输血管理与持续改进督查表实用文档.doc

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1、医院输血管理督查表督查时间： 年 月 日 科室：输血科督查内容：一1.依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度。是否至少应有：血液发放和输血核对制度。 有无临床用血申请管理制度。 有无医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。 有无科室和医师临床用血评价及公示制度。 有无2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：计划有无 讲义或课件 有无签到 有无考核 有无每年至少1次是否3. 有“临床输血管理实施细则”和考核办法 有无4.科室开展输血质量管理工作,有:计划。 有无检查记录。 有无对存在问题有改进措施。 有无改进措施得到落实。

2、 是否5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。 是否6.临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。 是否7.严格按照相关制度操作。 是否二1.有以下临床输血相关具体制度与规范：输血不良反应处理规范有无应急用血预案有无用血申请流程有无用血流程有无输血管理流程有无采集血标本流程有无2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：计划 有无讲义或课件 有无签到 有无考核 有无3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。 是否4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。 是否三1.医院对输血适应证有严格管理规定。 有无2.医院有用血后效果评价管理规定。 有无

3、3.对用血趋势，有：评价有无分析有无以上工作每月一次 是否4.医务人员掌握输血适应症相关规定。 是否5.做到科学、合理用血。 是否科学、合理用血相关评价指标：输血申请合格率100%是否用血适应症合格率90%是否成分输血比例90%是否6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。 是否四1.有血液贮存质量监测规范。 有无2.有信息反馈制度。 有无3.有计算机管理设施用于血液管理。 有无4.对血液出入库：有核对领发登记制度有无有工作记录有无资料保存完整是否电子文档有安全备份有无5.使用血液存放环境符合规定。 是否6.对血液存放环境有监测记录。 有无7.不同血型的全血、成分血：分型分层存放或在不同冰箱存放

4、是否标识明显是否8.对储血冰箱：有不间断的温度监测有无有温度监测记录有无9.血液保存温度符合要求。 是否10.血液保存期符合要求。 是否11.对贮血冰箱进行消毒：每周一次 是否有记录有无记录保存完整是否12.对贮血冰箱进行细菌监测：每月进行一次 是否有记录是否记录保存完整是否13.输血器械：符合国家标准是否“三证”齐全是否14.血袋：按规定保存是否按规定销毁是否有记录有无15.对一次性输血耗材：进行无害化处理是否有记录有无16.科室每月能按照制度和流程要求，检查落实情况，有记录。 有无17.对存在问题及时整改。 是否（每季度检查）五1.有用血申报登记制度。 有无2.有血液入出库管理制度。 有无

5、3.有血液核对制度。 有无4.有血液储存制度。 有无5.有相容性检测的制度。 有无6.服务项目经卫生行政部门核准。 是否7.血液出入记录完整率100%。 是否8.供、受血者血型复查率100%。 是否9.血液有效期内使用率100%。 是否10.用血的：申请单书写规范 是否申请单信息记录完整 是否发血单书写规范 是否发血单信息记录完整 是否输血记录格式规范书写规范 是否输血记录格式规范信息记录完整 是否11.有用血：申报登记制度 有无血液入出库管理制度 有无血液核对制度 有无血液储存制度 有无相容性检测的制度 有无12.临床用全血或红细胞超过10U时：有履行报批的手续 有无有科主任签名（或输血科医

6、师会诊同意） 是否报医务科批准 是否紧急用血必须履行补办报批手续 是否13.使用检测技术为核准可适用的检测技术。 是否14、科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次 是否有自查记录有无有整改措施 有无对存在问题及时整改是否六1.输血前：有输血前的检验 有无有核对制度 有无有实时记录 有无记录及时 是否记录规范。 是否保存记录 是否2.凡遇下列情况，要告知患者，并建议筛选不规则抗体：有输血史是否有妊娠史是否短期内需要接多次输血是否3.按照要求规范开展下列输血前检验项目：血型是否 RhD是否 交叉配血是否 输血感染性疾病免疫标志物等指标是否 4.交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实

