贫困户入户调查表优质资料.doc

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1、贫困户入户调查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）精准扶贫入户调查表填报日期： 年 月 日镇乡村组 镇（乡） 村（居委） 组户主相片户主姓名民族性别身份证号户主文化程度家庭成员姓名性别出生年月文化程度与户主关系现从事工作户别o五保户o民政救助户o低收入贫困户建档立卡帮扶单位驻村干部联系方式贫困原因劳动力从事农业（人）从事其他行业（人）外出劳动（人）土地耕地面积住房结构间数面积其中水田土木旱地砖混林果地毡房其他其他健康状况残疾人口数有病能否及时就医o能 o否参加社会 保险情况参加农村医疗保险人数参加养老保险人数收入情况年总收入其中工资性收入财产性收入家庭经营收入实物折算款总支出

2、其中家庭经营费用支出税费支出生产性固定资产折旧赠送年人均纯收入养殖情况牲畜存栏（头/只）牲畜出栏（头/只）家禽存栏（只）家禽出栏（只）饮水卫生饮水来源o自来水o深井水o浅井水o河水o塘水o其他厕所类型o水冲式o旱厕o无厕所饮水是否污染o是o否饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、缺水半年以上）o是o否贫困户需求：脱贫建议：附件2困难职工入户调查表填报单位（盖章）:申请人及家庭成员基本情况姓名身份证号码性别与申请人关系民族政治面貌户籍性质（农民、居民）婚姻状况身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）联系 住址所在单位（或就读学校）月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元）

3、致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）申请人家庭财产情况 住房情况: 1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套。拥有汽车情况: 营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车辆。 申请人声明：本人保证所提供的情况属实。入户核查员意见： 申请人签字： 核查员（2人）签字： 年 月 日年 月 日附件3困难职工档案表职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积 号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人

4、均收入户口所在地行政区划医保状况是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭主要成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校致困原因(选项)1.家庭成员无劳动能力； 2.有劳动能力而未就业； 3.下岗失业； 4.未参加社会保险； 5.社会保险待遇落实不到位；6.家庭成员患重特大疾病； 7.遭受自然灾害； 8.遭受意外事故； 9.子女上学； 10.其他。开户银行支行名称银行卡号附件附件类型附件名称备注建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（是否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项五类重点群体1.低保范围内有劳动能力而未充分就业2.收入或生活水

5、平低于低保线而未纳入低保3.支出性生活困难4.城市困难农民工5.供给侧结构性改革中的困难职工6.其他（注明）“四个一批”措施1.就业创业发展2.纳入社保制度覆盖3.纳入大病保险和医疗互助保险保障4.社会救助兜底5.其他（注明）七个行动计划1.技能培训促就业计划2.创业援助计划3.阳光就业计划4.职工医疗互助计划5.金秋助学计划6.一帮一结对计划7.送温暖精准化计划8.其他（注明）备注职工签字建档人审核人帮扶单位帮扶责任人录入人附件4灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表 单位盖章：职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型住房类型建筑面积 号码其他联系方

6、式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭主要成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校致困原因（签字 ）基层工会意见（工会盖章） 签字：县总 工会 意见附件5困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）单位（盖章）职工编号职工姓名性别出生年月家庭住址工作单位家庭主要成员致困原因困难类别帮扶任务完成时限年月底前实现解困脱困联系方式帮扶单位帮扶责任人职工姓名性别出生年月帮扶单位帮扶责任人职务联系方

7、式困难职工所属工会联络人姓名职务联系方式解困脱困措施选项1.就业创业发展；2.纳入社保制度覆盖；3.纳入大病保险和医疗互助保险保障；4.社会救助兜底；5.其他（注明）：解困脱困计划选项1.技能培训促就业计划；2.创业援助计划；3.阳光就业计划；4.职工医疗互助计划；5.金秋助学计划；6.一帮一结对计划；7.送温暖精准化计划；8.其他（注明）备注困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）陕西省高校学生及家庭情况调查表学校：全称院（系）：全称专业：全称年级:学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校学校全称个人特长孤 残是 否单 亲是 否烈士子女是

8、 否家庭通讯信息详细通讯地址省+市+区县+村(小区名称）邮政编码联系 区号+号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习)单位职业年收入(元）健康状况父/母/亲属/其他如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数（元）.学生本学年已获资助情况须如实填写，无请填无。家庭遭受自然灾害情况:须如实填写,无请填无。家庭遭受突发意外事件：须如实填写,无请填无。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：须如实填写，无请填无.家庭成员失业情况：须如实填写，无请填无.家庭欠债情况：须如实填写，无请填无。其他情况：须如实填写，无请填无.签章

9、学生本人本人签名学生家长或监护人本人签名学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难：如实填写不得空缺经办人签字：如实填写不得空缺单位名称：单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章 （加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系 区号+号码（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。需根据学生申请困难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表学校：学校全称学生本人基本情况姓 名性别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学 院二级学院在此填写系二级系在此填写专 业年 级班在

10、校联系 学生陈述申请认定理由主要内容包括：家庭成员、经济主要来源基本介绍造成家庭经济困难的主要原因 学生签字： 年月日注:可另附详细情况说明. 民主评议推荐档次A家庭经济一般困难 陈述理由评议小组组长签字：班长或班主任或主管老师签字年月日B家庭经济特殊困难 C家庭经济不困难 认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后同意评议小组意见。不同意评议小组意见.调整为:。工作组组长签字：二级院系主管学生资助老师签字年月日 学校 学生 资助 管理 机构 意见经学生所在院（系）提请,本机构认真核实,同意工作组和评议小组意见。不同意工作组和评议小组意见.调整为：。负责人签字:学校资助中心领导或经办人签字年月日(加盖部门公章)（3）陕西省高校家庭困难学生电子档案要求用Excel制作.