体外循环操作常规(常用版).doc

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1、体外循环操作常规（常用版）(可以直接使用，可编辑 完整版资料，欢迎下载）体外循环操作常规1. 体外循环的术前的准备： l 术前一天访视病人与检查：包括病史（过敏史）,全身状况,重要脏器功能,辅助检查及病人病情的评诂等。与手术医生沟通，了解手术方案及对体外循环有无特殊要求。l 计算体表面积（BAS），公式BAS=身高（cm）*0.0061+体重（kg）*0.0128-0.1529, 婴幼儿BAS=0.035*体重（kg）+0.1。或身高+体重-60。l 术前制定合理的预充计划，根据病情，体重，手术难易等综合考虑选择合适的氧合器，插管管道，微栓滤器等。以及选择灌注方式，温度等。l 术前一天准备好体

2、外循环的物品及仪器设备： 物品：氧合器，进口主泵管，动脉微栓滤器，台上配套，台下配套管，供血管头，冷停跳液针头，Y型接管，左房减压管，4：1血冷停跳配套管，及滤血器，ACT试纸，还有其他（单根腔静脉管，右房引流管，进口逆行灌注管，冠脏动脉灌注管，换能器，测压管，超滤器，输血皮条各种管道接头，氧气管等）。 仪器设备：a.人工心肺机：检查电源，要求电源要。专用，牢靠，稳定并检查备用电池情况。检查泵头运转情况，及体外循环机的备用摇把是否在原位等。b.变温水箱：检查电源是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。开关及变温是否良好。水箱内的水是否在运转范围之内。c.气源：氧气中心供氧或瓶装氧气压是否充足，气

3、体流量表是否灵敏及准确。d.其他监测设备：如气泡监测，液平监测，ACT仪，扎带枪，扎带血管钳，无菌剪刀等。2. 体外循环前的准备：1) 管道安装： 氧合器，回流室动脉微栓滤器及管道等，在打开包装前应注意外包装是否完好无损，消毒是否过期。在打开包装后应进一步检查有无损坏。 在无菌条件下按要求连接和安装管道。在连接管道同时应注意检查管道是否完好。 注意血液的进出口标志，切勿把管道装反。 连接管道时注意各接头应光滑，呈流线型，以减少涡流对血液的破坏；各接头务必牢靠，必要是用扎带固定。不要忘了微栓和动脉灌注管扎带固定。 未与台上连接的管道端口，应一无菌帽盖好，避免污染。 把氧合器，回流室以及整个循环管

4、道安置在体外循环机适当位置，勿扭曲。泵管装入泵槽时，应特别注意泵的旋转方向及泵管方向。不要把泵管装反 不要忘了连接氧气管2) 预充排气： 使用前应详尽地了解氧合器性能。 预充前注意装紧抽标本和加药的三通。注意在体外循环中不得在动脉标本处加药，以防气体进入动脉供血路。 预充排气后，应注意铗闭侧支循环，以免进气。 部分氧合器有进出水口的要求，应按要求连接出入水管。预充排气前进行水循环，检查有否渗漏，水温，水压勿超过规定的要求。 预充时可以从回流室或氧合气器的快速预充口加入液体，加大流量直至排净气体。必要时反复敲打循环回路，微栓滤器等。 气体排净后，铗闭动，静脉回路，调整泵头松紧，排除多余液体，加入

5、预充液，药物（勿忘在预充液里加入肝素）等。 使用膜肺应使膜肺低于回流室或储血室。循环排气如发现渗漏应及时更换。 保持出气口开放状态。 预充结束是铗闭全部循环管道的出口端，包括侧支环路等。3. 体外循环前中后管理：小儿成人插管插管型号选择见附表。TOF患者的主动脉插管比同体重普通患儿大一号。管道婴儿A型：13Kg婴儿B型：22Kg儿童型：40Kg40Kg用成人管道氧合器Polystan (micro) , Dideco 901 7KgMedtronic, Dideco 902 22Kg预充林格液排气后，将液体排出，使液面降至回流室出口处。常规加400ml全血，白蛋白10g。再将晶体尽量排出，保留

