院内会诊管理制度及流程实用文档.doc

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1、院内会诊管理制度及流程实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）院内会诊管理制度及流程为规范我院院内会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特制订会诊制度和会诊流程如下：一、会诊分类：按范围分：会诊分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊,按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求10分钟之内到位，普通会诊不超过48小时完成。二、会诊人员资质:正常上班时间，急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加,普通会诊要求主治医师以上人员参加,非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加.三、会诊工作流程1、科内会诊:由患者的经治医师所在的医疗小组提出，经治医师书写会诊申请单，组长签字，报科室主任

2、或副主任签字，由科室主任(或被授权的副主任)组织，少于三个人员（不包括三个）参加的会诊,按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。2、科间会诊:科间会诊由经治医师书写会诊申请单，治疗小组长及科室主任签字后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人,由被申请科室主任安排合适的人员（或被申请人）在规定的时间内完成会诊任务。3、院内大会诊:院内普通大会诊由经治医师书写会诊申请单，经治疗小组组长和科主任（或被授权的副主任）签字后送医务科,医务科在规定的时间内组织相关科室人员完成会诊。4、院外会诊:院外会诊由经治医师书写会诊申请单，经治疗小组组长及科主任签字后报医务科，由

3、医务科与相关医院联系后再确定会诊时间，完成会诊任务.四、会诊文书书写要求:所在会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱，小会诊由经治医师详细填写会诊申请单，会诊医师在会诊申请单下方会诊意见栏书写会诊意见,并签名。书府会诊的日期、时间、经治医师要把会诊意见在会诊完成后的当日或次日的病程记录中记录;大会诊按疑难病历讨论记录书写在疑难病历讨论记录本中，经治医师要在会诊当日或次日把会诊总结性意见作为会诊病程记录单独一段书写，该次病程记录的标题要写会诊记录。五、被会诊患者所在科室的经治医师要在该患者治疗转归(转院、出院）后将会诊的及时性、有效性及病人的病情诊治情况告知相关科室或相关医师，由医务科组

4、织的大会诊要将书面反馈意见报医务科，医务科每季度对各科室会诊的反馈意见汇总后进行分析、评价，找出会诊中存在的问题，及时提出整改意见,达到持续改进的目的。研发工程部管理制度及流程1目的和作用：新产品开发是企业在激烈的技术竞争中赖以生存和发展的命脉,它对企业产品发展方向、产品优势、开拓新市场、提高经济效益等方面起着决定性作用。为了使新产品开发能够严格遵循科学管理程序进行,取得较好的效果，特制定本制度;2范围:公司内工程部日常工作内容等各项流程的管理；所包含的过程具体见如下章节：2。1负责新产品的设计与开发，现有产品的改良；2.2新产品工艺的贯彻与落实；2。3产品材料的改良2.4工艺文件的编制与核准

5、2.5生产中技术问题的解决；2。6客户样品的跟踪，采购样品的确认2。7BOM表（产品零件结构表）的编制与管理2。8新材料供方的联系,新材料应用技术问题的改善2。9新产品质量的跟踪2.10协助品质部建立品质标准与计量标准化工作2。11指导生产部做好机器、设备的保养与维护2。12供方的评审2.13特采作业的核准2。14负责公司工程资料的制作，发放及存档2。15负责样品的打样2.16负责样板、夹具的图纸制作2.17在整个开发阶段系统地衡量客户的满意度3权责： 权力3。1有权参与公司生产政策的制定；3.2有权参与公司产品开发战略的制定3.3有权参与公司年度、季度、月度生产计划的制定，并提出意见和建议3

6、.4对违反操作工艺的行为和过失有实施处罚的权力3。5部门内部员工考核的权利3。6部门内部员工聘任、解雇的建议权3.7其他上级授予的权力责任3.8对产品和技术开发计划完成负主要责任3。9对技术保密负领导责任3。10如因工作失职，给公司造成损失，应负相应的经济和行政责任。4.工作流程图4.1.研发部工作流程图4。2。工程部工作流程图5。技术图纸的管理制度流程5。1技术文件的形成与发放5.1。1任何一份技术文件的形成都是公司员工辛勤劳动的成果和员工智慧的结晶，但其中还饱含了公司巨大的前期投入、过程控制和后期经营等因素，显而易见是公司投入了巨大的财力、物力,为每位员工提供了展示自己能力的平台,员工与公

