顾客满意度调查表实用文档.doc

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1、顾客满意度调查表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）顾客满意度调查表05序号： 。 顾客名称（盖章）项目名称填表人调查单位重庆渝万通新材料科技股份 02362455076填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注：根据满意度等级给出分值,实得分与总分之比大于80%为合格,调查表每月初由销售部交顾客填写。顾客满意度调查表 编号：WT/ZL-8。2.105

2、序号： . 顾客名称重庆建工集团股份填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 02362455076填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注:根据满意度等级给出分值,实得分与总分之比大于80为合格，调查表每月初由销售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司.顾客满意度调查表 编号:WT/ZL序号： . 顾客名称重庆渝海控股（集团)有限责任公司填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 02362

3、455076填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注:根据满意度等级给出分值，实得分与总分之比大于80%为合格，调查表每月初由销售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司。顾客满意度调查表 编号：WT/ZL8.2。105序号: 。 顾客名称江苏省建筑工程集团填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 02362455076填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满

4、意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注：根据满意度等级给出分值，实得分与总分之比大于80%为合格，调查表每月初由销售部交顾客,每月20日前传回或寄回公司。顾客满意度调查表 编号:WT/ZL-8。2.105序号: 。 顾客名称中铁建设集团填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 02362455076填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容8110061804160214

5、00201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注：根据满意度等级给出分值，实得分与总分之比大于80为合格,调查表每月初由销售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司。顾客满意度调查表 编号：WT/ZL8。2。105序号： 。 顾客名称重庆钢铁集团建设工程填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行

6、比较注：根据满意度等级给出分值,实得分与总分之比大于80为合格，调查表每月初由销售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司。顾客满意度调查表 编号：WT/ZL8。2.105序号： 。 顾客名称重庆市居易房地产开发填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 02362455076填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注：根据满意度等级给出分值,实得分与总分之比大于80为合格，调查表每月初由销

7、售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司.顾客满意度调查表 编号：WT/ZL-8。2。1-05序号: 。 顾客名称重庆凯旭建设工程填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 02362455076填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注：根据满意度等级给出分值，实得分与总分之比大于80%为合格,调查表每月初由销售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司。顾客满意度调查表 编号：WT/ZL05

8、序号： 。 顾客名称重庆建工集团股份填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 02362455076填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注：根据满意度等级给出分值,实得分与总分之比大于80%为合格，调查表每月初由销售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司。顾客满意度调查表 编号:WT/ZL序号： 。 顾客名称重庆海领齐力机械设备填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 填表时间地址重庆市南

9、岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注:根据满意度等级给出分值，实得分与总分之比大于80为合格,调查表每月初由销售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司。顾客满意度调查表 编号：WT/ZL8。2.1-05序号： . 顾客名称四川省第七建筑工程公司填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内

10、容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注：根据满意度等级给出分值，实得分与总分之比大于80%为合格，调查表每月初由销售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司。顾客满意度调查表 编号：WT/ZL8。2.105序号： 。 顾客名称重庆新锦煜工程项目管理填表人调查单位重庆渝万通新材料科技 02362455076填表时间地址重庆市南岸区长生镇南山村邮 编401336序号评价侧目满意度满意比较满意一般不满意非常不满意改进建议调查内容811006180416021400201实物质量外观性能现场故障2服务质

11、量及时性有效性信息处理3顾客期望新品开发速度产品持续改善同行比较注：根据满意度等级给出分值，实得分与总分之比大于80为合格,调查表每月初由销售部交顾客，每月20日前传回或寄回公司。麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友:为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境,我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题.请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“”内打“”，请在有横线处

12、填写具体内容。第一部分 个人一般情况就诊科室:住院时间：年月日填表时间：年月日 联系 ：1。住址： 乡/镇 村 组2.性别：男 女3.年龄：18岁 1825 岁 2635岁 3650岁 5160岁 大于61岁4。婚姻状况: 未婚 已婚 离异或分居 丧偶 其它5.职业： 工人 公务员 事业单位人员 农民/农民工 企业职员 个体工商户 专业技术人员 军人 自由职业者 离退休人员 学生 无职业者 其他6。文化程度：研究生及以上 本科、大专 中专、中技、高中 初中 小学及以下 其他7。居住地： 城镇 乡村8.付费类别: 公费 医疗保险 新型农村合作医疗 商业保险自费 其它(请写出）第二部分 就医背景9

13、.您是否是第一次来这家医院看病？是 不是如果不是,大约是第几次？_次10。您选择该院就医的最主要原因（最多选三项)：医疗水平高服务态度好就近方便交通便利费用低医疗设备好其它医院转诊环境整洁、优美医院名气大医保定点亲朋好友推荐医院有熟人其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“”，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1。您对门诊(候诊区、诊室）的舒适情况1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室）的卫生情况（干净、整洁）1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5. 很满意 6.不了解3.您对医院

14、的指示牌和门牌1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解4。您对医院食堂饭菜的质量1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解二、工作人员的服务态度5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意 5. 很满意 6。不了解6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解7。您对就医楼层的分诊人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解8。您对接诊医生的服务态度1很不满意 2。 不满意 3. 一般

15、 4。 满意 5. 很满意 6.不了解9。门诊药房人员（1楼)的服务态度1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解10。.您对医院食堂工作人员的服务态度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解11.您对护士的服务态度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解12. 您在哪些科室做了检查或治疗？检验科13.您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4。 满意 5. 很满意 6。不了解放射科14.您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5。

16、 很满意 6。不了解B超科15。您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解康复科16。您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解针灸科17。您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5. 很满意 6。不了解五官科18.您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解。儿保科19。您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解三、等待

17、时间方面20。您对等待挂号的时间1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待看病的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6。不了解22.您对等待检查的时间1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解23.您对等待检查结果的时间1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5. 很满意 6.不了解24。您对在药房等待拿药的时间1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6。不了解25.您对等待收费的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6.

