医疗质量管理目录.doc

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1、医疗质量管理目录4514511由具有法定天资的医务人员为患者供给病情评估/诊断。C1、有对患者病情评估治理轨制、操作规范与法度榜样，至少包含：患者病情评估的重点范畴、评估人及天资、评估标准与内容、时限要求、记录文件格局等。 （1）病情评估治理轨制（2）操作规范、标准与法度榜样2、实施评估的医务人员具备法定天资。（1）全院具有法定评估天资医护人员名册（2）天资证实(执业资格证)3、有对医务人员进行患者病情评估的相干培训。（1）培训通知（2）宣传材料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考察合格证（7）进修心得B1、患者病情评估的成果为诊疗筹划供给依照和支撑。（抽查患者病情评估

2、申报，评判对患者诊疗的支撑与参考价值）(1)供给案例2、主管部分对上述工作实施监管职责。（供给本能机能部分的检查记录、督促整改的评判申报。）（1）检查记录（2）评判申报A连续改进评估质量，为患者供给同质化办事。（供给案例，说明病院在赓续推出改进病情评估工作的方法，为患者供给个性化、同质化的办事。）452452.1按照病院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行动。A1、有有用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（1）供给临床诊疗相干轨制（2）疾病诊疗规范（3）临床诊疗指南（4）药物临床应用指南2、规范临床检查、诊断、治疗、应用

3、药物和植（介）入类医疗器械的行动。（1）相干轨制3、对医务人员进行相干培训与教诲（包含职业道德教诲）。（1）培训通知（2）宣传材料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考察材料（7）进修心得B主管部分实施监督职责，评判重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部分规定的其他重点病种。（依照广东省住院病例(案)医疗质量评定标准评定，病例质量评定成果，I、II级）（1）住院重点疾病监测数据申报A1、重点病种质量操纵有效。（抽查的病例质量评判，达I、II级）（1）监测数据见B1（2）抽查的病例质量评判，达I、II级2、诊疗行动规范，医疗质量连续改进。（1）供给

4、案例452.2 依照病情，选择合适的临床检查。C1、严格遵守临床考查、影像学检查、腔镜检查、各类功能检查、电心理、病理等各类检查项目标适应证。（抽查实施手术的住院病历依照广东省住院病例(案)医疗质量评定标准评判各类检查适应症、禁忌症，以及病案质量评判、分析情形。病例质量评定成果，达I、II级。）（1）各项检查项目适应证目次2、进行有创检查前，向患者充分辩明，征得患者赞成并签字承认。（抽查病历有创检查签订赞成书签订的情形）（1）供给案例（2）相干轨制3、依照检查、诊断成果对诊疗筹划及时进行变革与调剂。对重要的检查、诊断阳性与阴性成果的分析与评判看法应记录在病程记录中。（1）供给案例（2）相干轨制

5、B有大年夜型设备检查阳性率的按期分析和评判。（供给本能机能部分对CT、MRI、彩超检查的每季度阳性率分析与评判申报。）（1）大年夜型设备检查阳性率的按期分析和评判A临床检查合适性有按期分析和评判，有连续改进。（供给本能机能部分或科室提交的临床考查、影像学检查、腔镜检查每半年的合适性分析与评判申报，能表现对发明的问题及所提出的改进方法督促落实，有明显的改进成效。） （1）临床检查合适性按期分析和评判452.3规范应用与治理抗菌药物。C1、供给规范应用与治理抗菌药物的相干轨制。（1）规范应用与治理抗菌药物的相干轨制2、抗菌药物应用相符抗菌药物临床应用指导原则等规范。（1）每季抗菌药物应用申报3、实

6、施三级治理，临床医师经由培训、考察合格后方可授予响应级其余处方权。（1）轨制（2）培训材料（3）人员名单4、按期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调剂抗菌药物应用。（每月抗菌药物临床应用监测与评估申报与每季度细菌耐药监测信息申报）（1）每月抗菌药物临床应用监测与评估申报与每季度细菌耐药监测信息申报B落实抗菌药物处方点评轨制，改进抗菌药物应用。（1）处方点评轨制（2）处方点评申报A1、抗菌药物应用率和应用强度操纵在合理范畴内，相符相干规定。（1）抗菌药物临床应用监测（相干数据相符相干规定）2、病院信息体系支撑抗菌药物治理。（有统计汇总功能）452.4规范应用与治理肠道外养分疗法。（