7、司在这个平台上共同进步和发展的过程中形成了种种技术文件。5.1。2技术文件、技术标准及图纸资料的形成应严格执行设计（编制)、校对、审核三级把关制度;明确各级的责、权、利。5。1。3技术文件标题栏中的编号、名称、日期,设计、校对、审核、批准等栏中应签署齐全，签署不全的技术文件不得投放到相关部门，更不得使用。图纸投入使用，即投放到各使用单位（部门）之前，必须加盖“文件副本、“受控文件章，由技质部门发放到各使用单位并进行登记，或由使用单位提出申请，技质部负责图纸的发放。5。1.5纸质技术文件或电子档技术文件等由技质部收存并负责保管。员工借阅技术文件应凭部门经理批准的借阅申请单向技质部借阅，用完后及时

8、归还，并保证资料的完整性。5。1。6技术文件的修改必须按级、按各职能部门的业务分管范围执行；技术文件修改前，负责修改部门要提出修改理由及具体内容，交有关领导审批.5。1.7修改后的技术文件必须重新履行会审、会签及批准手续，填发更改通知书。5.2技术文件的管理与存档5。2.1技术文件是公司进行生产和各项管理工作共同的技术依据,必须加强管理，各部门应指定一名专职或者兼职资料员负责各种技术文件的登记、保管、复制、收发、注销、归档和保密工作,保证技术文件的完整,准确清晰、统一等。若暂时未指定资料员，则由部门经理暂行代理。部门经理和资料员负责本部门技术文件的保密、发放与归档。5。2。2技术文件、图纸由技

9、质部备份、存档，技质部定期对技术资料进行整理.5。3技术文件的保密5。3.1技术文件任何部门、个人不得擅自打印、复制，不得以电子文档等形式在网上传递或者用移动硬盘、U盘、软盘等拷贝出.因工作需要必须打印或复制时，经办人提出书面申请单，部门主管签字批准后方可通过技质部资料员打印、复印、拷贝。5。3.2为了保证技术资料的保密性，除按正常程序(员工填写申请单，部门主管批准）办理外，任何人不得私自向外人转让和借出技术资料，一经发现要报公司给予严肃处理.5。3.3若不负责任的遗失技术文件或者因为种种原因泄漏公司的技术文件，公司将根据有关保密规定给予罚金处罚和公司内部记过处罚，情节严重者公司将保留追究法律

10、责任的权利。5。4技术文件的销毁5。4.1由于新技术的日新月异,越积越多的技术文件会占据不必要的资源，故有的技术文件需要销毁和清除。5。4.2需要销毁的技术文件由资料员提出，部门经理会同有关技术人员一起仔细校对核实，然后将销毁理由与销毁文件清单上报总经理室，由总经理签署“同意”后，方可销毁。5.4。3销毁的纸质文件必须经过碎纸机或者烧掉，光盘等文件必须锤击粉碎.6。业务样品单制作流程6.1业务下客户订单样品单6.2工程指定人员填写客户订单样品单的技术参数并评估交期6.3业务发放客户订单样品单给各部门6。4工程跟据客户订单样品单填写申购单/领料单或自己申购物料6.5工程跟踪到料情况制作样品测试/

11、老化样品6。6工程包装入成品仓通知相关业务6。7业务按单发货工程/仓库须签字6。8工程做好样品BOM表及样品跟踪记录7。业务量产单制作流程7。1业务下客户订单量产单7.2研发指定人员填写客户订单量产单的技术参数并评估交期7。3业务发放客户订单量产单给各部门7。4研发跟据客户订单量产单制作BOM表，及相关技术资料(图纸），标签及说明书7。5研发将相关文件发放相关部门并存档7。6研发确认相关物料7.7生产时工程须现场指导及跟进研发工程部用相关文件表单列表1设计计划书2设计任务书3设计任务输入清单4设计确认报告5设计任务输出清单6设计验证报告7样板检测记录8设计评审报告9设计变更改通知单10图纸资料

12、发放记录表11图纸资料申请领用表12图纸资料销毁申请表13。物料申请单14领料单15内部联络单16。样品跟踪记录表17。入库单吴 忠 市 人 民 医 院病案管理制度目录病案管理制度- 1 -病历（案)工作制度- 2 -病案管理工作制度- 5 -病案管理流程图 6 -病历交接、保管制度- 7 -病案收集制度 8 -病案归档上架制度- 9 -病案保存制度 10 -病案库房防护管理制度- 11 病案保护及信息安全制度- 13 病案室应急预案及处置流程- 16 病案室安全应急预案流程图 20 -病案服务管理制度、规范及程序- 21 病历复印制度 22 吴忠市人民医院病历复印申请书病案借阅归还管理制度

