脑卒中专用生活质量量表优质资料.doc

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1、脑卒中专用生活质量量表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本编号： 住院号： 被调查者姓名： 调查开始时间：1 这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3项）：您觉得最近1周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1大多数时间感到疲倦123452白天必须时常休息123453非常疲倦不能从事想干的工作123452 这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（3项）：您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1不与家人一起进行消遣活动123452是家庭的负担123453身体状况影响家庭生活1234

2、53 这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（5项）：您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1语言是否有困难？比如，停顿、结巴、口吃、吐字不清等123452是否由于说话不清，打 存在困难？123453他人是否难于理解你的话语？123454是否常常难于找到恰当的词达意？123455是否得重复说才能让他人明白你的意思？1是这样2基本是3不肯定4基本不是5不是4 这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：（6项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1 走路是否有困难？（如是，见问题4）123452俯身或者取物时是否会失去平衡？

3、123453上楼梯是否困难？123454走路或者乘轮椅时，是否不得不时常休息？123455站立是否有困难？123456从椅子上起来是否有困难？123455 这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1对前途失望123452对他人、对周围活动没兴趣123453不愿与他人交往123454对自己没有信心123455对食物没兴趣（厌食）123456 这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：（3项）您觉得最近1周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1爱发脾气123452对别人没耐心123453性格变了123457

4、这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1吃饭是否有困难123452做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时，是否有困难？123453穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难123454洗浴有困难？123455大小便有困难？123458 这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1想出去，但常常不能出去123452想消遣娱乐，但是不能时间长123453想见朋友，但是常常不能如愿去见123454性生活不如以前123455身体

5、状况影响了社交123459 这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1思想很难集中123452记事困难123453把事情写下来才能记住1234510.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1书写有困难吗？123452穿袜子有困难吗？123453解衣扣有困难吗？123454拉拉锁有困难吗？123455启瓶盖有困难吗？1234511.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难

6、完全没有困难1是否因看不清而难以有爱看的电视节目？123452因视力不好而难以看清东西吗？123453从旁边过的东西难以看见吗？1234512这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：（3项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1干户外日常的工作或活计有困难吗？123452开始的工作或活计完成它有困难吗？123453以前的工作或活计现在干有困难吗？12345*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响：您觉得现在与脑卒中前比较差多了差一些差不多您的健康状况123*您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？1=不准确可靠 2=不十分肯定 3=相当准确可靠 4

7、=绝对准确可靠非常感谢您的合作！调查结束时间： 调查者： 调查日期：日常生活能力评定量表定点医护机构（公章）：测评人员签名：测评时间：年月日患者姓名身份证号病情描述及诊断项目评定标准评分分值初评得分复评得分1、进食需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助）5使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽102、洗澡完全依赖他人0在洗澡过程中需他人部分帮助3准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡53、梳洗修饰完全依赖他人0需他人部分帮助完成3可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗54、穿衣需极大帮助完成或完成依赖他人0需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理

8、衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）5可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（1次/周）5能控制107、如厕需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）5可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程108、床椅转移完全依赖别人0需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）5需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10可独立完成159、行走完全依赖他人0需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）5需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器

9、等辅助工具）10可独立在平地行走45米1510、上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）5可独立上下楼10合计100复核意见同意不同意复核时间复核人员签名注：此量表满分为100分。得分60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。OLSON婚姻质量问卷(ENRICH)指导语：该问卷是了解你的婚姻状态的。虽然它不能预测你的婚姻是否成功，但可以发现婚姻中可能存在和需要解决的问题，有助于得到专家的指导。希望你如实填写

10、，不要征求他人的意见，独立完成。请注意，条目中的“我们”，均是指你和你的配偶*每一个条目均采用5级评分制，具体标准如下：1分，确定是这样2分，可能是这样3分，不同意也不反对4分，可能不是这样5分，确实不是这样1.我们都喜欢同一类的社会活动2.向配偶表达我真实的感受是非常容易的。3.对他(她)所受到的有关宗教信仰的教育4.为了尽早结束争吵，我常立即让步。5.在我们家里，父亲与孩子呆在一起所花的时间不够6.当夫妻问出现矛盾时，我的配偶常沉默不语7.亲友中一些人使我们的婚姻变得紧张8.我的配偶过于挑剔或经常持否定的观点9我完全满意配偶对我的感情10我和配偶就如何采取最佳方法解决矛盾常常意见不一致11