7、可选，我院不开展肠外养分营业）不选！C1、有肠道外养分疗法的规范或指南。（1）供给病院、科室肠道外养分治理的相干轨制、规范与指南（2）供给相干人员的执业或培训天资证实。2、按处方（医嘱）由药学部分集中配制肠道外养分打针剂，相符打针剂配制规范要求。（现场考察，相符药品临盆质量治理规范）3不具备药学部分集中配制前提，由经药学部分培训与考察合格的注册护理人员配制。（供给培训、考察证实）B有主管部分监督治理，对存在问题及时反馈。（1）本能机能部分的检查记录、整改看法与整改后果评判申报（2）病院按期对监管整改情形的传递。C1、连续改进方法有效。2、对肠道外养分疗法应用实施分级治理。供给案例说明病院对肠道

8、外养分疗法应用实施分级治理及连续改进的情形。452.5遵守激素类药物与血液制剂的应用指南或规范。C1、有激素类药物与血液制剂的应用指南或规范，便利查询。（1）激素类药物与血液制剂的应用指南或规范2、有评判用药情形的记录。 （1）激素类药物与血液制剂的应用评判申报 3、按照规范与法度榜样应用激素类药物及血液制剂。（供给激素类药物与血液制剂应用的评判记录。）（1）检查记录（2）评判申报（见C2）B有主管部分监督治理，对存在问题及时反馈。（1） 本能机能部分的检查记录（整改方法落实情形与整改的后果）A1、对激素类药物及血液成品应用治理有效，无滥用现象。、（1）检查记录（见B）2、有对激素类药物、血液

9、制剂应用实施分级治理。（1）轨制（2）检查记录或处罚文件4.5.34.5.3.1加强住院诊疗活动质量治理。C1、住院诊疗活动是在科主任引导下完成，实施分级治理。（1）病房医师分工架构图（2）相干轨制2、依照床位、工作量、医师的天资层次分成诊疗小组。（1）各科诊疗小组名单3、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担负，对本组收治患者的诊疗活动承担义务，确保医疗质量与安稳。（1）各科诊疗小组职责4、对各级各类人员有明白的岗亭职责与技能要求。（1）各科室各岗亭职责与岗亭技能要求B1、 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担负，对本组收治患者的诊疗活动承担义务，确保医疗质量与安稳。（1）各科诊疗

10、小组名单（相符相干要求）2、有院科两级的诊疗质量监管治理，对存在问题及时反馈。（1）院科两级诊疗质量检查记录A连续改进诊疗工作，确保医疗质量与安稳。（1）供给案例4.5.3.2每一位住院患者均有合适的诊疗筹划，由上级职称医师负责评判与核准。C1、依照患者的病情评估，制订合适的诊疗筹划，包含检查、治疗、护理筹划等。(1)制订住院患者诊疗筹划制订法度榜样与规范(2)住院医师实施患者病情评估的法度榜样、内容与要求；2、依照检查成果分析确信，合时调剂诊疗筹划，并分析调剂缘故和背景。(1)见C13、上述诊疗活动由高年资主治医师负责评判与核准签字，并在病历中表现。(1)见C14、诊疗筹划及时与患者沟通，患

11、者出院时能做好出院指导。(1)见C1B1、上述诊疗活动由高等职称医师负责评判与核准签字，并在病历中表现。(1)见C1(2)供给案例2、有包管诊疗筹划合适性的多种方法，并落实。(1) 方法(2)检查记录2、有院科两级的质量监督治理，对存在问题及时反馈。(1)院科两级诊疗质量检查记录A监管检查有成效，上级医师对诊疗筹划核准率95%。(1)供给数据或案例（抽查出院病历，核查三级查房轨制落实情形与上级医师对诊疗筹划核准情形，相符率95。）4544541有院内会诊治理轨制与流程，有医师外出会诊治理轨制与流程C1、有院内会诊治理相干轨制与流程，包含：会诊医师天资与义务、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。