13、28 吴忠市人民医院病案借阅流程图- 29 病案示踪卡 29 -病案借阅、归还登记本- 29 -回避与保护患者隐私的规范与措施 30 病案管理员外出学习、培训制度 31 病案室进修学习完成情况登记表- 31 -病历质量全程监控、评价、反馈制度 32 -病历（案）工作制度一、严格按照中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范管理病历（案)。按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员

14、进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录.保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控制每份病案的去向，对未归档

15、的病案有记录。加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查,对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全.有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。1病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训.2病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织.由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。采用卫生部发布的疾病

16、分类10与手术操作分类93，对出院病案进行分类编码;建立科学的病案库管理体系，包括出院病案信息的查询系统。严格执行借阅、复印病历制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。推进电子病历,电子病历符合电子病历基本规范。医院有电子病历系统的建设的方案与计划,电子病历符合电子病历基本规范。由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。病案管理工作制度一、病历是国家档案的主要组成部分,因此,医

17、院必须高度重视贯彻执行卫生部医疗机构病历管理规定，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理(门诊病历由患者负责保管)。二、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询和复印。三、病案室负责全院出院病历的登记、上架和保管工作。四、各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室，病案室对病历内容进行核对,发现填写

18、不全者不予归档.当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时按规定对号放入患者病历中，保持病历的完整性。六、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露,特别是确认有纠纷和差错事故的“特殊病历”，严格执行病历登记复印制度。七、病历属于医药卫生科技档案,须借阅、复印病案者严格按照病历借阅制度和病历复印管理制度执行。病案管理流程图患者出院，病案完善接待病案复印病案核对病案室回收病案病案登记首页及ICD编码审核病案质控接待病案借阅病案入库病历交接、保管制度为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定：一、 在任何情况下，不得把病

19、案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。二、 办理患者出院的科室为病历归档科室,病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。三、 病历转科前转出科室应当依据病历书写基本规范的要求及时完成病历书写、上级审签,并及时将病历资料交与归档科室（或转入科室）.四、 当发现转科病历不完善时，病历归档科室(或转入科室)有责任提醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合，并做好交接。如转出科室不予配合，归档科室（或转入科室）应书面报告质控科，如果此病历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务科，特殊情况可口头报告。五、 经医务科或质控科催告仍未完善

20、出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。病案收集制度一、每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接单.二、出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集，应在病人出院7日之内将所有出院病案全部收回.三、由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录,并注意再次收回。四、主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录在病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。五、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率.

21、吴忠市人民医院科室病历交接登记本序号日期患者住院号患者姓名实交份数科室签名病案室签收123病案归档上架制度一、归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。二、病案归档工作要认真细致，保证病案号的准确性，病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库.三、上架时要认真细致,思想集中，看准号码，坚持核对制.病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制,防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）.四、保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。五、严格执行病历的借阅登记制

22、度，每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应.病案保存制度一、住院病案以原始形态,完整保存30年.二、活动性病案为3年内病案，在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。三、不活动病案为3年前病案,储存在库房,做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。四、病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放,不得丢失、毁坏。病案库房防护管理制度维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管理病案库房。一、防火(1）病案库房建筑防火,建筑构件符合防火要求。（2）病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品，严禁吸烟、使用明火。电源、线路经

23、常检查维修，离开库房切断电源，库房内外配备消防器材，保持良好状态，库房内安装火警报警装置，及时发现火情。二、防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）三、防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫,保持卫生清洁。四、防虫(1）改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。(2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度60%).（3)保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。(4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖.(5）库房内放置杀虫剂。(6）害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。五、防光：窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。病案库温湿度监测记录表日期温度湿度处理后温度处理

24、后湿度责任人签名注：1。正常保存温度1424，相对温湿度45%60%,记录时间为上午8：009:00.2。对出现超范围的温度或温度，库房管理员应及时处理,并及时记录签名.病案保护及信息安全制度一、病案安全保护：防火:病案室不准使用明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的消防器材,消防安全符合规范。防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触.防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。防光:配备遮阳设施。防有害气体：保持空气流通,无异味,空气清新。二、信息安全保障：病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不