6、150 ml200 ml液面即可。遇到紫绀型先心患者应适当加血浆。体质差、病情重者追加白蛋白10g。林格液排气后，将液体排出，使液面降至回流室出口处。常规加血定安1000ml，再将晶体排出部分，一般保留700-800 ml液面即可。大体重者适当多保留液面。体质差、病情重者追加白蛋白10g或于转流中据血气追加库血。药物准备5%NaHCO3 ： 100ml10%葡萄糖酸钙 ：10ml25%MgSO 4 ： 5ml头孢：甲强龙：30mg/Kg，体重300秒，插管，右心吸引。480秒，开始体外循环。用抑肽酶，需750秒。勿忘体内肝素化。开始程序松动脉供血管钳，慢慢开动脉泵，观察动脉泵压不过高，再开放静

7、脉引流管，供气，提高灌注量。松动脉供血管钳，观察动脉泵压表指针是否有波动，以此判断动脉插管位置是否适当。降温转流开始时先不降，循环稳定后或根据手术需要再降温。患者体内血液与氧合器中血液温差不应超过10C，以免形成气栓。用药25%MgSO4：2-3 ml 抑肽酶：全量给入速尿：一般5mg。5Kg左右小婴儿给10mg，大孩子可能不给。甲强龙：全量给入有人喜欢加400 ml 库血后，转流前加5%NaHCO3 15ml，10%MgSO41ml，10%葡萄糖酸钙1 ml。25%MgSO4：一般5-10 ml 抑肽酶：全量给入速尿：术中无/少尿时根据患者病情和血液稀释情况酌情给。阻升主停跳液灌注量2030

8、ml/kg或450ml/m21520ml/Kg，或根据患者情况适当增加。压力不超过100mmHg根灌不超过250mmHg，冠状动脉直视灌注150200mmHg，逆行灌注不超过90mmHg(在70-90mmHg)。温度0-4C冷晶体停跳液1520C含血停跳液，血：晶=4：1。也有在500ml生理盐水中加入25ml 15%KCl作为4：1晶体部分。CAD患者温诱导，冷停跳。K+19.6mmol/L23mmol/L灌注压正常范围3050mmHg5080mmHg。术前高血压、CABG者适当提高。老人灌注压既不可过低，也不可过高。过高加深麻醉或应用硝甘过高：加深麻醉或应用硝甘、尼卡地平（佩尔）过低用苯肾

9、，一般80mg起用，不拘泥用量。同小儿灌注流量一般用到90-150ml/min。大多用到2.2-2.6L/m2 min。血气管理PHaPaCO235-45mmHgPaO2150-250mmHgSvO265%,86%HctCPB中最好达到25%以上，停机时接近30%。年轻、心肾功能好者，CPB中可以保持21-24%，年老和心肾功能较差者最好在25%以上。BE-3+3mmol/L认为是正常范围。根据患者个体状况，估计其自身调节能力。-4或-5mmol/L时，先采取措施改善组织灌注，若仍无法纠正至理想范围，再用5%NaHCO3纠正。血糖200-230mg/dl开始处理，术前有糖尿病史者处理积极。胰岛

10、素4-8U，用后5-10min复测血糖。据血钾浓度决定是否同时补钾。电解质K+即可。若过高，以胰岛素：糖=1：4比例用胰岛素4-8U（根据血糖水平决定是否用葡萄糖）。用后15min左右复查，K+不再继续升高即可。效果不理想，重复应用，剂量由小到大。Ca2+主动脉阻断期间一般不刻意补钙。若Ca2+过低，适当补充至0.8 mmol/L左右即可。心脏复跳5-10min，根据血气结果补钙， 使Ca2+恢复至正常生理范围或比正常稍高。Mg2+维持在正常生理范围。超生理预充，CPB中可维持于1-2mmol/L。在CPB开始及复温时分二次补充。温度简单手术，鼻咽温降至33C即可，复杂手术降至28-30C，需

11、要深低温低流量/微流量/选择性脑灌时，降至22-25C。停机时，鼻咽温应37C，肛温35C。复温根据手术进程决定复温时间。复温开始，即应用抗生素和镁，同时逐步将空氧混合气的氧浓度提高。超滤7Kg者应用改良超滤。CPB中也可根据实际情况进行超滤，不必刻意等到停机后。若估计炎症反应程度较重，可进行零平衡超滤。心功能差，循环淤血患者，虽术前Hct较低，但血容量大，超滤后，可提高Hct。主动脉开放鼻咽温复至33-34C。鼻咽温复至34-35C。瓣膜置换手术/术前有心律失常/估计发生室颤可能性大者，于主动脉开放前用利多卡因100mg。辅助循环保持循环稳定即可，不急于还容量。停机前适当还血。停CPB患者循

