最新版医院评审病历质量评分表优质资料.doc

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1、最新版医院评审病历质量评分表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）科室： 病历终末/运行质量评分表（2.0版）A 住 院 号： 病员姓名： 出院时间： 组长医师： 责任医师： 经管医师：B 住 院 号： 病员姓名： 出院时间：组长医师： 责任医师： 经管医师：缺陷内容扣分标准A扣分说明B扣分说明病案首页5分1、各级医师未亲笔签名0.5分2、入院诊断填写有缺陷1分3、主要诊断选择错误1分4、出院诊断填写有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分5、手术操作栏填写有缺陷1分/项6、病理诊断未填写或填写有缺陷1分7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数1分8、药物过敏栏填写错误1分9、血型填写错误单

2、否乙级10、离院方式填写错误（特指是否死亡）单否乙级11、无详细的通讯地址1分12、其他项目填写不全0.5分/项入院记录25分缺入院记录单否丙级主诉1、主诉（简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断）2分2、主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1分现病史1、现病史与主诉不相关、不相符2分2、起病时间描述不准确或未写有无诱因1分3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1分/项4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1分/项5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1分/项6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未描

3、述或描述不全1分7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录1分8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史）2分既往史1、缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的2分2、记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分3、缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史1分/项4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1分个人史1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1分/项2、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范1分/项家族史1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，缺遗传史1分2、遗传疾病，病史询

4、问少于三代家庭成员0.5分/项3、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷1分/项体格检查1、体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面1分/项2、记录顺序颠倒1分3、与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2分/项4、专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全（限有专科要求的病历）2分/项辅助检查1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，未记录的扣2分，记录不详的扣1分2分2、写明检查日期、外院检查注明医院名称，缺日期和医疗机构名称0.5分/项诊断1、主要诊断与主诉不一致2分2、待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性较大的诊断1分3、待诊疾病无修正诊断或记录不规范1分4

5、、次要诊断有重要遗漏1分5、诊断不规范或主次排序有缺陷1分其他1、缺医师签名或签名者无执业医师资质1分2、责任及以上级别医师未对下级医师书写的病史进行审阅3分3、有签名，但病史中仍然存在明显缺陷1-3分病程记录40分缺所有病程记录单否丙级首次病程记录1、照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清2分2、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。无分析讨论、无鉴别诊断，或分析不够、鉴别不够2-4分3、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2分4、急危重病人缺上级医师

6、指导意见2分首次上级医师查房记录1、首次上级医师查房记录，未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1分2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房2分3、无分析讨论、无鉴别诊断分析2-3分4、分析讨论不够，或与首次病程录内容雷同3分日常上级医师查房记录1、包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-3分2、上级医师日常查房时未对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。1分3、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷1-3分日常病历记录1、未体现“711” （最高扣5分）1分/处2、

7、危急病人1次/日；病重病人1次/2日；病情稳定的病人1次/3日2分3、未记录异常的辅助检查结果，或无分析、判断、处理的记录1分/次4、重要的治疗措施当日未记录（如化疗、放疗等）1分/次5、未记录重要医嘱更改的理由及效果，未对更改的药物、治疗方式进行说明1分/次6、重要的病情变化、体征变化未记录2分7、对病情变化缺乏分析及相应处理意见1分8、未能准确反映上级医师的重要决定1分9、九种新发肿瘤缺多学科联合专家会诊单否乙级10、常规会诊申请发出后48小时内未完成2分/次11、请会诊记录不规范，缺申请的理由及目的1分/次12、会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题1分/次13、病程记录中缺会诊

8、意见执行情况的记录1分/次14、缺有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录或未在操作结束后24小时内完成单否乙级15、有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名等1分/次16、输血前无相关检查结果（紧急输血除外）单否乙级17、输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷。（内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录）1分/项（运行病历）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单否乙级18、抢救记录内容有严重/中度/轻度缺陷。（包括抢救时间、病情变化、抢救措施、成功与否、参加抢救人员等）3/2/1分19、抢救记录无副高及以上医师主持

9、1分/次20、开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致1分21、无交、接班记录单否乙级22、缺转科记录单否乙级23、缺阶段小结（交、接班记录，转科记录可代替）单否乙级24、交班与接班、转出与转入记录不及时、不规范1分/次25、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程录中缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、讨论2分/项26、应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估无记录2分/项27、抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录2分28、所选药物的理由无记录或理由不充分1分/项29、所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录有缺陷1分/项30、无