25、得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管,任何个人未医务科批准，不得转借、转抄或复印。住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管,不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚.住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时,在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定,出具相应证明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近

26、亲属（3)保险机构(4)公安司法机关复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。三、指定专人负责安全管理。四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。病案库房定期安全检查表序号检查项目检查内容检查结果应急措施1消防通道是否通畅2灭火器是否正常使用3电源线、插座、开关是否正常使用4病案柜是否正常使用检查者： 检查时间：病案室应急预案及处置流程为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工

27、作人员预防和处置突发事件的能力,根据医院的有关规定，结合科室工作实际,特制定本预案。一、应急预案适用的范围病案(科）室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。二、应急救援工作的原则1.统一领导、分级负责、自救与团队救助相结合；2。明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；3.救助中,要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病历。4.病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。三、组织机构成立医院应急领导小组组长：副组长：组员：四、应急领导小组职责:（一)修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案;(二)研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理

28、工作措施和程序；（三)负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作,协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失;（四)负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；（五）定期或不定期督查病案室的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。五、报告程序工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间直接通知相关报警部门并报告科室领导,同时积极组织自救。节假日、下班后期间,自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。六、突发事件

29、应急措施1.火灾(1)办公场所发生火灾时,应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名,并记录报警时间。(2)报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置.（3)消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作.（4)要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒,维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通.(5)火灾扑灭后,要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；保

30、洁人员负责清洗打扫现场卫生。2.突发漏水(1)工作人员发现漏水事件后,应及时报告科室领导,并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处置。(2）后勤处维修人员到达现场后，视漏水情况,妥善采取紧急应对措施.若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件允许的情况下,尽量将漏水点控制住(如关闭水阀、用水桶接住漏水点等)。（3)要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员看管，防止丢失。3。盗窃案件(1)在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、

31、身体特征，逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码,重大案件要立即拨打“110 报警。（2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何物品，包括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状.（3)要记录好被盗物品的名称、价值等情况。（4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理4.停电（1）工作中出现停电现象及时打 通知后勤处维修（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。5.办公设备及病案管理软件安全管理指定专人对各项病案管理软件进行维护管理,出现问题及时解决(包

32、括与开发商联系），定期对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己不能解决的拨打网络中心的 及时维修。灾害病案室安全应急预案流程图现场第一人上报、报警库房漏水库房火灾主管领导协调、指挥搬运消防灭火搬运查漏水原因灾情消除补救和修复方案病案服务管理制度、规范及程序为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，制定病案服务管理制度,明确相关服务规范与服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。二、病案服务管理制度依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司

33、法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印申请核查与病案信息核查.病案服务登记信息必须完整,包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。患者调取病案具体时间规定，为了保证患者就诊时对所需病案的可及性，保证患者在出院后7个工作日之内病案回归病案科90%，个别病案未到者及时催收，保证满足患者复印病案的要求.在工作时间内,所有需要调取病案者持有效

34、身份证明按病案服务制度调取病历。在工作时间8小时之外因危急重症需要而借阅病历者应提前与病案室工作人员联系。三、病案服务规范与程序1、复印：详见病历复印制度.2、病案借阅归还：详见病案借阅归还管理制度。病历复印制度一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请:（一）患者本人或者其委托代理人;(二）死亡患者法定继承人或者其代理人。二、我院由病案管理员受理病历复印申请。受理复印申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

35、（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）；（四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书.三、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检

36、验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。四、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； (二）经办人本人有效身份证明；(三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复印病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、

37、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外.五、病案管理员受理复印病历资料申请后，审核申请人证明材料是否齐全，证明材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请;申请人证明材料携带齐全，病案管理员核实病历的去向，由指定专人在第一时间通知病历保管病区将病历送到病案室复印，复印人员在申请人在场的情况下复印;复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后，加盖我院复印专用章。六、住院期间病历原则上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病历资料的，申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由所在病

38、区通知病案管理员后，申请人携带相关证明材料到病案室办理.如病历尚未完成,按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，可以对已完成病历先行复印,在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。七、因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当天无法取件的，医院可为其提供邮寄服务；申请人需向其主管医师提出复印需求，主管医师确保患者出院后7个工作日内将病历完整归档到病案室;申请人应向病案管理员提交书面申请并预缴复印费用，我院7个工作日内完成复印加盖公章后，由病案室负责邮寄发件。八、收费问题：医院复印病历资料，按照自治区物价局、自治区财政厅宁价费发【2006】60号文件规定及医院物价办核定收费标