12、环稳定，温度适中，血气电解质在正常范围，可逐渐减少辅助流量直至停止CPB。尿量有尿即可。认为尿量过多可影响容量和内环境的稳定。血液保护主泵槽内应用管径较粗的泵管，以减轻转速较高的主泵对血液的挤压破坏。心内吸引和左房减压应用较细管道以减少血-异物界面，并尽量防止负压过大。CPB结束后，回收机器余血。深低温低流量/选择性脑灌注温度22-25C。若只需停循环几分钟时，鼻咽温降至28C即可。流量5-10ml/Kgmin。选择性脑灌一般为10 ml/Kgmin，不大于15 ml/Kgmin。现多用右锁骨下动脉插管，另一侧经导尿管插入左颈总动脉，进行双侧脑灌。复灌间隔停循环20 min，复灌10 min。

13、复灌指标SvO260%的基础上降低通气量，以提高PCO2。低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸，以利于氧合血红蛋白释放氧。复温后，根据血气结果适当纠酸。体重（Kg） 动脉插管（F）静脉引流管（F）60244. 停体外循环后，根据血压，心率，心肌收缩力，心脏是充盈等综合考虑是否还血。心率70次/分不要还血。还血过程要慢50ml-150ml/min。5. 鱼精蛋白中和肝素后无过敏反应，等台上供血管拔除后才可以撤体外。技 术 交 底 书 编号：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名称xx工程施工单位施工技术负责人编制单位工程部交底人职 称（务）技术交底

14、内容xx市xx大道xx干渠桥拓宽改造工程桥梁基础采用钻孔桩基础，现根据地质条件采用汽车反循环钻机施工钻孔，水下灌注混凝土的施工。现对以上区段桥梁做如下技术交底，要求所属本桥的各个施工队严格按照本交底施工。 1.施工准备 1.1 在旱地钻孔时，先清除地表杂物，整平场地，如遇软土，必须进行处理，确保钻机安放平稳牢固，在施工钻进中不产生偏斜。 1.2 在浅水中钻孔时，采用筑岛法施工。根据钻机的大小确定筑岛的范围。要求在埋护筒的位置必须用黏土分层夯实。 1.3 制浆池、沉淀池和泥浆池，应根据场地合理布置。 2.护筒制作和埋设要求 2.1 护筒采用4-8mm钢板加工，并且保证坚实不漏水，采用冲击钻成孔时

15、护筒的内径大于所施工孔径40cm，采用反循环钻成孔时护筒的内径大于所施工孔径20cm。 2.2 护筒埋设高出施工水位或地下水位2.0m,并高出施工地面0.5m。并能保证泥浆护壁的要求。 2.3 护筒的埋设还应符合下列规定：在岸滩上、黏性土、粉土不小于1m，砂类土中不小于2m，当表层土松软时，将护筒埋置在较坚硬密实的土层中至少0.5m。 2.4 筑岛施工时，护筒埋入河床以下1.0m，如果地质条件不良，应加深埋设。 2.5 护筒埋设时周边必须用黏土分层夯实。2.6 护筒顶面位置允许偏差为5cm，斜度为1%。3. 反循环钻钻孔施工3.1 钻机就位前，对主要机具及配套设备进行检查、维修。复核者： 签收

16、者： 签收时间：说明：1、需附图时，应附在技术交底书后面，并同时进行图纸技术交底。2、此表用于项目部、工区、工班。技 术 交 底 书 编号：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名称xx干渠拓宽工程施工单位施工技术负责人编制单位工程部交底人职 称技术交底内容3.2 钻孔前，按施工设计所提供的地质、水文资料绘制地质剖面图，挂在钻台上。3.3 开钻时宜低挡慢速钻进，钻至护筒以下1米后再以正常速度钻进。使用反循环钻机钻孔，应将钻头提离孔底20厘米，待泥浆循环通畅后方可开钻。3.4 钻进过程中及时滤渣，同时经常注意地层的变化，在地层的变化处均应捞取渣样，判断地质的类型，记入记录表中，并与设计提供的地质剖

