深圳市民用建筑节能专项验收申请表实用文档.doc

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1、深圳市民用建筑节能专项验收申请表申请人（盖章）：深圳市特区建设发展集团 2021 年08 月 29日项目名称融悦山居（C区）项目性质新建 改扩建建设单位深圳市特区建设发展集团、深圳市天健房地产开发实业（代建）通讯地址深圳市福田区福华一路大中华国际交易广场裙楼7楼 518048建设单位项目负责人黄华 -82512311 建设单位项目联系人（可不填） / /设计单位深圳市建筑设计研究总院设计单位项目负责人万 军 -83785465 施工图审查单位深圳市大正建设工程咨询施工单位深圳市市政工程总公司项目经理陈德泉 -83910080 监理单位深圳市东部建设监理有限责任公司项目总监王万利 -831700

2、64 项目地址深圳市龙岗区平湖街道中环大道与惠华路交汇处办理规划许可证时间办理施工许可证时间建筑类型I居住建筑设计/竣工建筑面积（m2）66060.00/66060.00建筑类型II公共建筑设计/竣工建筑面积（m2）34258.69/34258.69围护结构节能措施外墙保温材料蒸压加气混凝土砌块 外饰面材料外墙节能腻子、外墙隔热涂料、外墙涂料分户墙保温材料蒸压加气混凝土砌块饰面材料内墙工程乳胶漆屋面保温材料XPS挤塑聚苯乙烯保温隔热板外饰面材料/阳台门玻璃规格5mm透明+9mm空气+5mm透明外窗玻璃规格5mm透明+9mm空气+5mm透明（塔楼）6mm中等透光Low-E玻璃+12mm空气+6m

3、m透明（裙楼）幕墙玻璃规格6mm较低透光Low-E玻璃+12mm空气+6mm透明外遮阳东向：建筑外遮阳系数SD为1A栋0.26、1B栋0.5、2A栋0.38、2B栋0.38、2C栋0.35，外遮阳措施为外挑、阳台、飘板。西向：建筑外遮阳系数SD为1A栋0.37、1B栋0.49、2A栋0.44、2B栋0.44、2C栋0.41，外遮阳措施为外挑、阳台、飘板。南向：建筑外遮阳系数SD为1A栋0.56、1B栋0.37、2A栋0.5、2B栋0.5、2C栋0.55，外遮阳措施为外挑、阳台、飘板。北向：建筑外遮阳系数SD为1A栋0.64、1B栋0.27、2A栋0.6、2B栋0.6、2C栋0.62，外遮阳措施

4、为外挑、阳台、飘板。天窗材料/底层架空楼板保温材料XPS挤塑聚苯乙烯保温隔热板设备系统节能措施制冷空调系统/分户用冷计量装置/照明系统LED光源 T5镇流器其它节能设备系统电梯智能控制系统、生活水泵变频控制系统可再生能源利用措施太阳能热水系统无 有（若有，请继续填写）集热面积 / ；使用建筑面积 / ；设计用水人数 / 人。可再生能源利用措施太阳能光伏系统无 有 （若有，请继续填写）使用建筑面积 / ；装机功率 / KW。空调废热回收装置/项目户型分布本项目塔楼共2栋，其中居住建筑32、30、29、28层，公共建筑2、3层。具体为：1栋A座，建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。

5、地上34层，每层6户，有4种户型，具体为C2-1户型，1套；C2-1a户型，1套；C2-2户型，1套；C1户型，3套；1栋B座，建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。地上34层，每层6户，有4种户型，具体为C2-1户型，1套；C2-1a户型，1套；C2-2户型，1套；C1户型，3套；2栋A座，建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。地上33层，每层6户，有3种户型，具体为C1户型，2套；C2-1户型，2套；C2-3户型，2套；2栋B座，建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。地上30层，每层6户，有3种户型，具体为C1户型，2套；C2-1户型，2套；C2-