10、适应征用药2分31、患者出院前无上级医师同意出院的意见1分32、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名(拒绝签名应如实记录)1分33、病程记录缺相关医生亲笔签名（限2分）0.5分/项围手术期记录（10分）1、无术前小结单否乙级2、术前小结记录（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等）有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分3、III类及以上级别手术、新开展手术缺术前讨论单否乙级4、术前讨论记录内容（包括术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案）有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分5、手术当日或前日无术者查看患者的记录

11、2分6、无手术前一天病程记录1分7、缺手术记录或术后24小时未完成手术记录单否丙级8、非主刀或第一助手书写手术记录5分9、手术记录内容有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分10、无手术医生签字（包括由一助书写的）2分11、无麻醉前/后访视记录 （考核手麻科）单否乙级12、无手术前、后麻醉医师查看患者记录2分13、无麻醉记录 （考核手麻科）单否乙级14、麻醉记录有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分15、缺手术安全核查表单否乙级16、未逐项核查相关内容并填写手术安全核查表或填写有缺陷1分/项17、缺手术医师、麻醉医师和巡回护士签名0.5分/项缺手术清点记录单1分/次18、手术清点记录无巡回护士、器械护士

12、签名0.5分/项19、术中改变手术方式、摘除器官无沟通记录或沟通记录缺患方签名1分/项20、缺术后病程记录或记录不规范2分/项21、缺项或写错或不规范0.5分/项22、缺术后每天一次、连续3天的病程记录1分/次23、术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1分出院或死亡记录（10分）1、缺出院或死亡记录单否丙级2、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，及性别前后不符单否丙级3、缺死亡讨论记录或未在一周内完成单否乙级4、死亡记录无死亡时间、死亡原因1分5、诊断治疗方案不合理，不符合规范要求35分6、主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等

13、无记录或不规范1分/项7、出院诊断诊断不全面，有缺陷12分8、缺患者出院时症状、体征、辅助结果，伤口愈合情况，留置管/石膏及拆线等情况的记录0.5分/项9、缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关照病人的注意事项交代不清楚0.5分/项知情同意书（10分）注：“三无”病人由院方签字1、缺医患沟通记录单否乙级2、医患沟通记录中患方或医生未签字1分/项3、病历中未体现或未向患者说明可供选择的替代方案2分4、手术缺知情同意书或患方未签字单否丙级5、有创诊疗缺知情同意书或患方未签字单否乙级6、放疗缺知情同意书或患方未签字单否乙

14、级7、化疗缺知情同意书或患方未签字单否乙级8、输血治疗缺知情同意书或患方签字单否乙级9、手术/麻醉/有创诊疗/放疗/化疗/输血同意书中医生未签字1分/项10医保病人自费项目，缺同意书或患方未签字2分11、缺高值耗材知情同意书或患方未签字2分12、需要患者授权的情况缺患者授权委托书2分13、病情危、重患者无患方签名的病危通知书2分医嘱及辅助检查单（5分）1、每项医嘱开具或停止时间不明确1分2、医嘱不规范（包括漏项、填写有缺陷）1分/项3、住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果1分4、已输血病例中应有输血前相关检查报告或化验结果记录，无相应记录的1分/项5、手术病例术前完成常规检

15、查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等），若缺项1分/项6、检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记1分7、化验报告单粘贴错误1分8、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查2分9、有医嘱、有检查的结果描述，但缺报告单1分10、已做病检但缺病理检查报告单单否乙级病历书写基本原则注：终末5分；运行10分1、伪造/抄袭/篡改病历单否丙级2、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误单否乙级3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名，不规范的1分/处4、各种记录缺医生亲笔签名或模仿/替代签名1分/处5、字迹不清楚，页面不整洁，病历排序错乱2分6、病历中记录内

16、容互相矛盾2分7、病历中夹带其他病人资料3分运行病历8、电子病历中无印刷体签名、记录等(最高扣5分，患者签名等特殊情况除外)1分/处9、电子病历中只建模板无实质内容（特指超过时限而未填写的空白模板）5分直接扣分项病历评分AB专家签名： 日期： 年 月 日说 明：1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2、终末病历评价总分100分，甲级病历90，乙级病历76分-89分，丙级病历75分（四舍五入）。3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历80分，乙级病历66分-79分，丙级病历65分（四舍五入）。4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则

17、为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。病历筛选标准：1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；2、住院时间为5天及5天以上的病历；3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。医院住院病历质量检查评分表（2021版）科室： 主管医师： 经治医师： 患者姓名： 住院号： 得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由病历首

18、页81.医院和患者的基本信息填写完整、正确。2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5.手术及操作填写完整、编码符合要求。6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7.省五项填写完整。8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；2.不完整、不正确扣0.5分/处；3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误