17、面图相对照，钻渣样应编号保存，以便分析备查。3.5 经常检查泥浆的各项指标。3.6 开始钻进时，适当控制进尺，使初期成孔竖直、圆顺，防止孔位偏心、孔口坍塌。3.7 当钻孔深度达到设计要求时，对孔深、孔径、孔位和孔形等进行检查，确认满足设计要求后，立即填写终孔检查证，并经驻地监理工程师认可，工地设计组地质核查后方可进行孔底清理和灌注水下混凝土的准备工作。4.清孔方法采用抽渣法清孔时要注意随时向孔内注入新鲜的泥浆，保证孔内水头的高度，防止塌孔。清孔的时间，以排出泥浆的含砂率和换入泥浆的含砂率接近为宜。5.成孔检测标准5.1 孔型、孔深和孔径必须符合设计要求，孔径不得小于设计孔径，孔深不得小于设计孔

18、深（但一般不得超深大于0.5m），但在地质条件和设计不一致时，以设计院批复为准。5.2 检验方法采用检孔器检查。（后附检孔器技术交底）复核者： 签收者： 签收时间：说明：1、需附图时，应附在技术交底书后面，并同时进行图纸技术交底。2、此表用于项目部、工区、工班。技 术 交 底 书 编号：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名称xx干渠拓宽工程施工单位施工技术负责人编制单位工程部交底人 职 称技术交底内容5.3 清孔后泥浆指标如下：比重不大于1.10，黏度为17-20，含砂率不大于2%，孔底沉渣厚度：摩擦桩不大于10cm，柱桩不大于5cm此项指标以后根据业主的要求变动，在没有要求之前按上述规定施

19、工。5.4 钻孔桩钻孔允许偏差见下表：表1-1序号项目允许偏差检验方法1护筒顶面位置50mm测量检查倾斜度1%2孔位中心群桩100mm单排桩50mm3倾斜度1%6.钢筋笼加工与安装6.1 钢筋加工的基本要求：详见钢筋加工作业指导书，后附。复核者： 签收者： 签收时间：说明：1、需附图时，应附在技术交底书后面，并同时进行图纸技术交底。2、此表用于项目部、工区、工班。技 术 交 底 书 编号：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名称xx干渠拓宽工程施工单位施工技术负责人编制单位工程部交底人 职 称技术交底内容6.2 钢筋笼的安装钢筋笼利用吊机整体吊装到孔内，钢筋笼上口到达护筒口上方时，用型钢扁担将

20、钢筋笼搁置在护筒上。由于钢筋笼较长，且要求整体一次吊装，所以必须考虑到起吊和移位时的钢筋笼变形控制。6.2.2 为了保证钢筋笼起吊时不变形，宜用两点吊。第一吊点设在骨架的下部，第二吊点设在骨架长度的中点到上三分之二点之间。起吊时，先提第一吊点，使骨架稍提起，再与第二吊点同时起吊。随着第二吊点不断上升，慢慢放松第一吊点，直到骨架与地面或平台垂直，停止第一吊点起吊，用劲形骨架固定。6.2.3 吊放钢筋笼入孔时应对准孔位轻放、慢放入孔，入孔后应徐徐下放。若遇阻力应停止下放，查明原因进行处理。严禁高起猛落、碰撞和强行下放。6.2.4 为保证钢筋笼竖向轴线垂直度及混凝土保护层厚度，应在钢筋笼外周采用焊接

21、钢筋耳环或绑扎与桩基混凝土同标号预制块形式进行控制。6.2.5钢筋笼入孔后，按设计要求检查安放位置并作好记录。符合要求后，钢筋笼上端可采取钢筋连接加长4根主筋的措施，延至孔口定位，防止钢筋笼因自重下落或灌注混凝土时往上窜动造成错位。6.2.6 桩身混凝土灌注完毕，达到初凝后即可解除钢筋笼的固定措施。7.桩基混凝土灌注技术交底：7.1 水下砼采用钢导管灌注，导管内径为25-30cm，每节长2-3m，配1-2节1-1.5m短管，按自下而上顺序编号和标示尺寸。导管使用前要进行试拼、水密承压和接头抗拉试验，严禁用压气试压。进行水密试验的水压不应小于孔内水深1.5倍的压力，也不应小于导管壁和焊缝可能承受