11、我认为夫妻双方对宗教应有相同的理解12我认为妇女主要应呆在家里13有时，我对配偶的脾气很在意14我不喜欢配偶的性格相个人习惯15为了使性关系保持乐趣，我们尝试找一些新的办法16有时，我希望配偶别乱花钱17我的配偶似乎缺少时间与精力与我一起娱乐18我宁愿做别的任何事情，也不愿独自呆一个晚上。19我非常满意夫妻双方在婚姻中承担的责任20我和配偶对怎样花钱总是意见一致。31我很满意我们对抚养子女的责任分工22共同的信仰有助于我们的关系发展23如果夫妻双方都有工作，丈夫应该与妻子承担同样多的家务劳动24有的，我对配偶显得不愉快和孤僻感到担心。25我担心配偶可能在性方面对我不大兴越。26我们很难在经济安

12、排上作出决定27我们为亲友花费的时间根恰当28对配偶兴趣或爱好过少，我很在意29除非经济上需要，我的妻子不应外出工作30我配偶抽烟和或饮酒成问题31与配偶参加社交活动，我很少感到压力32我不满意夫妻间的交流，我配偶并不理解我33对于我们家怎样和在何处度假，我总是觉得满意34我们夫妻间完全相互理解35.在管教子女方面，夫妻意见一致。36.我非常满意我们作决定和解决冲突的方式37.有时，我的配偶不依赖我，不总是人云亦云。38.对于家庭应储蓄多少钱的决定，我感到满意39.当讨论某一问题时，我通常感到配偶是理解我的。40.我的配偶有时发责一些贬低我的意见41.与配偶谈论性问题，对我来说是很容易和轻松的

13、。42.我的配偶对我的每一次情绪变化都能完全理解并有相同的感受43在我们的婚姻中，妻子应更加顺从丈夫的愿望44当我们与别人共处时，有时我为配偶的行为感到不安45我们都知道我们所欠的债务而且它不成问题46我的宗教信仰是影响我们婚姻的一个重要部分。47有时我担心配偶会有寻求婚外性关系的想法48我认为配偶与他她的家里过于密切或受其影响太大49子女似乎是我们婚姻中矛盾的一个主要来源50我们对所需子女的数量意见一致51我们按我们的经济实力有规律地花钱52我不满意我们的经济地位相决定经济事务的方法53我非常满意我们的业余活动和夫妻一起度过的时间54有时，我不敢找配偶要我需要的东西55即使妻子有工作，也应该

14、负担管理家务的责任56夫妻双方在与宗教信仰有关的活动中意见不一57与我的或配偶家的亲戚在一起，我感到不愉快。58当我遇到困难时，我总是告诉配偶59我的配偶对子女的关注超过对我们的婚姻，这使我不舒服60我觉得我们的假期和旅游过得很好。61我们家丈夫是一家之主62对我来说，我们的性关系是满意与完美的。63有时，我的配偶太固执64我们的婚姻是非常成功的65与配偶一起祈祷对我很重要66我希望配偶更愿意与我分享他她的感受67有了孩子，使我们的婚姻关系更密切68我的配偶喜欢我所有的朋友69我不愿对配偶表示出很温柔，因为它经常被误认为是一种性的表示70我觉得我们的婚姻关系缺少某些东西71有时在一些不重要的问

15、题上我们常产生严重的争执72我感到夫妻双方没有花费足够的时间一起度过业余空暇73有时，我很难相信配偶告诉我的每一件事74我尽量避免与配偶发生冲突75对于我们来说丈夫的职业较妻子的职业更重要。76我觉得我们的婚姻受到宗教观念影响77我们的经济已变得紧张，如赊帐过多78配偶经常拖拖拉拉，使我很烦恼。79有时我觉得夫妻之间的争执没完没了，认得不到解决80如果家里有很小的子女，妻子不应外出工作81我经常不把我的感受告诉配偶，因为他她应该体会得到82对于我们的夫妻之间怎样表达情感与性有关的事，我很满意。83当夫妻间出现意见不一时，我们开诚布公地交流感受和决定怎样来解决它。84除非与配偶在一起，否则我很少

