住院患者入院护理评估表最新文档.doc

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1、住院患者入院护理评估表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）阳谷县人民医院住院患者入院护理评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄民族职业初步诊断入院时间入院方式：步行轮椅平车第次入院付费方式：自费医保新农合城镇居民工伤离休患者家属态度：关心不关心过于关心无人照顾基本情况评估主诉：体格检查：T、P次/分、R次/分、BPmmHg 、体重Kg自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其他：意识状态：清醒嗜睡烦躁昏迷其他：个人特殊嗜好：无有：既往史：高血压冠心病糖尿病其他：家族遗传及传染病： 无有：过敏药物或食物： 未发现有：手术外伤史：无有：皮肤情况：正常异常：管道情况：无有：大小便情况：正常异常：

2、认知：对自身疾病：认识了解否认知识缺乏情绪：兴奋易激动悲哀焦虑孤独恐惧安全评估压疮：无 Braden压疮危险因素评分总分：有部位、面积及分期：跌倒/坠床危险因素评分总分：各类导管风险评估总分：疼痛：部位性质持续时间患者须知病房环境物品摆放陪护椅使用多功能床使用呼叫器开水间卫生间医护办公室科主任护士长主治医师责任护士安全注意事项饮食特殊要求相关疾病介绍收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦力/剪切力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直潮湿2潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿1卧床2轮椅3偶尔行走4经常行走1完

3、全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题评分：评分：评分：评分：评分：评分： 评分18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施 跌倒/坠床评分（总分）分值内容分值内容分值内容2意识模糊2站立不稳2近3个月内有3次或以上跌倒/坠床史2镇静时间2诊断为体位性低血压2近期有意识丧失、癫痫史1视物模糊1体能虚弱1年龄70岁或年龄9岁1吸毒或酗酒1使用抗高血压药物1孕妇 分值4分，提示患者有跌倒/坠床的危险，建议采取预防措施 导管滑脱风险评估表（总分）导管类意识其他类导管3分T管气管插管鼻插管动静脉插管脑室引流管类管2分PI

4、CC深静脉导管三腔管造瘘管腹腔引流管（每根）类导管1分导尿管创腔引流管胃管氧气管其他烦躁 4分意识不清3分幼儿 2分不配合 2分评分7分为重度危险。根据评分采取有效的护理措施住院患者病情评估表一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：入院诊断：入院时间： 年 月 日疾 病 特 点 评 估入院方式自愿 非自愿与门诊评估是否一致 是 否1月内再入院是 否年 龄 段儿童 青少年 青年 中年 老年起病情况急性起病 亚急性起病 慢性起病起病诱因无诱因 社会心理因素后起病 躯体因素后起病病程特点初次发病 持续性病程 发作性病程躯体疾病无 有( ）家 族 史阴性 阳性过敏药物或食物无 有( )精 神 症 状

5、评 估感知觉障碍感觉障碍 错觉 幻觉 感知综合障碍思维障碍思维形式障碍 思维逻辑障碍 妄想 超价观念强迫观念注意障碍无 有记忆障碍无 遗忘 记忆错误智能障碍无智力低下 痴呆自知力完整不全 缺失情感障碍无 病理性优势情感 情感协调性障碍情感退化意志障碍无增强 减退 犹豫不决 其他动作行为障碍无 精神运动性兴奋 精神运动性抑制自伤自杀 破坏攻击 其他意识障碍对周围环境的意识障碍 自我意识障碍社会功能障碍严重一般 轻度 无预后好 一般 差风 险 评 估自杀风险因素评估高 中 低攻击风险因素评估高 中 低物质滥用无 有( )心理创伤无 有( )外 越无 有( )病情严重程度严重一般轻度等级护理评估精神

6、科监护 精神科护理( 级 级 级 )今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。评估医师签名： 患者家属或监护人签名： 日期： 年 月 日泰安市第一人民医院新生儿住院病人风险评估表科室 床号 住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：产科转入门诊抱入急诊抱入外院转入病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 与患者关系态度：关心 不关心过于关心无人照顾第次入院基本情况评估病情简介：呼吸：正常呼吸急促 呼吸困难 吸氧气切插管 其他：哭声：有力微弱 无 ：肤色：红润周围性紫绀中心性紫绀 苍白黄疸皮疹 其他：肌张力：

7、正常高 弱：反应：正常差：新生儿反射：哺乳反射吸吮反射拥抱反射握持反射其它.体格检查：TP R 头围 体重阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征：无 有：风险因素评估生产史：平产剖宫产 宫内窒息 生后窒息 其他：母孕期疾病：妊高症贫血 糖尿病 其他：家族史：父母近亲遗传病 传染病 其他：其他：无 有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级： 一般 病重病危处置结果： 收治 转院护理等级：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名 主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室 床号 姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例

8、转变成危重症病例：否是原因：患者目前情况：意识状态：清楚嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力：正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它.体格检查：TP R BP 体重阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征：无 有：观察病情：及时 不及时 原因危急值处理：及时 不及时 原因调整治疗方案：正确 不正确 理由上级医师查看病人：及时 不及时 原因执行医嘱：及时 不及时 原因输血：及时 不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是否 原因：会诊：否是 会诊科室（院内、院外）转科：否是转

9、科、转院评估等级： 一般 病重病危护理等级：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚嗜睡 烦躁 昏迷 其它自主能力：正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它.体格检查：TP R BP 体重阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征：无 有：出入院诊断：符合 不符合出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是否 原因评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间敬老院入院护理等级评估表No：被评估人年龄民族监护人住址联系方式评估类别入院评估例行评估即时评估序号项目自己完全可以做有些困难需要帮助自己完全不能做1定时上厕所2行走3洗澡4穿衣5梳头、刷牙6进食7听觉8视力9服药10洗衣11语言能力12购物13使用公共车辆14打 15处理自己的钱财16病疾评估结论：自理半自理（介助）全护理（介护）特级护理日期：评估人：备注：