22、灌注砼时最大内压力p的1.5倍。复核者： 签收者： 签收时间：说明：1、需附图时，应附在技术交底书后面，并同时进行图纸技术交底。2、此表用于项目部、工区、工班。技 术 交 底 书 编号：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名称xx干渠拓宽工程施工单位施工技术负责人编制单位工程部交底人 职 称技术交底内容p=rchc-rwHw p=rchc-rwHw式中：p为导管可能受到的最大内压力（kPa）；rc为砼拌和物的重度（24kN/m3）；hc为导管内砼柱最大高度（m），以导管全长或预计的最大高度计；rw为井孔内水或泥浆的重度（kN/m3）；Hw为井孔内水或泥浆的深度（m）7.2安装导管漏斗底距钻孔上

23、口，大于一节中间导管长度。导管接头法兰盘加锥形活套，底节导管下端不得有法兰盘。采用螺旋丝扣型接头，设防松装置。导管安装后，其底部距孔底有 300 500mm 的空间7.3 灌注混凝土前检查与二次清孔导管就位后再次用测深孔锤测孔深。其值与清孔后测量的孔深差值即为沉淀层厚度。若其值超过规定允许值，即进行二次清孔。当沉淀层厚度满足设计要求后，待监理检验，即可准备灌注水下混凝土。7.4 灌注水下砼7.4.1首批封底混凝土计算和控制首批封底混凝土数量，确保能把泥浆从导管中排出，并能把导管下口埋入混凝土不小于1m深。首批灌注砼的数量公式：VD2/4(H1+H2)+d2/4h1；h1=Hwrw/rC；H1表

24、示孔底到导管底口的高度（3050cm）；H2表示桩孔内首批灌注混凝土顶面到导管底口的高度；h1表示泥浆顶部到桩孔内首批灌注混凝土顶面的高度；h1= Hwrw/rC7.4.2 剪球、拨栓或开阀首批砼灌入孔底后，立即探测孔内砼面高度，计算出导管埋置深度，如符合要求，即可正常灌注。如发现导管内大量进水，表明出现灌注事故。复核者： 签收者： 签收时间：说明：1、需附图时，应附在技术交底书后面，并同时进行图纸技术交底。2、此表用于项目部、工区、工班。技 术 交 底 书 编号：ZJ7-JT-xx干渠-0001工程名称xx干渠拓宽工程施工单位施工技术负责人编制单位工程部交底人 职 称技术交底内容注意观察管内

25、混凝土下降和孔内水位升降情况，及时测量孔内混凝土面高度，正确指挥导管的提升和拆除；导管的埋置深度应控制在24m。同时应经常测探孔内混凝土面的位置，及时调整导管埋深。7.4.3、砼从搅拌到灌注的时间应不超过1/2初凝时间，坍落度控制在18-22cm，和易性良好。7.4.4、砼灌注标高要比设计桩顶低0.5m，保证桩顶混凝土的强度。8.报检程序： 在施工阶段,监理工程师对工程的控制主要是对施工工作进行检查、对每道工序进行验收，严格执行”上道工序未经检验,不能进行下道工序施工”的原则,对每道工序进行检查验收。 9要注意的质量问题9.1 泥浆护壁成孔时，发生斜孔、弯孔、缩孔和塌孔或沿套管周围冒浆以及地面

26、沉陷等情况，要停止钻进。经采取措施后，方可继续施工。9.2 钻进速度，要根据土层情况、孔径、孔深、供水或供浆量的大小、钻机负荷以及成孔质量等具体情况确定。9.3水下混凝土面平均上升速度不小于0.25m3/h。浇筑前，导管中要设置球、塞等物隔水，浇筑时，导管插入混凝土的深度不小于lm。9.4 施工中要经常测定泥浆密度，并定期测定粘度、含砂率和胶体率。泥浆粘度1822，含砂率不大于4%8%，胶体率不小于90%。9.5清孔过程中，必须及时补给足够的泥浆，井保持浆面稳定。9.6钢筋笼变形：钢筋笼在堆放、运输、起吊、入孔等过程中，必须加强对操作工人的技术交底，严格执行加固的技术措施。9.7混凝土浇到接近

