非计划性拔管风险评估表二实用文档.doc

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1、非计划性拔管风险评估表二实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）新泰市人民医院非计划性拔管风险评估表科室： 床号: 患者姓名： 住院号： 入院时间：评估内容分值评估日期年龄70岁5岁1非高危导管（类导管）导尿管2鼻肠管2盆/腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2高危导管(类导管气管插管/切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3动静脉插管3专科高危导管5意识状态烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍5管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2评估总分评估人签字填表说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应

2、使用本量表进行评估：总分6分为低度风险或无风险；总分6分为高风险。(一）首次评估:患者入院后2小时内完成评估,如遇急症手术等特殊情况,术后及时完成评估（二）再次评估：1。对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者,每周至少评估2次；存在高风险患者,每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估,如置管后、手术后、拔管后等；2.转病区后3.发生非计划性拔管事件后.护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者，我理解并知晓,签字为证。患者/家属签字： 日期:干预措施及效果评价风险分级干预措施无风险或低风险6分标准预防性干预措施1。关注患者对留置导管的耐受性

3、及依从性2.每班观察导管位置、深度及固定情况3。保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录5.密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况6。导管标识是否规范7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况高风险6分预防性干预措施1。执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施2。在床头牌做明显标记3.实行床头接交班4。每小时巡视 1 次5。如患者神志障碍，必要采取适当有效约束6.注意观察约束部位皮肤情况预防护理措施（一）警示标识:评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预 防非计划

4、性拔管警示标识。（二)有效固定：导管固定原则为固定有效，保证引流通畅;导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮;操作便利； 患者舒适.导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性 下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时,应及时更换。（三）导管标识：建议高 危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识.标识放置及填写：患 者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识 贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端 510cm处，如标 识出现污染或破损，应及时更换.（四）常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定

5、、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上,在床边或其它醒 目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次.（六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性,保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓 相关内容并配合.（七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者,必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂,并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案， 达到理想的镇静水平。效果评价评估情况： 符合 不符合预

6、防措施： 落实 未落实结 果： 发生 未发生 护士长签字： 日期：效果评价评估情况: 符合 不符合预防措施: 落实 未落实结 果： 发生 未发生 护士长签字: 日期:注：护士长应每周进行效果评价一次。一：选择题：1. 最容易发生非计划性拔管的管道:(A）A胃B尿C PICCD 气管导管2. UEX发生密度率=(B)A UEX病人总数/气管插管病人总数100B UEX病人总数/机械通气天数100C UEX病人总数/病人总数100D UEX病人总数/病人总数1003。 ICU患者经常伴随的症状,也是UEX发生的主要原因是（C)A烦躁B焦虑C疼痛D紧张4。 不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（

7、D)A 未及时吸痰B 未有效镇静镇痛C 夜间人员相对较少，巡视不及时D械通气模式合理5。 可能是发生UEX的原因(C）A 按需吸痰，保持痰液引流通畅B 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管C 医生未及时拔管D 有效镇静镇痛6。 在最佳脱机预案指导下适时脱机可以:(D)A 增加机械通气时间B 增加住院花费C增加患者痛苦D减少UEX发生7. 易发生非计划性拔管的时段(B)A 白天B 夜间C 上午D 下午8. （Unplanned Extubation UEX） 非计划性拔管说法错误的是：（D）A指导管意外脱落B未经医护人员同意患者将导管拔除C医护人员操作不当所致拔管D根据病情不需留置，却因某种因素不

8、得不拔除的事件9。 属于供给性I类管道的是:（B）A给氧管B 气管导管C动脉置管D 造影用的导管10。 不是非计划性拔管危害（A）A早日出院B会造成组织粘膜再损伤C增加院内感染机会D延长总置管时间，增加经济负担11. 不易发生非计划性拔管的情况（D）A低年资护士当班B 患者烦躁C未镇静镇痛D 减轻不舒适感12。 哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感（C）A 患者烦躁不配合B 患者焦虑C 盲目的镇静镇痛D患者紧张13. 不属于防人工气道脱出的措施（B）A运用胶布/系带固定气管插管B不应使用镇静剂/肌松剂C必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管D必要时约束上肢14. 应每(C)小时更换气管插管的