6、3户型，2套；2栋C座，建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。地上31层，每层8户，有3种户型，具体为C1户型，4套；C2-1户型，2套；C2-1a户型，2套；1栋12 层为商业；2栋13 层为商业；本工程项目已完成工程设计和施工合同约定的各项内容，符合有关法规和建筑节能强制性条文的规定，现申请建筑节能专项验收。申请人（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请人承担，与受理机关无关。备注：1、上表中，建设、设计、施工和监理四方责任主体“项

7、目负责人”为建筑工程五方责任主体项目负责人质量终身责任追究暂行办法对应的项目负责人。2、若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。3、本表格请编辑后打印盖章。除签名外，不得手填或涂改。建筑节能专项验收备 案 表单位工程建设单位（章）长沙市住房和城乡建设委员会年 月 日建筑节能专项验收备案表备案编号：填报时间：年月日一、工程基本情况项目名称单位工程名称项目地址结构类型层数实际竣工面积居建 （），公建 （）建设单位联 系 人电 话二、节能设计审查备案节能设计审查备案表编号节能设计是否有变更是否设计变更备案表编号三、围护结构节能技术（一）主要建筑节能技术实施情况类 型实际做法（主要保

8、温材料或构造）材料（产品）厂家热工参数设计/实测进场登记表编号1墙体节能外 墙隔 墙2幕墙节能/3门窗节能外窗外窗生产型 材/中空玻璃/五金配件/阳 台 门遮阳措施/入 户 门4屋面节能5地面节能地 面楼 板6墙材选用外墙/内墙/注：表中所列的隔墙和楼板，是指位于分隔采暖空调与非采暖空调房间的隔墙和楼板。“热工参数设计/实测”是指主要保温材料（产品）的传热系数或导热系数，应按照设计值/实测值的模式标出。（二）现场检测主 要 项 目设计要求检测结果比对结果检测结论1外门窗现场气密性等级2外墙保温层厚度（抽芯）34四、主要用能设备类 型主要用能设备（品牌、规格、型号、数量）1给排水2电气照明电梯3

9、暖通空调4其他五、可再生能源技术应用项目是否采用可再生能源是否采用的可再生能源类型应用面积/集热面积m2可再生能源系统设备情况设备生产厂家进场登记表编号能效测评结论六、绿色建筑技术实施情况项目是否为绿色建筑是否所采用的主要绿色建筑技术七、信息公示1施工现场是否按要求设立建筑节能信息公示牌是否2销售现场是否按要求设立建筑节能信息公示牌是否 不适用3销售合同是否按要求增加建筑节能信息公示内容是否 不适用八、分项计量（国家机关办公建筑和大型公共建筑填写）实施分项计量的回路共条，计量表具块，从月日开始数据已上传至建筑能耗监测数据中心，共稳定上传天。承担分项计量系统安装的施工企业为。九、专项检查情况建筑

10、节能专项检查中本项目是否被抽查是否检查时间检查结果合 格整改合格十、验收单位意见建设单位意见：（章）项目负责人：年 月 日监理单位意见：（章）总监理工程师：年 月 日施工单位意见：（章）项目经理：年 月 日设计单位意见：（章）项目负责人：年 月 日十一、建筑节能专项备案机构意见收件人： 备案人： （章） 年 月 日十二、填表及报备要求（一）、本表按单位工程项目填写，110项由建设单位组织相关责任单位如实填写；（二）、备案资料报送要求1、建筑节能专项验收备案表一式四份；2、建筑节能设计审查备案表；3、建设单位的建筑节能专项验收报告；4、施工单位的建筑节能工程竣工报告；5、监理单位的建筑节能工程质

11、量评估报告；6、建筑节能分部工程验收记录表；7、建筑节能施工现场信息公示照片。以上部分为提交的必要资料，符合下列情形时还需提交以下资料：8、对外销售的，提供销售现场建筑节能信息公示牌照片、已签的销售合同复印件（一份）；9、建设工程施工过程中，存在违法违规行为的，需提供处罚执行情况或整改合格的相关资料；10、按照住建部关于国家机关办公建筑和大型公共建筑能耗监测系统楼宇分项计量设计安装技术导则的要求需安装能耗分项计量采集系统的项目，应提供相关的验收资料；11、按照民用建筑节能管理规定及相关文件要求需采用可再生能源的项目，提供相关的实施情况资料；12、被国家、省、市授予“绿色建筑”、“可再生能源应用