12、（1）院内会诊治理轨制（2）院内会诊治理流程（3）病院对显现质量缺点的科室与当事人员，有相干关规定进行处理文件。2、对重症与疑难患者实施多学科结合会诊。（1）轨制（2）各科会诊挂号本B1、有会诊轨制落实情形的追踪和评判，包管会诊质量（1）会诊轨制落实情形的追踪和评判2、有医师外出会诊治理的轨制与流程（1）医师外出会诊治理的轨制与流程A1、主管本能机能部分实施监管职责（1）检查记录2、对会诊相干科室沟通、会诊及时性和有效性按期评判，对问题与缺点进行反馈，并提出整改建议（1）会议记录4.5.54.5.5.1病院对患者的出院指导与随访有明白的轨制与要求C1、有对出院指导与随访工作治理相干轨制和要求。

13、（1）出院指导与随访工作治理相干轨制和要求2、经治医师、义务护士依照病情对出院患者供给服药指导、养分指导、康复练习指导等办事，包含在生活或工作中的留意事项等（1）相干人员的工作记录、指导随访筹划；（2）本能机能部分的检查考察记录、评判总结与改进后果评判。（或工作记录）3、建立与完美住院患者出院后的随访与指导流程，并落实（1）住院患者出院后的随访与指导流程（2）本能机能部分的检查考察记录、评判总结与改进后果评判。（或工作记录）4、为患者响应的社区医师供给治疗建议筹划。（1）供给案例B1、对随访工作落实情形有记录，包管患者诊疗连续性。（1）工作记录2、本能机能部分对出院指导及随访工作落实情形有总结

14、及评判，有改进方法。（1）本能机能部分对出院指导及随访工作落实情形有总结及评判A1、对随访工作有追踪，连续改进有成效。（供给案例说明出院指导与随访治理工作经由过程连续改进，轨制慢慢完美，各项方法加倍落实。）2、初次随访由治疗患者的医师及上级医师负责。（1）轨制（2）案例4.5.5.2出院患者有出院小结，重要内容记录完全，与住院病历记录内容保持一致。C患者出院小结重要内容完全，与住院病历记录内容一致，有义务医师签名。（1）轨制（2）案例B1、主动向患者告诉出院记录中重要内容，并供给响应咨询。（1）轨制（2）案例2、本能机能部分对上述工作落实情形有总结及评判，有改进方法。（1）本能机能部分工作总结

15、及评判A连续改进有成效，出院小结至少95%规范。（1）数据或案例说明4.5.64.5.6.1由科主任、护士长与具备天资的人员构成质量与安稳治理小组，负责本科室医疗质量和安稳治理。C1、由科主任、护士长与具备天资的人员构成质量与安稳治理小组负责本科室医疗质量和安稳治理。（1）各科质量与安稳治理小组名单2、有质量与安稳治理小组工作职责、工作筹划和工作记录。（1）质量与安稳治理小组工作职责、工作筹划和工作记录3、有有用的各项规章轨制、岗亭职责和相干技巧规范、操作规程、诊疗规范。（1）各项规章轨制、岗亭职责和相干技巧规范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安稳治理培训与教诲。（1）培训通知（2）宣传材料

16、（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考察材料（7）进修心得B1质量与安稳治理小组实施职责，按期自查、评估、分析、整改。（1）质量与安稳治理小组工作记录、工作总结2、本能机能部分实施监管职责，按期进行评判、分析和反馈。（1）本能机能部分对科室质量与安稳治理小组工作情形的评判、分析申报A有完全的质量治理材料表现连续改进成效。（1）CB材料（2）供给案例，说明科室质量与安稳治理工作的方法连续改进，质量与安稳治理程度赓续进步。4.5.6.2病院对科室有明白的质量与安稳指标，病院与科室按期评判，有连续改进的后果。C1、病院对科室有明白的质量与安稳指标，包含：住院重点疾病的总例数、逝