16、开玩笑。85我们很注重决定怎样把钱花在最重要的事情上。86有时我的配偶与朋友在一起的时间太多87我和配偶在对子女进行宗教教育方面有不同的意见88对于承担父母的责怪分工上，我不满意89爱配偶，使我更深地体会到；上帝是慈爱的90我觉得双方的父母过高地期望得到我们的关心与帮助91我非常满意夫妻之间相互谈话的方式92我觉得我们的父母给我们的婚姻造成问题93我很烦恼，没有配偶的允许我不能花钱94自从有了孩子，夫妻问很少有时间单独在一起95对于配偶的喜怒无常有时我感到束手无策96我经常感到配偶没有认真对待我们的分歧97在我们家里，丈夫在大多数重要的事情上应有最后的决定权98因为担心配偶发脾气，所以我不总是

17、把心里的一些烦恼告诉他她。99我不满意我们与双方父母、朋友的关系100我和配偶对我所受的宗教方面的教育意见不一101我从不后悔与我父母的关系，哪怕是一瞬间I02应该为子女做多少事，是我们发生冲突的一个原因l03我确实很高兴与配偶所有的朋友来往l04因为我们的宗教信仰，我和我的配偶觉得很亲密105妻子在重要问题上应该相信与接受丈夫的判断l06有时，我很在意配偶的性兴趣与我的不一致107我很满意关于家庭计划和生育子女数的决定108我不在意配偶与异性朋友在起109我说话时，配偶总是认真听着110我很在意谁管钱111配偶应用不公平的方式同意或拒绝性生活，使我很烦恼112当我们争吵时，我通常不去想这是我

18、的过错。113对于我们的宗教信仰与价值观，我觉得很好。l14。我的配偶在一起和分开度过的业余时间分配很公平115有时，我认为配偶过于盛气凌人116我认为任何生活在一起的配偶都没有我们夫妻和睦117有时我觉得对配偶感觉不到爱相感情118有时，配偶做一些使我不愉快的事119如果配偶有何过错，我也没意识到120即使世界上每一个异性都愿与我结婚，我也不能作出比现在婚姻更好的选择121我们夫妻比世界上任何人都相互适应得好。122关于配偶的每一件新鲜事都使我高兴123我们的关系比它应有的状况更好124当我和配偶在一起时，我觉得任何人都不可能比我们幸福结果分析ENRICH内容包括过份理想化、婚姻满意度、性格

19、相融性、夫妻交流、解决冲突的方式、经济安排、业余活动、性生活、子女和婚姻、与亲友的关系、角色平等性及信仰一致性共12个因子。如果其条目为“负性”，如32条，“我对夫妻间的交流不满意意，我的配偶并不了解我”，该项则从“确实是这样”到“确实不是这样”l一5计分。如果其条目为“正性”，如36条：“我对夫妻问解决冲突和作决定的方式满意”，则从“确实是这样”到“确实不是这样”51分计分，依此类推。“负性”条目有：3、4、5、6、7、8、l0、12、13、14、16、17、18、24、25、26、28、29、30、32、37、40、43、44、47、48、49、5257、59、6l、63、64、66、69

20、75、81、8488、90、92100、101、105、l 06、111、115、117、118、123其余为“正性”条目ENRICH的统计指标主要为总分和因于分。1、总分将124条各个单项分相加，即为总分，评分高即表示婚姻质量好。2因子分12个因子中每一因子都着重反映受试的婚姻某一方面的情况。将该因子所含条目的得分相加，即为因子分。可作廓图直观。各因子特点如下：过份理想化；该因子包括34、42、64、70、l01、116124共14条。测定受试对婚姻的评价是否过于理想化。评分商，表明受试者对婚姻的评价感情色彩浓，多见于婚前的情侣。评分低，表明受试者对婚姻的评价比较现实，多见于寻求婚姻咨询的配

21、偶中。婚姻满意度：包括14，19，3236，52，53，82，88，99，113共10条。该因子通过测定婚姻l0个方面的满意度，得出总的满意度。评分高表明婚姻关系大多数方面是和谐与满意的；评分低反映婚姻不满意性格相容性：包括8，13，24，30，37，44，63，78，95，115共10条。该因子测定受试者对配偶行为方式的满意程度，主要是性格，但也包括饮洒、吸烟等。评分高表明满意配偶的行为方式；评分低表示不满意，并难以相容。夫妻交流：包括2、6、40、54、66、73、81、9l、98、109共10条。该因子测定受试考对夫妻问角色交流的感受、信念与态度。主要包括对配偶发出与接受信息的方式评价；