7、验方法。是否 5.血液发出后，受血者和献血血标本于26保存至少 7天。是否6.输血前:两名医护人员再核对交叉配血报告单是否再核对血袋各项内容是否执行双人双核对签字制度是否7.临床输血：记录合格率100% 是否保存完整率为100% 是否8.输血科按照血前检验和核对制度和流程要求进行落实情况的自查：每月至少一次 是否有自查记录 有无有整改措施 有无七1.有输血前检测流程。 有无2.检查从血库领出的血液，做到：准确无误是否核对已和受血者做过交叉配血试验的血袋是否确认受血者是否正确是否血液发出前必须书面确认用于输血的血液是否确认供血者和受血者的血型无误是否确认血液相容的记录标签必须紧附在血袋上是否标签

8、上需要注明：受血者身份的两种标识代码是否相容试验的结果是否供血者的编码是否输血结束前，标签和血袋同处存放是否血液发出前检查全血和成分血：否发生溶血是否是否有细菌污染迹象是否是否有其他肉眼可见的任何异常现象是否3.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 是否4.输血科按照制度和流程要求进行落实情况的自查：每月至少一次 是否有自查记录 有无有整改措施 有无八1医院有输血前和输血期间的血液管理制度。 有无2.医院要有明文规定的流程，以确保患者在以下监测中的安全：确认过程中有无输血前有无输血中有无输血后有无3.输血前须做到：准确核实受血者是否准确核实所用血液是否必须于输血前在患者的床旁

9、进行 是否有记录有无由两名工作人员核对是否4.有明确规定从发血到输血结束的最长时限。 有无 5.有使用输血器和辅助设备的操作规范。 有无6.有使用输血器和辅助设备的操作流程。 有无7.若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。 是否8.血液中加入的药物符合规定。 是否9.为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训，有相关证明。 有无10.输血前监测患者，病历中有记录。 有无11.输血中监测患者，病历中有记录。 有无12.输血后监测患者，病历中有记录。 有无13.以下内容要记录在病历中：输血操作者的姓名有无输血时间有无输用的血液成分类型有无输用的血液数量有无患者输血过程的监

10、测记录有无其他任何输血不良反应有无14.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次 是否有自查记录 有无15.对存在问题及时进行整改。 是否（每季度检查）九1.有控制输血感染的方案。 有无2.有落实控制输血感染方案的执行记录。 有无3.有报废血液的：处理制度有无处理流程有无处理记录有无 4.对输血感染疾病：有登记制度 有无有登记记录 有无有报告制度 有无有报告记录 有无有调查处理工作制度有无有调查处理记录有无上述记录规范、完整有无5.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100。是否6.对输血感染病例：进行调查，记录符合规定是否进行处理，记录符合规定 是否7.当引起或可能已

11、经引起输血传播性疾病时：有通知血站的制度 有无有通知血站的流程 有无有随访的制度有无有随访流程有无有如何通知输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。 有无有如何随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者的说明。 有无8.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次 是否有自查记录有无有整改措施 有无9.对存在问题及时整改。 有无（每季度检查）十1.有输血不良反应处理预案。 有无2.有输血不良反应记录。 有无3.记录及时规范。 是否4.监测输血的医务人员：经过培训，并有相关资料 有无能识别潜在的输血不良反应症状是否5.有确定识别输血不良反应的标准有无应急措施是否6.发生疑似输血反应时：医务人

12、员有章可循有无立即向输血科报告是否立即向患者的主管医师报告是否7.一旦出现可能为速发型输血反应症状时：（不包括风疹和循环超负荷）立即停止输血是否调查其原因，有记录 有无有临床及时处理患者的规范 有无8.输血科应根据既定流程进行调查：调查发生不良反应的原因是否确定是否发生了溶血性输血反应是否立即查证以下内容：患者和血袋标签：确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血是否查看床旁记录：是否可能将患者或血源弄错是否 查看实验室所有记录：是否可能将患者或血源弄错有无肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆：是否溶血是否如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。是否用受血者发生输血反应后的标本做直

13、接抗人球蛋白试验。是否9.实验室应：制定加做其他相关试验的要求。 有无有做相关试验的标准。有无10.输血科主任：负责解释上述试验结果。 是否将试验结果记录到病历中。是否11.当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 是否12.输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天。是否13.职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。是否14.输血科应：根据既定流程调查发生不良反应是否有调查记录是否15.输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准再培训与教育,有：计划 有无讲义或课件 有无签到 有无效果评价 有无16.输血科主任对相关人员进