17、世亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安稳类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；病院感染操纵质量监测指标。（1）科室质量与安稳指标2、按期分析质量与安稳指标的变更趋势，衡量本科室的医疗办事才能与质量程度。（1）病院对科室质量与安稳监控的有关文件、分析申报和工作总结；（2）病院每半年对每个科室的医疗办事才能与质量评估申报。B依照病院与科室质量与安稳治理须要，建立本科室的质量与安稳指标并按期分析，对有针对性的改进方法。（1）供给质量与安稳指标并按期分析；（2）供给案例，说明病院与科室按期分析科室的质量与安稳问题，并针对问题采取了响应的方法，取得了必定的成效。A各项质量与安稳

18、指标呈正向变更趋势。（供给病院与科室质量与安稳指标变更趋势图，并有文字分析，表现变更为正向趋势）（1）各项质量与安稳指标呈正向变更趋势统计4.5.6.3依照病历书写全然规范，对住院病历质量实施监控与评判。C1、有病历书写全然规范与住院病历质量监控治理规定。（1）病历书写全然规范（2）住院病历质量监控治理规定2、将病历书写全然规范作为医师岗前培训的全然内容之一，医师知晓率100%，供给材料证实。（1）医师岗前培训材料3、病历书写为临床医师“三基”练习重要内容之一。（1）临床医师“三基”文件（2）供给相干培训材料。4、将病历质量评判成果用于临床医师技能考察，并有反馈。（1）临床医师技能考察轨制（2

19、）记录材料5、有院科两级病历质控人员，按期开展质控活动，供给工作记录。（1）院科两级病历质控人员质控工作记录B1、有住院病历质量监控与评判的信息化体系（从病院信息体系中能随机调阅随便率性时刻段、科室、病种的相干质量监控与评判的成果与分析申报。）（1）病院信息扶植合同2、本能机能部分实施监管职责，有评判、分析、反馈及整改方法。（1）本能机能部分的检查、评判材料，每月有分析申报，并能及时获得改进A甲级病历率90%，无丙级病历。（1）供给数据4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明白的要求。C1、对各临床科室出院患者平均住院日有明白的要求。（1）操纵平均住院日的有关规定、考察究法、实施筹划2

20、、有缩短平均住院日的具体方法。（1）有解决阻碍缩短平均住院日的各个瓶颈环节等待时刻的方法（如患者预约检查、院内会诊、检查成果、术前预备等）。（2）有晋升病院信息化扶植，合理设备和应用现有医疗资本的方法。（现行电子病历体系）3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。（1）供给临床路径的实施筹划（2）供给病院实施临床路径治理病种的平均住院日统计表。B相干治理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项方法。（供给案例说明病院在缩短平均住院日方面所采取的方法及全院各方面动员介入情形，经由过程实施相干方法，使平均住院日呈降低趋势，稀有据证实）A平均住院日达到卫生行政部分设定的操纵目标。（1）供给统计数

21、据4.5.6.5对住院时刻跨过30天的患者进行治理与评判。C1、对住院时刻跨过30天的患者进行治理与评判有明白治理规定。（1）相干规定2、科室将住院时刻跨过30天的患者，作大年夜查房重点，有评判分析记录。（2）各科评判分析记录3、有本能机能部分监管。（1）本能机能部分的检查记录与分析申报。B主管部分实施监管职责，有按期监管检查，并有分析、反馈和改进方法。（三甲标准：从本能机能部分对住院时刻跨过30天患者的督促检查记录中，抽取案例，评估检查过程、检查内容与整改后果评估，整改有效力100。）（1）见C3A依照对跨过30天住院患者的分析连续改进住院治理质量。（供给跨过30天住院患者在连续改进住院治理

22、质量方面做了哪些工作。）（1）供给案例4.5.74.5.7.1新生儿病室相符规范。C1、新生儿室建筑构造相符病院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。（1）新生儿室建筑构造图（相符相干规定）2、新生儿病室床位数知足患儿医疗救治的须要，相符相干规范，做到一床一患。（1）供给相干规范（2）供给新生儿室的床位应用率3、新生儿病室设备举措措施相符相干要求，至少应当配备：负压吸引装配、新生儿监护仪、吸氧装配、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用清醒囊与面罩、喉镜和气管导管等全然设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿应用的无创呼吸机。（1）新生儿病室

