单位：待援 是否需要待援人员？ 是否如果是的话, 是否就位 是否待援人员何时可撤离 ? （说明撤离的条件）_ _许可证的签批：我已审视过管线打开许可证, 并且确认工作安全计划与准备均已完成, 且该管线设备可以安全地打开。属地主管：属地主管到现场确认后签批许可证的关闭 工作完成时, 已经确认： O 管线/设备已恢复到安全操作状态 O 环境已经清理恢复 O 所有残存化学品已被清理干净 O 围栏已移除我已检查工作现场, 且确定所有的管线设备均已恢复到安全操作的状态，工作许可证关闭。施工单位负责人：施工单位现场负责人属地主管：属地主管只在作业现场联（

32、即第一联上关闭） 许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：申请人或批准人委派的安全人员或属地主管发现工作安全标准不能满足要求，有权将许可证抽走并告知施工单位。这种情况一旦出现，必须立即停工。在保持现场安全的情况下，通知批准人许可证被取消的原因。如果许可证作废或取消，都必须写明取消的原因取消人：申请人、批准人及授权人随时有权取消安全工作许可证。安全人员、属地主管发现工作安全标准不能满足要求，有权利将安全工作许可证抽走并告知申请方，现场停止作业。取消人只在作业现场联签字即可。年 月 日 时管线打开工作计划作业地点：位置：管线打开作业许可证号码：安全工作许可证号码：管线打开日期： 年 月 日 年 月

33、 日作业单位负责人：作业描述：（包括设备、工作内容）隔离计划：（包括描述需要隔离的能量、隔离方式、阀门状态、上锁点的图示等）1.危害物料:_液体 热 压力 可燃性 腐蚀性 气体 冷 毒性 辐射性其它（请注明）：2. 隔离方式：阀门关闭：上锁挂签：清单（附表）盲板、盲法兰：图示（附图）3.清洗管线/设备内截留危险物料计划：（在下列项中选择，在中按顺序标上数字，在所选项后进行说明，包括排空点、置换方法和步骤、清洗的介质和时间等）泄压：氮气置换： 空气吹扫： 水洗： 蒸煮： 化学清洗：排气：排液：其它（请注明）：4. 是否存在初级和次级能源及隔离措施：（蒸汽伴管和电热能源）预防计划：（如：管线打开后

34、，在未恢复之前，应保持与大气相通，防止形成负压或爆炸环境）个人防护装备及其要求：防护装备：1全封闭眼罩 2安全眼镜 3手套4正压式呼吸器 5安全帽 6防化服7防静电服装 8安全鞋 9护耳10防毒面罩 11安全绳 其他：12 13 14 15 16 1718 19 20何时穿戴、何时脱下：受影响区域控制方式： 隔离带、围绳 警示牌 消防器材 专人监护是否明确待援人员的职责和要求：附件4 塔里木油田挖掘工作许可证第一部分: 申请人完成此部分施工单位： 施工单位名称挖掘工作地点：生产单位现场属地主管填写参考图纸：有图纸的可以填写图纸编号注：须附图纸并在图纸上标明（室外使用坐标系，室内使用柱线)挖掘原

35、因：施工单位填写开始日期：年月日 结束日期：年月日（一般不超过10天）申请人姓名：施工单位现场负责人日期： :第二部分: 施工单位工程师完成此部分由生产单位现场属地主管与施工单位负责人共同确认，施工单位填写隐蔽设施情况有 无注释（管径、走向、深度、位置）隔离阀/开关的位置参考图号公用设施线路水 下水道 压缩气体 电气仪表线路油气工艺管线消防管线其它隐蔽设施其它生产单位现场属地主管应指导施工单位人员在现场开挖表面标明许可的开挖区域。需要的特殊安全措施和要求 (按照挖掘现场的具体要求)：由生产单位现场属地主管与施工单位现场负责人共同确认。电气专业人员路障、围栏和警告标志 机具防爆气体检测专业人员

36、个人防护备用人员 采取手工挖掘定位 夜间施工安全措施通风措施其它(具体说明)第三部分: 生产单位相关人员审核签名（以下部分由生产单位现场属地主管召集相关人员确认填写）工艺设备：工艺设备人员签名电气仪表：电气仪表人员签名公用工程：蒸汽、压缩气体、消防、水管线等，如果管理人员一样，可以与工艺设备划在一起生产运行安全管理：（HSE工程师）第四部分: 准备工作检查（施工单位负责人、属地主管共同确认）挖掘工作计划已审查通过已落实现场安全监督已考虑对邻近结构物的影响已确认土壤类型已进行危险评估和制定工作计划已考虑挖出物的处置已确定塌方防护措施已制定每日检查清单已考虑排水方式已对所有施工人员进行交底需要的支

37、护设施已就位已准备跨越坑沟的设施已落实第二部分的特殊安全措施已确定机具设备进入区域的方式已确定逃离坑沟的方式和物资已确定阻断道路的警示和管制措施开挖区域已在现场标识挖掘机具的活动范围是否足够已准备围栏和警示设施其它第五部分: 许可证的批准、关闭和取消许可证批准我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合公司挖掘工作程序的要求，同时我也与相关人员一同检查过现场并同意挖掘工作计划，我同意签署本许可证，并对本次工作及人员的安全负责。批准人签字：属地主管日期： 年 月 日 时许可证关闭挖掘工作结束，已经确认现场无任何安全隐患，许可证可以关闭申请人：施工单位现场负责人只在作业现场联（即第一联上关闭） 年 月 日批准人：批准人 年 月 日许可证取消因以下原因，此许可证取消：申请人或批准人委派的安全人员或属地主管发现工作安全标准不能满足要求，有权将许可证抽走并告知施工单位。这种情况一旦出现，必须立即停工。在保持现场安全的情况下，通知批准人许可证被取消的原因。如果许可证作废或取消，都必须写明取消的原因