12、”等各类试点示范项目工程，提供相关的实施情况资料。建设单位申请备案时，应已通过建筑工程节能专项验收。项目无质量监督机构出具的工作联系函的，暂不予受理。申请备案时，还应提交建筑节能质量控制资料备查。（三）、各相关单位应对所有填报信息及所提供资料的真实性负责并承担相应的法律责任。（四）、建筑节能专项备案机构在受理建设单位提交备案资料起7个工作日内应完成审核。（五）、本表一式四份，建设单位、工程质量监督机构、建筑节能专项备案机构、档案馆各一份。深圳市开设路口许可申请表申请人基本情况申 请 人法定代表人证件名称证件号码地 址邮政编码联系方式固定 电子邮箱代 理 人身份身份证号码联系方式固定 电子邮箱施

13、工单基本位情况单位名称单位地址邮政编码法定代表人固定 施工负责人固定 建设用地规划许可证号建设工程规划许可证号申请内容项目名称路口数量路口一所在道路名称所在道路等级路口宽度 m路口类型临时长期路口性质机动车出入行人出入消防应急申请期限年（从 年 月 日起至 年 月 日止）中心线与路缘石线交点坐标X-Y-与最近交叉口的间距m路口转弯半径 m路口二所在道路名称所在道路等级路口宽度 m路口类型临时长期路口性质机动车出入行人出入消防应急申请期限年（从 年 月 日起至 年 月 日止）中心线与路缘石线交点坐标X-Y-与最近交叉口的间距m路口转弯半径m申请占用（挖掘）面积沥青路面长 m 宽 m 面积 m2水

14、泥路面长 m 宽 m 面积 m2人行道长 m 宽 m 面积 m2绿化空地长 m 宽 m 面积 m2开设理由说明申请开设位置平面简图申请材料清单申请日期申请人签名或盖章深圳市开设路口许可申请表（样表）申请人基本情况申 请 人深圳市XX法定代表人张三证件名称身份证证件号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX地 址深圳市XX区XX路XX大厦邮政编码518000联系方式固定 XXXXXXXX 138XXXXXXXX电子邮箱代 理 人李四身份公司职员身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式固定 XXXXXXXX 150XXXXXXXX电子邮箱施工单基本位情况单位名称XXXX单位地址深圳市X

15、X区XX路XX大厦邮政编码518000法定代表人王五固定 XXXXXXXX 139XXXXXXXX施工负责人赵六固定 XXXXXXXX 135XXXXXXXX建设用地规划许可证号深规土许XXXXXXXX号建设工程规划许可证号深规土建许字XXXXXXXX号申请内容项目名称XXXX路口数量XXXX路口一所在道路名称XXXX所在道路等级XXXX路口宽度 XXXXm路口类型临时R长期路口性质R机动车出入行人出入消防应急申请期限X年（从 201X 年 X 月 X 日起至 201X 年 X 月 X 日止）中心线与路缘石线交点坐标X-XXXXY-XXXX与最近交叉口的间距XXXX m路口转弯半径XXXX m

16、路口二所在道路名称XXXX路所在道路等级支路路口宽度 XXXX m路口类型临时R长期路口性质机动车出入R行人出入消防应急申请期限X年（从 201X 年 X 月 X 日起至 201X 年 X 月 X 日止）中心线与路缘石线交点坐标X-XXXXY-XXXX与最近交叉口的间距XXXX m路口转弯半径XXXX m申请占用（挖掘）面积沥青路面长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2水泥路面长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2人行道长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2绿化空地长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2开设理由说明附开设理由申请开设位置平面简图附简图申请材料清单1、申请单位法定代表人证明书2、法人授权委托书证明3、被授权人身份证4、建设工程规划许可证5、设计文件和图纸申请日期201X年X月X日申请人签名或盖章李四