23、设备举措措施目次B新生儿病室举措措施、设备按期检查保养，保持机能优胜。（1）轨制。（2）工作记录（按期检查保养）A新生儿室扶植与治理相符规范要求，知足诊疗须要。供给说明4.5.7.2医护人员配备相符要求，人员梯队构造合理。C1医师人数与床位数之比应不低于0.31以上。（1）供给医床比2由具有3年以上新生儿专业工作体会并具备儿科副高以上专业技巧职务任职资格的医师担负医疗负责人。（1）病院文件3护士人数与床位数之比应不低于0.61。（1）供给床护比4、由具备主管护师以上专业技巧职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作体会的护士担负负责人。（1）病院文件B人员梯队构造合理（1）医护人员统计表A有人员应

24、急调配机制，知足临床应急需求。（1）应急调配机制（2）病院供给案例，说明病院人员应急调配机制运转正常。4.5.7.3新生儿室感染治理相符规范。C1、有病院感染预防与操纵相干规章轨制和工作规范。（1）规章轨制（2）工作规范2、工作流程相符病院感染操纵原则。（1）工作流程3、新生儿室医务人员知晓上述轨制、规范和流程，并落实。（1）查询拜望表4、严格履行手卫生规范和无菌操作技巧（1）供给手卫生规范（2）各类无菌操作技巧规范（3）检查记录5、每个房间内至少设置1套洗手举措措施、干手举措措施或干手物品，洗手举措措施应当为非手触式。（1）举措措施清单B主管部分实施监管职责，并有分析、反馈和整改方法。（1）

25、本能机能部分的检查记录A连续改进有后果。(供给案例说明病院在新生儿室感染治理方面的工作连续改进，并有必定的成效。)4.5.84.5.8.1履行卫生部“市、县级病院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”C1、 履行卫生部“市、县级病院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套履行轨制、流程。（1）履行卫生部“市、县级病院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”文件（2）轨制、流程2、规范、精确应用肿瘤化学治疗药物，对可能产生的不良反响有处理预案，药剂部分供给须要的信息支撑。（1）肿瘤化学治疗药物的应用规范、留意事项。（2）肿瘤化学治疗药物不良反响预案（

26、3）药剂科供给化疗药物的具体信息，有轨制保证，并有工作记录。3、对肿瘤化疗药物的超常量、超剂量、新门路的用药筹划，应由临床医师与临床药师经由过程病例评论辩论确信。（1）轨制（2）供给案例4、药剂部分能为此类专门药品的新制剂、新采购药品供给具体的应用说明文件。（1）应用说明文件B有本能机能部分的监督治理，对存在问题及时反馈。（1）检查记录A1、对肿瘤化学药物等专门应用药物应用分级治理。（1）供给专门应用药物应用分级治理轨制2、对肿瘤化学治疗等专门药物应用治理至每名医师（1）肿瘤化学治疗等专门药物应用医师名单4.5.94.5.9.1病院现行的规章轨制，有“住院患者的各类炊事的适应症和炊事应用原则”

27、。C1、有“住院患者的各类炊事的适应症和炊事应用原则”。（1）住院患者的各类炊事的适应症和炊事应用原则2、住院医师遵守规章轨制，履行炊事医嘱。（1）轨制（2）供给案例3、进行养分与健康宣布道育办事。（1）轨制（2）供给案例（3）宣传材料4、在出院时供给炊事养分指导（1）轨制（2）供给案例B1、有“住院患者的各类炊事的适应症和炊事应用原则”手册。（1）印制手册2、有完全明析的炊事医嘱履行路径。（1）炊事医嘱履行路径3、对 有诊疗专门须要的患者供给诊断炊事、治疗炊事等办事。（1）轨制（2）供给案例4、住院患者治疗炊事就餐率60%以上。（1）统计数据A（我院未开展专门炊事治疗与诊断）1、有专门的治疗