19、扣0.5分；5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；6.不完整、错误扣0.5分/处；7.不完整、错误扣1分/处；8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.51分；入院记录书写时限入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项否决。一般项目1书写规范，要求10项齐全、准确。有缺项或不准确，扣0.5分/项。主诉2简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。现病史61.发病情况。2.主要症状

20、特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。4.一般情况，缺扣0.5分/处。5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。既往史21.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；

21、食物、药物过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。2.其他史缺扣0.5分/项。个人史婚育史月经史家族史31.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。1.个人史缺扣1分，记录不规范扣0.5分。2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规

22、范扣0.5分/处。3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。体格检查41.体检表项目填写完整、准确、规范。2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。辅助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分

23、/项。项目分值检查要求评分说明扣分及理由入院记录诊断41.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。首次病程录41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4.诊疗计划中提出具体的检查

24、及治疗措施安排。1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。病程录上级医师查房记录61.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组

25、织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。日常病程记录141.诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。3.按规定书写病

26、程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8.出院前应有上级医师同意

27、出院的病程记录。1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣25分。2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医护记录不一致者扣2分。4.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。5.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符扣1分；无使用或更改抗生素理由扣2分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素不规范扣2分。6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班

28、（科）24小时内完成1分/处。7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。病程录有创诊疗操作记录41.各种重要有创诊断治疗措施应有知情同意书。2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。3.操作后医嘱记录不全扣1

29、分/处。围手术期相关记录101.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。

30、应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。9.术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；10.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间

31、正确。1.缺主刀医师查房扣2分。2.按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣1分，记录不规范扣0.5分。3.缺术前小结单项否决（到急诊即手术的除外），记录不规范扣0.5分。4.缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失（下同）；缺内置物谈话扣2分，记录不规范扣0.5分/处。5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。6.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣2分（外院医师主刀除外），记录内容缺项扣0.5分/处；内置

32、物使用未记录扣2分；术中用药（麻醉用药以外的药品）、输血未记录扣1分/处；记录错误扣0.5分/处。7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。8.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项，扣1分/处。9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣12分；缺主刀医师术后查房扣2分，记录不规范扣0.5分/处。10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.52分。出院（死亡）记录51.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述要求外，

33、应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。2.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。1.出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决；内容不全面酌扣0.51分/项；出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1分；死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。2.死亡病例讨论未在1周内完成单项否决；记录内容不规范扣1分。输血、血制品使用21.输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有记录，内容包

34、括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。3.输血或使用血液制品后应有效果评价。1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.51分。3.缺效果评价的扣1分。知情同意书121.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。2.非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。3.知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险。特殊检查、

35、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有患方的签字及时间。4.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字的要说明原因。1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失；授权书不规范酌扣0.52分。2.缺知情告知记录单项否决；记录不规范或缺陷，扣0.5分/处。3.缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否决；特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和说明扣2分；未有选择性说明扣1分；上

36、述知情同意内容有缺陷扣0.5分/处。4.缺知情同意单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处，患方拒绝签字未说明原因扣1分/处。会诊记录21.普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字等。3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。4.病程记录中要记录会诊意见执行情况。1.急会诊1次未按时扣2分，普通会诊未按时完成1次扣1分。2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。3.会诊记录内容不规范或缺项，扣

37、0.5分/处；院外会诊记录不符合规定扣0.5分/处。4.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。住院期间辅助检查31.住院48小时以上，有血、尿常规化验结果；2.手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。3.检查报告单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标记。1.各辅助检查单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。2.一般检查，有医嘱缺报告单且病程录中无说明，扣1分/次。3.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决。医嘱单31.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医

38、嘱内容。2.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。（使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。）1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1分。2.医嘱单记录不规范，扣0.5分/处；补记医嘱未予说明的扣1分/次。书写基本要求41.病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内容。2.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。3.病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。4.打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、

39、可辨。5.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。1.临床病历资料缺失或误归入单项否决；复制病历内容出现严重错误的单项否决；不当复制酌扣1-3分。2.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决；其他情况未签字或签字不符合要求扣0.5分/处，最高扣2分。（电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字）3.修正不符合要求扣0.5分/处，粘贴、涂改扣1分/处。4.打印病历字迹不清扣1分/页，手书字迹潦草视酌扣12分，页码标示全缺扣1分，病历排序不正确扣1分。5.伪造、篡改病历主要内容的单项否决。备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表

40、适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。浙江省病历质控中心制订检查者检查日期部门：医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）文件号： 发布日期：2021.09.20版本号：1.0修改日期：第一次修改：第二次修改：审签领导：审签领导：页 码: 7某某人民医院病案首页质控制度（试行）根据三级综合医院评审标准要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照四川省病案首页管理规定及我院病案首页及管理附页管理规定要求完整填写