18、不了解四、医疗过程26。您对医师倾听病人病情的耐心程度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解27。您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6。不了解28.您对医师的医疗技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解29.您对医师的治疗效果1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解31。您对医护人员说

19、明所开药物的作用和注意事项的详细程度1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解33。当病人或家属呼叫时,医护人员为您诊治的及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5. 很满意 6.不了解34。您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解35.您对护士的抽血技术1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解36。您对护士的打针

20、（肌注、静脉滴注）技术1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解五、服务结果37。您对病情的改善情况1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解38。您对医院的总体技术水平1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解39。您对医院的总体服务态度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解40.您已花费门诊费用元。您对医院收费的总体印象1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解六、其它方面41.如果您下次需要看病，还会来这家医院看病吗？1、肯定

21、来 2、很可能来3、可能来4、很可能不来5、肯定不来42.您对医院最不满意的是什么？1、无 2、服务态度差 3、技术水平低 4、设备环境差 5、收费不合理6、提供不必要服务(包括药品和检查） 7、医疗费用高 8、看病手续烦琐9、手术等候时间过长10、到医院不方便 11、其它（请说明):43.您认为本院最需要加强或改进的方面是什么？*如果您本次就医未住院,调查结束，感谢您的支持与合作！*如果您本次就医已经住院，请您转下页继续答题，谢谢您的配合！ *对住院医疗服务满意度调查所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“”，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对病房的安静情况1很不满意 2

22、。 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解2.您对病房的安全情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解3.您对病房的卫生情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5. 很满意 6。不了解4。您对病房的气温调节（空调)情况1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解5.您对病房的床单、被套、病人服清洁和齐全情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解二、工作人员的服务态度6。您对住院收费室人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6

23、。不了解7。您对本科室医生的服务态度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解8。您对本科室护士的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解9.您对科主任的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解10.您对护士长的服务态度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解11。您对检验科工作人员的服务态度1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解12。您对放射科工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意

24、 5。 很满意 6.不了解13。您对B超室、心脑肌电图室、脑血流图室等工作人员的服务态度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解14。您对消化内镜中心（胃镜室、肠镜室)工作人员的服务态度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解15.您对药房工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解16.您对病房卫生员的服务态度1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解17.您对导诊导医人员的服务态度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5. 很满意

25、6.不了解18。您对食堂工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解19.您对后勤维修人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解三、等待时间方面20。您对住院当天在住院收费室办理住院手续的等待时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5. 很满意 6.不了解21.您对等待检查（验）的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解22.您对等待检查（验）结果的时间1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解23。您对住院当天等待护

26、士接待的时间1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4。 满意 5. 很满意 6.不了解24。您对住院当天等待医师前来检查的时间1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解25.您对住院期间等待手术的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解四、医疗过程26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解27.您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1很不满意 2。 不满

27、意 3。 一般 4。 满意 5. 很满意 6.不了解29。您对医师的治疗结果1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6。不了解30。您对医生在决定做保外的相关检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解31。您对住院期间医生每天查房情况1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解32.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6。不了解33.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1很不满意 2. 不满意

28、3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解34.当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解35.您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5. 很满意 6.不了解36。您对住院期间护士每天巡视病房情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5。 很满意 6。不了解37.您对护士的护理技术水平1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了解38.您对护士介绍医院和科室住院须知（主管医生护士、病房情况和注意事项）1很不满意

29、2。 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解39。您住院期间的主管医生是,责任护士是（请在横线上填写对方姓名）40.您对护士开展健康教育(告诉疾病常识、指导服药）1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解41。您对护士进行生活护理1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6。不了解42。您对我院的食堂伙食1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不了解五、服务结果43.您对病情的改善情况1很不满意 2. 不满意 3。 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解44.您对医院的总体技术水平1很不满意

30、 2. 不满意 3. 一般 4。 满意 5. 很满意 6。不了解45.您对医院的总体服务态度1很不满意 2。 不满意 3. 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解46.您认为最满意的医生是哪位？原因？(请注明姓名或科室）47.您最认为满意的护士是哪位？原因？（请注明姓名或科室）48。您已花费住院费用元。您对医院收费的总体印象1很不满意 2。 不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6.不了解六、其它方面49。如果您下次需要看病,还会来这家医院看病吗？1、肯定来 2、很可能来 3、可能来 4、很可能不来 5、肯定不来50。您对医院最不满意的是什么？1、无 2、服务态度差 3、技术水平低 4、设备环境差 5、收费不合理6、提供不必要服务（包括药品和检查） 7、医疗费用高 8、看病手续烦琐9、手术等候时间过长 10、到医院不方便 11、其它（请说明）：51。.在住院期间,医务人员是否向您进行自我介绍和环境设备介绍？在住院期间，医务人员是否向您进行自我介绍？52.您认为本院最需要加强或改进的方面是什么？ 麻阳中医医院病人满意度调查表分析为深入开展创建群众满意的乡镇卫生院,院办公室在本月底深入门诊、内儿科病区、外妇病区向就诊患者发放了病人满意度