9、胶布/系带，同时观察皮肤和口腔黏膜，并将气管插管移至口腔另一边A 2小时B10小时C 24小时D36小时15. 哪些措施不能减少牵扯及移动气管插管（D）A运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方B为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路C专人负责管道D管道置于患者随手可及的地方16。 管道安全评估时间不包括（D）A新入院时B 转科时C患者意识或病情病情变化时D 患者拔除管道时二:判断题：1. 非计划性拔管是护理不良事件的一种（）2。 患者出现躁动、意识不清、谵妄是发生UEX的主要原因，紧张，舒适改变，是发生UEX的另一原因（)3。 研究认为约束可以造成患者的压力和焦虑,是

10、导致UEX发生的危险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者的情况（)三：填空题1。 .UEX发生率=（UEX病人总数）/气管插管病人总数100%2。 经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受（经口气管插管）四：案例分析题：(没得明确答案，给出几点给几分）案例1.ICU患者秦某，因躁动夜间一直给予镇静镇痛治疗。管床医生在晨间查房时要求停用镇静药物，停药后患者意识未恢复，手脚及躯体活动频繁。经家属签订保护性约束同意书后,夜间护士小王对患者实行了保护性约束,但未注意到手的约束不当致使患者将尿管拔出.请结合案例，分析非计划性拔管的原因。答：（1）患者方面：新安置尿管有疼痛不适;意识未恢复

11、,手脚及躯体活动频繁；对管道的重要性及必要性认识不足；意识恢复后适应能力及控制能力低（2）医务人员方面：夜间工作人员较白班少;夜间时间长,工作量大；工作经验不足，预见能力不足（3）材料方面:尿管大小不适合；管道粗细软硬不适合,管道固定不牢固(4）制度:培训制度不健全；无特殊的探视制度；ICU病室的特殊性；无有效镇静镇痛标准；无规范的保护性约束流程及标准案例。某病人神志清楚、配合治疗护理,半卧位，生命体征稳定，留置胃管1条，尿管1条，气管插管或气管套管1条,如何预防非计划性拔管。答：常规管道护理：(1) 妥善固定各种管道；(2) 加强巡视；做好交接班等;(3) 心理护理；(4) 保护性约束；(5

12、) 有效镇静;(6) 健康教育;(7) 每班评估管道脱落风险；(8) 保持管道通畅案例。患者因突然病情加重，非常烦躁，抓扯无创呼吸机管道及胃管、尿管、静脉留置针等,为防计划性拔管,管床护士小胡该如何实施保护性约束.答:（1)：告知管床医生患者情况，评估是否约束 (2）：通知家属，告知家属患者情况及保护性约束知情同意书，家属签字同意 （3）：医生下保护性约束医嘱 （4）:告知患者约束目的 （5）：行四肢保护性约束,扣结处以通过二个手指为宜，保护带的结头必须远离病人的手或头部可及之处。（6)：约束中要经常观察病人冷暖，大小便情况，被约束部位的血液循环情况，及时补充水分，切实做好晨晚间护理及防压力性

13、损伤的护理。（7）：做好登记、交班，并注明保护约束的起始时间.非计划性拔管的原因分析:患者方面a意识不清b患者病情c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素2。医护方面a忽略舒适的插管途径b缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识。时间方面.导管方面非计划性拔管的护理对策：。加强技术的培训.制订管理方案:1、镇静.烦躁患者按医嘱给与适量的镇静剂,进行镇静评分，使患者保持适当的镇静程度.但是，单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。2、约束。用约束带适当约束病人双手，有效的肢体约束,防

14、止病人自主拔管。我们还要改良现有的约束带.单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm。但许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管。3、宣教 大多置管的患者是可以与医护人员交流的。我们应尽可能通过交流了解患者的感受并对其进行相关宣教以及相关措施，从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管。向患者置管的目的，说明配合治疗的重要性，鼓励并增强病人的信心，减轻患者的心理压力,指导患者配合。4、在进行护理操作:翻身、搬运时，先进行评估，避免意外拔管。在各种护理、治疗操作处置、检查时应

15、有专人妥善保护导管, 操作完毕均要将管道固定牢靠才可离开。5、各种管道的标识、刻度。有刻度的记录刻度，没刻度的用油笔做个标记或度量外露长度。及时发现管道有无脱出。6、管道的固定方法。尿管不要固定在躁动侧，应选择偏瘫侧。用多条胶布固定.固定管道留有一定的活动空间, 防止患者燥动时导管发生滑脱。呼吸机支架固定: 呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度, 避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向,以保证呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动.7、交接班 正确固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换,固定用胶布或固定带。每班护士交接班时应注意检查管道的插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者应特别关注。加强护患沟通