14、行应急措施的再培训与教育，有：计划 有无 讲义或课件 有无 签到 有无效果评价 有无17. 相关人员知晓本岗位的履职要求。是否18.科室能按照制度和流程要求检查落实情况：每月至少一次 是否有自查记录有无有整改措施 有无对存在问题及时整改是否第 项 问题反馈： 整改措施： 追踪整改： 成效：医疗质量管理与持续改进记录表科室： 麻醉科年度： 2021医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写医疗质量管理与持续改进记录表。2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控

15、制重点内容。4、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写月份医疗工作总结表，科主任签字后交医务科审查。6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成全年医疗工作总结表的填写。麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责：组 长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成 员：黄祖容（麻醉医师） 眭晓渊（麻醉医师） 游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责：1、制

16、定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。二、具体分工及职责：组 长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与

17、安全的管理工作。2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。成员分工及职责：黄祖容（麻醉医师）：1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的内容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。4、负责手术间仪器设备、复苏

18、室、喉镜等物品的使用及消毒管理。眭晓渊（麻醉医师）：1、制定每月培训计划、并组织实施。2、负责组织麻醉医生进行三基培训及考核。3、负责麻醉实习生、进修生、规培生的管理、带教、培训、考核。4、负责麻醉处方管理，每月进行点评，对存在问题进行分析、督促整改同时向组长报告。5、严格资格准入制度，协助组长对麻醉医生进行科学合理排班，保证手术患者安全。 6、协助组长对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施并记录。游帅（麻醉医师）：1、负责毒、麻、精神药品的存放管理。严格按照特殊药品管理制度做好急救及特殊药品的管理，随时清点、整理保险柜内的药品，督促检查交接班记录的完整。 2、协助组长检查麻醉药品使用

19、的合理性，定期分析、评价、总结、汇报。3、负责每月麻醉镇痛类别、人次、麻醉效果及麻醉意外和并发症的记录、统计，定期分析、评价、总结、汇报。4、协助组长定期分析科室麻醉质量与安全指标的变化趋势，对麻醉与镇痛质量进行评价，不断提高麻醉技术水平。5、负责麻醉不良事件（无责）报告的收集及填报。唐秀利（护师）：1、负责手术室护理记录（手术护理记录、手术病人安全核查、手术病人交接记录）书写的检查。协助护士长搞好手术室护理质量安全管理。2、督促检查护理核心制度、“三步安全核查” 的落实、术中用药、输血操作规范的执行情况。3、每周对手术护理记录进行检查，发现问题及时整改。每月进行汇总，对存在的问题进行原因分析

20、、提出整改意见建议报科室质量管理小组。4、负责手术标本管理，检查手术标本的记录、登记交接是否完善。5、负责对各种交接记录本的填写质量进行检查，保证记录符合要求。陈春蓉（护师）：1、负责科室院内感染监测及管理，每月各类监测对象的采样送检及记录，手术人员的无菌技术操作。2、不定期对各班的消毒隔离工作进行检查、督促及记录。3、负责手卫生、腔镜器械清洗、消毒、灭菌质量的管理及监测采样送检，监测结果的记录、分析上报。4、负责急救药品、一般药品的管理。定期清点，核对效期（含毒、麻、精神药品），交接记录，保证用药安全。尹蕾（护师）：1、负责手术室护理服务管理，每月对手术室护理服务质量进行检查，负责与手术科室

21、医生进行沟通协调，做好每月满意度调查。2、做好护理实习进修生的管理、带教、培训、考核。3、负责组织全科护士进行三基培训及考核。4、负责科内所用药品、物品的领用管理，定期进行清理、补充。肖艳（护师）：1、负责科室环境的管理，督促检查各区域环境是否符合要求。2、督促检查护工对手术间、无菌物品间、腔镜器械清洗间、一次性物品间、洗手池的清洁消毒是否及时符合要求。定期抽查各术间负责人的责任区域是否处于清洁备用状态，做到发现问题及时处理并整改。3、协助护士长对每周手术室彻底清洁进行检查，对过滤网清洗进行督促。4、负责每月手术病人的输血人次、输血不良反应、抢救人次、抢救成功率的统计及分析。负责护理安全不良事

22、件的收集、分析、评价、整改、上报。5、协助护士长定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，评价科室的手术护理质量能力与水平。 科主任签字：年 月 日2021年度麻醉科质量控制计划科主任签字： 年 月 日每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：麻醉科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员： 年 月 日科主任： 年 月 日 月份医疗工作总结手术人次急诊手术人次全麻人次区域阻滞麻醉人次局部浸润麻醉数量门诊麻醉人次镇痛