28、炊事种类及制备技巧（1）治疗炊事种类目次（2）制备清单2、有重点病房治疗炊事医嘱的后果评判（1）后果评判3、住院患者治疗炊事就餐率大年夜于或等于70%（1）统计数据4、按期召开各类情势座谈会，收罗临床医务人员和患者、家眷、授权托付人的看法，及时进行总结分析材料。（1）相干材料六、手术治疗治理与连续改进4.6.14.6.1.1有手术医师资格分级授权治理轨制与规范性文件。C1、病院有手术医师资格分级授权治理轨制与法度榜样。（供给轨制与法度榜样）（1）手术分级授权治理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、才能相符。（供给病院各级医师手术分级授权统计表）（3）手术医师知晓率100%。

29、（查询拜望表）2、本院重点开展的二、三级手术目次。B本能机能部分实施监管职责，依照监管情形，对授权情形实施动态治理。（1）每年的授权统计表（2）检查记录A手术医师资格分级授权治理履行优胜，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（三甲标准：抽查住院病历，核查相干记录，抽查无越级手术或未经授权擅自开展手术的情形。）（1）检查记录4.6.1.2有按期手术医师才能评判与再授权的机制。C1、病院有手术医师才能评判与再授权的轨制与法度榜样，并落实。（1）轨制（2）法度榜样（3）每年的授权统计表（见4.6.1.1B1）2、手术医师知晓率100%。（1）查询拜望表B供给手术医师按期每二年一次的营业才能评判与

30、再授权的档案材料。（见4.6.1.1B1）A公布手术医师权限，及时更新相干信息。（三甲标准：病院网上颁布1个月内相干颁布手术医师权限的通知布告。）（1）通知布告4.6.24.6.2.1有患者病情评估与术前评论辩论轨制。C1、有患者病情评估轨制，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室材料等综合评估。（1）供给患者病情评估轨制（2）制订科室病情综合评估评论辩论记录本 2、供给术前评论辩论轨制。依照手术分级和患者病情，确信参加评论辩论人员及内容，内容包含：（术前评论辩论制订）（1）患者术前病情评估的重点范畴。（2）手术风险评估。（3）术前预备。（4）临床诊断、拟施行的手术方法、手术风险与利弊。（5）

31、明白是否须要分次完成手术等。3、对术前评论辩论有明白的时限要求并记录在病历中。（见轨制，C2）4、对相干岗亭人员进行培训：（1）培训通知（2）宣传材料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考察（7）进修心得B本能机能部分对轨制落实情形按期检查，并有分析、反馈和整改方法。（本能机能部分的检查记录、分析材料，并对整改情形有追踪申报。）A术前评论辩论规范，记录完全，有术前评论辩论质量连续改进成效。（1）供给案例4.6.2.2依照临床诊断、病情评估的成果与术前评论辩论，制订手术治疗筹划或筹划。C1、为每位手术患者制订手术治疗筹划或筹划，病历中表现。（1）供给案例2、手术治疗筹划记录

32、于病历中，包含术前诊断、拟施行的手术名称、可能显现的问题与计策等。（1）供给案例3、依照手术治疗筹划或筹划进行手术前的各项预备。（完美术前预备表）（1）供给案例B本能机能部分实施监管职责，并有分析、反馈和整改方法。（本能机能部分的检查记录、分析评判材料，并对整改情形有反馈。）A手术筹划完美，术前预备充分，有质量连续改进成效。（供给案例，说明手术前各项充分预备，促进了医疗质量的进步。）4.6.34.6.3.1在患者手术前实施知情赞成。C1、有落实患者知情赞成治理的相干轨制与法度榜样（供给相干轨制与法度榜样）（1）手术前谈话由手术医师进行，知情赞成成果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、

33、授权托付人充分辩明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的应用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签订知情赞成书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方法的依照。依照术中冰冻病理诊断成果须要调剂手术方法的，在手术前要向患者、近亲属、授权托付人充分辩明，征得患方赞成并签订知情赞成书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权托付人充分辩明应用血与血成品的须要性，应用的风险和利弊及其他可选择方法等，签订输血风险书。2、对术前实施知情赞成有明白的时限要求，并记录（术前知情赞成应在术前72小时之内完成）。3、知情赞成书应由手术医师先签订，然后由患者或近家眷、授权托付人签订。（1）供给案例4、对临床科

