设置医疗机构申请书实用文档.doc

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1、设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局设置单位（人）：各乡镇卫生办公室地址：医疗机构具体设置地址联系人：医疗机构法人或经办人员联系方式：座机或 号申请核定项目类 别：卫生院（或村卫生室）名 称：肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室）选 址：医疗机构具体设置地址所有制形式：全民（村卫生室填集体）经营性质：政府举办非营利性床位（牙椅）：实际床位数服务对象：社会诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）。村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗）投资总额：填注册资金其 他

2、：提交文件目录：1. 设置医疗机构申请书2. 医疗机构法定代表人签字表3. 医疗机构名称申请审核核定表4. 医疗机构法定代表人任职证明5. 资信证明设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经

3、营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构法定代表人签字表姓 名法人姓名职 务院长（室长）人事关系所在 单 位医疗机构名称电 话座机或 号工作单位地 址医疗机构设置地址电 话家庭住址电 话签字（法人亲笔签字）年 月 日人事关系所在单位 (章) （单位公章）年 月 日身份证复印件:本医疗机构印章:（申请设置卫生院或村卫生室盖章） 法定代表人印章:（法人印鉴） 年 月 日医

4、疗机构名称申请审核核定表申请单位（人）： 肃州区xx乡镇卫生院 （卫生室） （章）（单位公章）地址： 医疗机构设置地 ： ：申请单位（人）申请医疗机构名称为：肃州区xx乡镇卫生院 （卫生室）申请理由：医疗机构执业许可证到期换证申请单位（人）上级主管部门意见：（章）（乡镇卫生办公室盖章）签 字： 年 月 日卫生行政部门核定名称：年 月 日卫生行政部门主管科室意见：签 字： 年 月 日卫生行政部门主管领导核批：签 字: 年 月 日卫生行政部门局长核批： 签 字： 年 月 日医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局：兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全

5、民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任 院长（室长 ）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。 兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章） 医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年 月 日 年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。资 信 证 明设置单位（人）乡镇卫生院或村卫生室名称地 址医疗机构设置地址资金总额固定资金： 万元，流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额单位自筹及国家项目配备 金额： 万元流动资金来源和数额业务收入、上级财政补助 金额：万元主管财务单位证明（章）（卫生院由财

6、务结算中心盖章，村卫生室由各村委会盖章）负责人签字： 年 月 日 财政部门或其认定部门意见审查意见： （章）负责人签字： 年 月 日附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。科从业人员一览表编号姓 名性别年龄职 称执业范围专业技术资格证书编码执业证书编码资格证书编码备注填表人： 填表时间： 年 月 日深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市卫生和计划生育局设置单位(人)、地址及联系 深圳市*公司地址：深圳市*区*路*号 :*申请核定内容类别综合门诊部名称深圳*门诊部选址深圳市*区*路*号所有制形式私营经营性质营利性非营利性 床位

7、(牙椅)*服务对象社会大众诊疗科目*、*、*投资总额*万注册资金(资本)*万其他提交文件目录（1）*（2）*（3）*设置单位(人)深圳市*公司（章）*年*月*日1申办医疗机构可行性分析报告申办单位深圳市*公司（章）申办人(负责人)XXX（章）居住地址深圳市*区*路*号电话* 邮编*申报日期*年*月*日2一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称深圳市*公司 *地址深圳市*区*路*号 *单位性质私营联系人XXX法人代表XXX身份证号*单位规模注册资本*万，员工*名, *经营范围*注册资金*万人民币执照或政府批文*备注说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”

8、填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）3二、医疗机构负责人情况姓名XXX性别*出生年月*年*月*日专业临床医学技术职称主治医师学历硕士研究生学位医学硕士毕业院校*大学毕业时间*年*月*日医师资格级别*级类别临床医师资格证书编码*户口所在地*身份证号*居住地址*省*市*区*路*号简历：*年*月-*年*月 *年*月-*年*月 *年*月-*年*月 *年*月-*年*月 *提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、

9、退休证）；4三、拟设医疗机构简况名称：深圳*门诊部 ：*地址：深圳市*区*路*号 ：*所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：深圳市*公司服务对象：社会大众服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间：*病床数：*张牙椅数：*台占地面积：*建筑面积：*建筑面积中业务用房面积：*资金总计：*万元；固定资产：*万元；流动资金：*万元科室设置：*科、*科、*科备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在中划； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按

10、“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页)5四、医疗机构诊疗科目申请表 请在中划代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01.预防保健科 30.医学检验科02.全科医疗科 31.病理科03.内科 32.医学影像科 04.外科 50.中医科05.妇产科 50.01.内科专业 06.妇女保健科 50.02外科专业07.儿科 50.03.妇产科专业08.小儿外科 50.04儿科专业09.儿童保健科 50.05.皮肤科专业10.眼科 50.06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科专业13.皮肤科 50.09肿瘤科专业14.医疗美容科 50.10骨伤科专业15.精

11、神科 50.11肛肠科专业16.传染科 50.12老年病科专业17.结核病科 50.13.针炙科专业18.地方病科 50.14推拿科专业19.肿瘤科 50.15康复医学专业20.急诊医学科 50.16急诊科专业21.康复医学科 50.17预防保健科专业22.运动医学科 50.18其它23.职业病科 51.民族医学科24.临终关怀科 52.中西医结合科25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 27.疼痛科 28.重症医学科 6五、人员情况总表职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数执业医生主任医师副主任医师主治医师住院医师执业助理医师药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员

12、主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员7六、仪器设备情况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生

13、化分析仪（10万元以上）（7）500 mA X光机（16）血液透析机（8）800 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA 以上X光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。9七、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：说明：门诊部以下规模只填选址依据10八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填11九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：12十、污水污物处理方案：十一、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：13十二、资信证明（附原件）设置单位（人）深圳

14、*门诊部地 址深圳市*区*路*号资金总额： *万元。其 中：固定资金： *万元；流动资金：*万元。固定资金来源构成和数额自筹资金：*万元；*流动资金来源和数额*：*万元主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 *万元和流动资金 *万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：XXX *年*月 *日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：同意负责人签字 XXX *年*月 *日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明14十三、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本

15、）、投资预算：- 十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：15行政许可告知事项（申请设置医疗机构）一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。四

16、、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设置医疗机构筹建批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医疗机构筹建批准书，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。六、如要变更设置医疗机构筹建批准书中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置医疗机构。七、对未取得设置医疗机构筹建批准书擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有

17、权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。深圳市南山区卫生和人口计划生育局申请人承诺书（申请设置医疗机构）深圳市南山区卫生和人口计划生育局：鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺： 一、关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备本申请人承诺严格按照中华人民共和国执业医师法、医疗机构基本标准和深圳市医疗机构设置规范的要求进行医疗机构的筹建（具

18、体承诺附页填写）。三、关于医疗机构的筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。四、关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合医疗废物管理条例和环保部门的要求。五、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。六、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。七、法律责任申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的设置医疗机构筹建批准书。如本申请人在未获得设置医疗机构筹建批准书的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动

19、，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。八、根据卫生部医疗机构管理条例实施细则第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（六）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定的代表人或者主要负责人；（七）无刑事犯罪记录；（八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。本人拟申请担任深圳*门诊部 （医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形。谨此承诺。本承诺书一式份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。 申请人（承诺人）：*身份证号码：*年月 日