23、人次镇痛效果麻醉总人次麻醉效果评价抢救人次抢救成功率输血人次输血不良反应麻醉意外麻醉意外原因麻醉前风险评估麻醉知情同意书的签署手术安全核查签字（麻醉医师）手术安全核查签字（护士）医疗安全不良事件发生例数医疗安全不良事件发生原因有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生原因科主任签字月麻醉科医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员： 年 月 日科主任： 年 月 日检查情况反馈科：本次检查情况汇总（内容包括：上次检查问题整改情况；本次检查存在问题及整改建议；限期整改时间） 检查科室： 检查人： 年 月 日科室根据

24、医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字： 年 月 日全年医疗工作总结手术人次急诊手术人次全麻人次区域阻滞麻醉人次局部浸润麻醉数量门诊麻醉人次镇痛人次镇痛效果麻醉总人次麻醉效果评价抢救人次抢救成功率输血人次输血不良反应麻醉意外麻醉意外原因麻醉前风险评估麻醉知情同意书的签署手术安全核查签字（麻醉医师）手术安全核查签字（护士）医疗安全不良事件发生例数医疗安全不良事件发生原因有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生原因科主任签字13病案质量管理与持续改进35（四)主要专业部门质量管理与持续改进33013病案质量管理与持续改进35（一)病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等

25、有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料,保证可获得性.（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告.(五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统.（六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七） 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范.30、采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出

26、院病案进行分类编码。（）1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。1落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。2病案科（室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量.1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类.3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类.31、建立出院病案信息的查询系统。（）1有出院病案信息的查询系统.2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任

27、意项目,单一条件查询住院患者的病案信息.(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供3年内的完整病历首页信息。3、能提供5年内完整病案首页信息。病史质量重点提醒一、严重违规: 未进入病史书写状态、插空模板； 未按时完成三级查房； 病危患者缺连续3天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法； 缺告知书、或告知书无医师签名； 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；二、重大缺陷： 下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷,视为不合格病历。o入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。辅助检查如系其他医

28、疗机构所作检查，应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。（如胸水待查？+可能性较大的诊断)o首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成（病史小结讨论格式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写诊断依据，诊断不明的要写鉴别诊断)o主治医师首次查房录应于患者入院后48小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。o主任（副）医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。要有补充的病史和体征和分析讨论。o抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成（抢救记录中必须提及参加抢救人员的姓名和技术职称)，放弃抢救，请受委托人签字

29、。o交接班、转科和阶段小结记录o手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持，手术者参加.术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。o手术记录应在术后24小时内由主刀（或一助书写主刀签字）完成，内容完整o术后病程记录应在术后手术者即刻书写完成。o手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药品和医用耗材、放疗、化疗、新技术等事先应有患者和受委托人（患者家属）签署意见并签名的同意书（各类同意书项目填写应齐全,不得遗漏谈话医师的姓名和日期）.手术同意书需经治医生和术者（主刀或一助）的二级签名。o有创检查、治疗操作记录应由操作者在操作结束后即刻书写。o入院知情同

30、意书（声明书/授权委托书）须有授权委托人（患者)和受委托人（患者家属）的身份证复印件或号码。o疑难病例每周要有主任查房记录，查房内容要侧重记录目前症状、体征、实验室结果在临床鉴别诊断中的意义和明确下一步诊断的途径、措施和方法。15天要由副高以上医师组织疑难病例讨论并记录在病史中和疑难病例讨论本内.o死亡病例的死亡记录应当班完成，7天内应由副高以上医师组织死亡病例讨论并记录在病史中和死亡病例讨论本内。 o输血病例应有输血前九项检查报告单，同时将相应检查结果记录在输血治疗同意书上。o书写专项输血病程录,记录输血指证、输血品种、输血量及输血过程有无反应。o使用贵重药物（如化疗药、自费药)和大型检查(

31、CT、MRI、DSA、核素检查)等须写明指证。病程记录中体现抗生素合理使用的内容.o普通会诊记录应在发出会诊申请后48小时内完成。急会诊应在申请发出后10分钟内到场。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。o各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名o遇上级卫生行政部门检查时，以所见纸质病历内容为准,未形成纸质病历视同缺如。o医嘱和病史不得涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名.o病史书写和下达医嘱一律采用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。注：黄色标记的内容是卫生部2021版