34、室手术医师进行相干教诲与培训。（1）培训通知（2）宣传材料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考察（7）进修心得B1、针对患者采取通俗易明白的方法，确保知情赞成的后果。（轨制与法度榜样，见C1）2、主管部分实施监管职责，并有分析、反馈和整改方法。（本能机能部分供给检查记录、分析评判材料，并对整改情形有反馈。）A1、患者及近亲属、授权托付人对知情赞成内容充分明白得（三甲标准：现场询问患者及其亲属对知情明白得的明白得情形）。2、知情赞成书签订规范，内容完全，合格率100%。（供给样式）4.6.44.6.4.1有重大年夜手术申报审批轨制。C1有重大年夜手术（包含急诊情形下）申报

35、审批治理的轨制与流程（1）轨制（2）流程2须要申报审批的手术目次。3对临床科室手术医师进行相干教诲与培训。（1）培训通知（2）宣传材料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考察（7）进修心得4相干人员知晓上述轨制与流程。（1）查询拜望表B主管部分实施监管职责，须要时参加术前评论辩论。（供给本能机能部分的检查记录、参加科室重大年夜手术评论辩论记录本。)A审批材料完全，无违规案例。4.6.4.2有急诊手术治理方法，保证急诊手术及时与安稳。C1、有急诊手术治理的相干轨制与流程。（1）急诊手术治理相干轨制（2）急诊手术治理流程2、对相干人员进行教诲与培训（1）供给培训材料。3、相干

36、人员知晓上述轨制和流程。（1）查询拜望表B1、有急诊手术绿色通道的保证方法和调和机制。（1）急诊手术绿色通道保证方法（2）急诊手术绿色通道调和机制2、主管部分实施监管职责，并有分析、反馈和整改方法。（本能机能部分的监管方法有力，及时发明、改进工作中的显现的问题。）（1）检查记录A多部分调和机制有效，保证急诊手术及时与安稳。（三甲标准：现场查看考察当日至少l例急诊手术病例，评判全部流程中各部分调和合营的情形。）（1）供给案例4.6.54.6.5.1按照外科手术部位感染预防和操纵技巧指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与操纵工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的轨制。C1、按照外科手术部

37、位感染预防和操纵技巧指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与操纵工作。（1）文件2、依照抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制订手术预防性抗菌药物临床应用治理的相干轨制、规范。（1）轨制（2）规范3、对相干人员进行培训。（1）培训通知（2）宣传材料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考察（7）进修心得4、相干人员知晓并履行上述轨制与规范。（1）查询拜望表B1、类瘦语（手术时刻2小时）手术，预防性抗菌药应用比例30%。（供给统计数据表）2、本能机能部分实施监管职责，并有分析、反馈和整改方法。（1）检查记录A手术预防性抗菌药应用相符相干规范。（三甲标准：抽取手术

38、病例中相符预防性抗菌药应用相干规范的比例为100.）（1）统计数据表4.6.64.6.6.1按照病历书写全然规范完成手术记录与术后初次病程记录。C1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（专门情形下，由一助书写，主刀签名）。（1）规定（2）案例2、参加手术医师在术后即时完成术后初次病程记录。（1）规定（2）案例3、相干人员知晓上述规定。（1）查询拜望表三甲标准：抽查手术病历，核查手术记录、术后初次病程记录的书写者与时刻，与评审标准要求相符率100。B主管部分实施监管职责，并有分析、反馈和整改方法。（本能机能部分供给检查记录，以及对未履行规定人员的处理看法。）A手术记录和病程记录及时、完全，

39、合格率100%。（三甲标准：抽查手术病历，核查手术记录与术后病程记录，有以下之一者，为不合格：1缺手术记录；2手术记录关键性内容记录有讹夺；3一助手书写手术记录无术者修改及签名；4缺术后初次病程记录；5缺术后连续3天病程记录。合格率100。）（1）供给案例4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明白术后诊断，并记录。C1、敌手术后标本（肿瘤）的病理学检查有明白的规定与流程。（1）供给相干轨制、规定（2）供给流程2、手术室有具体方法保证规定与法度榜样的履行。（供给具体方法。）3、相干人员知晓上述轨制及流程。（供给相干培训材料、记录、查询拜望表）B1、对病理申报与术中快速冰冻切片检查及