27、桩顶时，随时测量顶部标高，以免过多截桩或补桩。复核者： 签收者： 签收时间：说明：1、需附图时，应附在技术交底书后面，并同时进行图纸技术交底。2、此表用于项目部、工区、工班。体外循环心内直视术后常规导管的护理?q?b?H6S?)?(6),?,?F?3,?,?S?c?N?1?p?,S?S?S?S?(?l?F?,?m?434000)S?S?gS?!,?S?(?l?e?F?,?m?434000)?y?c?;?N;?;?,?v?,?R654121?y?4?BS?S?c?16731409(2006) 28804S?S?c?N?1?p?0?(?,?C?S?0?S?v?0?S?0?>?S?)?U?S?

28、c?U?S?b?S?N?H?,?D?>?c?H?,?,?N?0?l,?C?lS?,?,?f?N?7?rS?,?,?5?:?M?C?,?f?,?N?S?S?RS1S?C?,?c?N?l,?U?:?C?E?6,?l,?p?F?S?p?S?,?S?B?H?1S?N?1?C?f?p?>?N?p,?9?p?S?B?H?S?,?y?N?1?HS?,?C?,?0?B?S?RS111S?C?ICU?1,?,?C?1?6?p?>?,?,?C?N?a?E?S?:?S?C?f?C?1?3cm,?e?7?f22?23cm2S?S?N?a?,?e?p?N?a?,?0?;?,?>?l?R?0?&l

29、t;?3S112S?C?C?C?e?5?7mL?C?4,?f?B?B?C?N,?N?,?C?C?2?B?C?,?C?012?013mL?C?,?%?>?:?C?p?C?S?,?0?C?C?p?2S?4h?D?C1?%,?S?C?,?U?>?S113S?C?:?p?N:u?M?p?,?p?1?f?p?l?(2min;u?0?p?,?B?C?1/25,?Y?C?,?d?H?5?2?gS?7?0?14?16?,?9?0?10?12?,?b?0?6?8?;u?%?p?:?3?%,?%?2?10s5S?R?2?p?U,?p?US?p?U?H?2?l,?e?>80?120mmHg5S?p

30、?C?1?p?S?F?,?,?f?p?U?C?,?I?,?p?,?;u?g?,?9?C?M?,?B?b?e?>015?110mL/?%,?7?>1?2mL/?%6?H?,?M,?Y?p?;u?p?r?S?S?0?S?l?c,?0?2?,?H?c?BS?R?S?%?S?l?R?,?p?,?100%?l?C?p?S114S?>?,?f2%?3%?M?c1%?3%?l?M?)?3?5?%7,?4?,?1?%,?,?d?S?9?S?882?l?(?)S?2006?6?3?e3?e2?H?F?JournalofYangtzeUniversity(NatSciEdit)S?Jun1200

31、6,Vol13No12MedicineV2000118198115S?1?,?p?C?,?,?6?a,?6,?,?C?D?C,?C?,?%?p?,?2,?1?c?l4?6L/min,?c?M24h?1?%7S?r?0?qS?p?S?i?H,?p?S2S?v?0?,?c?N?1?v?0?:?,?:?v?0?c,?u?S?0?S?0?S?c?F?,?6?S?H?,?4?f?0?l?!S211S?ICU?1,?,?v?0?H?;,?30?60min?1?%?,?2?V?,?S212S?6?gn?g/?>?1?v?1?e?(,?6?1?%,?6?S?f?5?10min?1?,?fPEEP?,?P

32、EEPS?f?S?p?1?R?,?1S213S?:?,?u?N?a?:?S?%?1?,?m?,?f?d?P?S?2?l?r?;?v?c?,?U?c8S214S?>?)?,?f?B?>?,?,?d?H?c?I?7S215S?q?e?2?5?7d,?d?H?c?I?74S?V?1?w?,?d?H?c?I?7S3S?0?>?,?c?N?1?1?2?c?0?:?,?N?>?(?r?f?Y?S?,?9?,?>?0?:?,?,?H?9S311S?0?0?9?C?lS?0?>S?H?,?,?0?S?R?v,?f?>?;?,15?20min/?%,q2h10S312S?r?!?Y?,?>?(?2d?f015%?B?,?f?S?S?S?S?,?h?>?0?H,?,?f50%?S?9?0?HS?B?2?H?S?2?f?c?0?,?c