39、准进行收费，每张收取0。5元工本费，对每份病历加收10元查询费。（1）申请人医院现场取件者，复印费用在住院收费处缴交.(2）申请人选择邮寄服务：参考患者住院天数及申请复印的内容情况，复印费用按每份病历预收20-25元.按实际发生费用,在邮寄送件时将预交余款随复印件一起退还申请人（如费用少收则不再收取），邮寄费用自动默认收方付款,费用由邮寄公司按规定收取。九、申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果由申请人承担法律责任.申请邮寄服务，因邮寄公司造成的资料丢失、个人隐私泄露等，医院不承担后果.附件1。吴忠市人民医院病历复印申请单附件2。吴忠市人民医院病历复印须知附件3。吴忠市人民医院病历复印流

40、程图申请邮寄服务：申请人在病案室预缴费用,我院7个工作日内完成病历复印,加盖公章，通知邮局投递送件申请人取得病历复印件由病案室按申请人要求完成复印,双方核对无误后加盖公章，申请人到收费处缴费证明材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请申请人申请复印病历申请人证明材料携带齐全,病案室核实病历的去向情况1:病历已归档到病案室由病案室受理申请，并审核申请人证明材料是否齐全情况2: 运行病历,资料已经完善由申请人向主管医师提出申请,由所在病区通知病案室情况3:病历资料完善或归档中受理时间：节假日外，周一至周五上班时间病案借阅归还管理制度一、病案室严格执行院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病

41、案.医务人员填写未完成的病案记录,均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室.二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案.本院医师经医务部批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病案。因科研、教学等特殊需要借病历,需要相关管理部门批准。三、新出院或死亡病人的病案需经病案室整理入库后,方可借用。四、借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在3日内归还病案,特殊情况如可延长至半个月。五、借阅者应妥善保管和爱护借用的病案,不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。六、除公、检、法

42、、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不予外借.必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务部批准后，可摘录病史.七、已上架病案借出时，病案室受理人应将“病案示踪卡”插入病案取出处.归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案，确保无误后归档,借阅归还应及时登记签名。八、借阅病历归还率必须达100。九、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节研究处理措施，提交院部处理。吴忠市人民医院病案借阅流程图病案示踪卡住院号（次数）病人姓名借阅科室借出时间借阅人用途归档时间病案借阅、归还登记本序号住院号（次数）病人姓名出院科室借阅科室借阅人借出时间借阅目的归还时间接收人签名回避与保护患者隐私

43、的规范与措施一、加强病案保护1、严格执行借阅、复制规定，复制病历出示相关证明（身份证、户口本）方可办理。2、本院医务人员进行科研教学原则上在病案室阅读，特殊情况需要由科室主任签名同意并注明借阅用途,借阅大数量（超过10本以上)，须经相关科主任签名并经医务科同意方可借阅。3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。4、未经患者同意，病案不允许他人或组织阅读。二、加强病案监督1、加强病案管理，严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失,造成患者隐私的泄露,同时对病案要进行分类管理.2、维护病案安全、真实、原始性，不允许任何组织、个人篡改病案内容和外形特征，也不允许任何个人随意“鉴别病案.3、

44、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责，规范依法监督的程序和方法，要定期进行检查，对于违规行为,要采取及时纠正。三、提高职业道德修养病案管理员因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、检查、装订对病人的隐私了解的较多。因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密、不得外泄、不得张扬，任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。病案管理员外出学习、培训制度一、本科室外出学习、进修以院部有关规定为指导.二、外出学习原则上必需保证本职工作不受影响，遇外出学习与工作任务有冲突时,应自行协商、调整,并报科室负责人备案。三、外出学习回院后须向本科室人员做出学习汇报，分享学习成果。四、因医院及科室工作特别需要派出的学习、开会不受以上原则限制。五、根据专业发展和工作的需要,有选择的选派人员外出进修学习。六、原则上外出参加培训班、学习交流，由本人提出申请，填写岗位顶替申请表,有顶替工作岗位人员并由其签字同意,科室负责人同意后，报院部审批。病案室进修学习完成情况登记表日期人员姓名地点内容（学习班、会议）主讲人证书及学分其它