22、对夫妻间相互分享情感与信念程度如何的主观感受以及对夫妻间交流是否恰当的评价。评分高，表明受试者对夫妻交流方式与交流量感到满意；评分低表明文流有缺陷，需要改善交流技巧。解决冲突的方式：包括4，10，39，58，71，74，79，83，96、112共10条。测定受试者对夫妻中存在的冲突与解决方式的感受、信念及态度。主要包括夫妻对识别与解决冲突是否坦诚相见，对其解决方式是否感到满意。评分高表明对解决冲突的方式满意，大多冲突都能解决。评分低表明冲突往往不能解决，对解决方式也不满意。经济安排：包括16，20，26，38，45，51，77，85，93，110共10条。测定受试者对夫妻管理经济方法的态度。主

23、要包括受试者经济开销的习惯与观念，对家庭经济安排的看法夫妻间经济安排的决定方式以及受试者对家庭经济状态的评价。评分高表明受试对经济安排满意对经济的开销抱实际的态度，评分低表明夫妻间在经济安排上有矛盾。业余活动：包括I，17，18，28，3l，33，60，72，84，114条。测定受试者业余活动的安排与满意度。主要包括业余活动的种类，是集体性的还是个人的是主动参与还是被动参与，是夫妻共同参加的还是单独活动。以及受试者对业余活动的看法，是应该夫妻共同活动好还是应保持相对的个人自由。评分高反映夫妻业余活动是和谐、灵活、有共感。评分低反映夫妻业余生活有矛盾。性生活：包括9、15、25、41、47、62

24、、69、106、107、111共I 0条*测定受度者对夫妻感情与性关系的关注度和感受。主要包括夫妻情感表达、性问题交流的程度；对性行为与性交的态度以及是否生育子女等。评分高表示受试者对夫妻间情感表达满意，对性角色的状况满意；评分低表示不满意。子女和婚姻：包括5、21、35、49、50、59、67、87、94、102共10条。测定受试者对夫妻双方担任父母角色的满意度，对生育子女的看法，对管教子女的意见是否统一，对子女的期望是否一致等。评分高表示对上述内容意见统一、满意；评分低表示不满意或有某一方面的矛盾。与亲友的关系：包括7、27、48、57、58、86、90、103、108条。测定受试者对夫妻

25、双方与亲友关系的感受。主要包括与双方亲友一起度过的时间量，对与亲友一起活动的评价，是否与亲友间存在潜在的冲突以及亲友对该婚姻的态度等。评分高表示夫妻双方与亲友关系和谐，评分低表示与亲友问存在潜在的冲突。（11）角色平等性：包括12、23、29、43、55、61、75、80、97、105共10条。测定受试者对婚姻关系中承担的各种角色的评价。包括家庭角色、性角色，父母角色以及职业角色等。评分高表示受试者主张男女平等，希望夫妻角色公平分配；评分低表示受试主张传统的夫妻角色与责任分配。诸注意，评分高低不表明对夫妻角色分配的满意度。如Olson研究发现，评分低的女性婚姻满意度高于评分高的女性。但如果夫妻

26、双方评方均高，表示夫妻和谐度高。(12)信仰致性：包括3、11、22、46、56、65、76、89、104共10条。测定受试者有关婚姻的宗教信念及对夫妻双方宗教信念的评价。评价高，表明受试者更倾向于持传统的婚姻宗教信念；评分低，表明受试者倾向于不受传统观念的束缚，双方评分一致，表明夫妻双方信仰一致，均高者表示双方均着重传统的婚姻观念。夫妻一方评分高，一方评分低，低者更可能是冲突的来源。ENRICA量表的12个因子，可根据研究或咨询需要选用某1个或几个因子，下表是ENRICH11个因子的常模。表1 ENRICH常摸男女SD值围SD值围1.婚姻满意度37.316.45135037.047.0310

27、502.性格相容性34.585.96164934.436.3516493.夫妻交流34.906.05155034.106.9414504.解决冲突方式34.055.84115033.856.4313505.经济安排37.166.33145037.656.7812506.业余活动33.993.90224634.81.4.3821507.性生活37.096.62165037.606.9014508.子女与婚姻38.355.58205038.255.7219509.与亲友的关系37.525.63175038.555.90155010.角色平等性28.865.45134828.065.80135011.信仰一致性39.046.58135040.046.261850