40、术后诊断不一致时，有追踪与评论辩论的规定与法度榜样，其成果有记录。（我院无病理科，无法进行术中冰冻）（1）供给规定（2）供给法度榜样（3）评论辩论的记录，相干处理方法的记录2、主管部分实施监管职责，并有分析、反馈和整改方法。（供给本能机能部分介入相干事宜的记录，以及相干处理、整改反馈看法的材料。）3、肿瘤手术切除组织送检率100%。（1）挂号本A手术离体组织送检率100%。（三甲标准：取手术室挂号本中标明有离体组织的病例，在病理科发送申报挂号本中查对，全部查实）（1）挂号本4.6.74.6.7.1制订患者术后医疗、护理和其他办事筹划。C1、有术后患者治理相干轨制与流程。（供给相干轨制与流程）（

41、1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权托付的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测成果记录在病历中。（3）在术后恰当时刻，按照患者术后病情再评估成果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等筹划。（4）对专门治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国度有关规定履行。2、相干人员知晓上述轨制与流程。（供给培训材料、记录、查询拜望表）B本能机能部分实施监管职责，并有分析、反馈和整改方法。（供给本能机能部分检查记录，以及相干处理、整改反馈看法的材料。）A术后有医疗、护理、转送等多部分调和办事筹划内容完全、同一，有连续性。（供给相干规定、流程）（2）案例4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防方法到位。C1

42、、医务人员熟悉手术后常见并发症。2、手术后并发症的预防方法落实到位。（制订预防术后并发症的方法）3、对骨关节与脊柱等大年夜型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的惯例与方法。（1）制订风险评估表（2）制订预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的惯例与方法。B主管部分实施监管职责，并有分析、反馈和整改方法。（供给本能机能部分检查记录，以及相干处理、整改反馈看法的材料。）A有重大年夜手术并发症的案例分析申报，连续改进术后质量治理，术后并发症预防有效，并发症降低。（三甲标准：供给案例，说明病院采取重大年夜手术并发症的案例分析申报、连续改进术后质量治理、术后并发症预防等方面所做的工作

43、及取得的成效。）（1）案例4.6.84.6.8.1由科主任、护士长与具备天资的人员构成质量与安稳治理小组，并有开展工作的记录。C1、由科主任、护士长与具备天资的人员构成质量与安稳治理小组负责本科室医疗质量和安稳治理。（供给质量与安稳治理小组人员名单）2、有有用的各项规章轨制、岗亭职责和相干技巧规范、操作规程、诊疗规范。（1）供给各项规章轨制（2）供给岗亭职责（3）供给相干技巧规范、操作规程、诊疗规范3、有质量与安稳治理小组工作职责、工作筹划和工作记录。（1）供给工作职责（2）工作筹划（3）工作记录4、按期开展手术质量评判。（供给手术质量评判记录）5、将手术并发症的预防方法与操纵指标作为科室的质

44、量与安稳治理、评判的重点内容。（1）供给手术并发症的预防方法（2）制订手术并发症操纵指标6、进行质量与安稳治理培训与教诲。（供给相干培训材料、记录）B1、质量与安稳治理小组实施职责，按期自查、评估、分析，有整改方法。（三甲标准：查看临床科室、本能机能部分履职情形，以及每月敌手术风险评估、质量治理、防范并发症等方面所做的工作、取得的成效。）（1）检查、评估申报2、本能机能部分实施监管职责，按期进行评判、分析和反馈。（三甲标准：查看临床科室、本能机能部分的工作记录本、会议评论辩论记录、分析申报，整改申报。）（1）检查、评估申报A有完全的质量治理材料表现连续改进成效。（三甲标准：临床科室、本能机能部分供给案例，说明病院、科室在手术质量与安稳方面连续改进的成效，并有统计分析材料佐证。）（1）案例4.6.8.2病院敌手术科室有明白的质量与安稳指标，病院与科室能按