安全生产许可证申请表优质资料.doc

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1、安全生产许可证申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附件：1建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：西藏德鑫建设工程填报日期： 年月日申请类别：首次申请 延期申请 中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

2、五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（ cin.gov ）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明本人 陈德贵（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人

3、代表： (签名) （企业公章）年 月 日一、企业基本情况企业名称西藏德鑫建设工程注册地址（ ）拉萨市柳梧新区国际总部城3-1-7-2营业执照注册号91540000MA6T148X14经济类型有限责任公司设立时间联系 电子邮箱职工年平均人数71资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质建筑工程施工总承包叁级增项资质市政公用工程施工总承包叁级资质证书编号D254005041二、企业主要负责人简况法定代表人姓名陈德贵性别男最高学历职务总经理职称工程师专 业建筑施工固定 移动 安全生产考核合格发证单位西藏自治区建设厅发证时间证书编号藏建安A（2021）0000040证书有效期经 理姓名陈德贵性别男最高

4、学历职务总经理职称工程师专 业建筑施工固定 移动 安全生产考核合格发证单位西藏自治区建设厅发证时间证书编号藏建安A（2021）0000040证书有效期分管安全生产副经理姓名付钲涵性别男最高学历本科职务技术负责人职称专 业建筑工程固定 移动 安全生产考核合格发证单位西藏自治区建设厅发证时间证书编号藏建安A（2021）0000039证书有效期三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1郭檬市政区建设厅藏建安B（2021）00000832唐军机电区建设厅藏建安B(2021)0000068四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名郭檬性别女最高学历

5、专科职务负责人职称专 业市政固定 移动 安全生产考核合格发证单位西藏自治区建设厅发证时间证书编号藏建安B（2021）0000083证书有效期专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1赵东梅区建设厅藏建安C3（2021）00003312沈亮区建设厅藏建安C3（2021）00003333赵仕坤区建设厅藏建安C3（2021）00003324石欣轶区建设厅藏建安C3（2021）00003345辛煜钰区建设厅藏建安C（2021）0803076 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证

6、书发证单位发证时间证书编号证书有效期六、安全生产许可证审批情况行业主管部门初审意见 负责人签字： （公章） 年 月 日各地（市）住房和城乡建设局初审意见 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专

7、职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。附表一受理编号： 受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填

8、写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类

9、射线装置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况单位名称注册地址 经度纬度联系方式通讯地址 联系人 单位性质行业分类法定代表人姓名 证件类型号码涉源部门序号名称地址负责人种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第

10、十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：活动种类和范围一、放射源序号核素类别总活度（贝可）/活度（贝克）枚数活动种类二、非密封放射性物质序号工作场所名称场所等级核素日等效最大操作量（贝可）年最大用量（贝可）活动种类三、射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类台帐明细登记一、放

11、射源序号核素出厂日期出厂活（贝可）标号编码类别用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向二、非密封放射性物质序号核素总活度（贝可）频次用途来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向三、射线装置序号装置名称规格型号类别额定电压（V，kV，MV）额定电流（mA，A）额定功率（W，kW）用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注辐射防护用品名称数量名称数量铅衣铅帽铅手套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计其他辐射安

12、全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称联系人姓名 Email序号管理人员姓名性别专业职务或职称工作部门专/兼职辐射工作人员登记表序号姓名性别出生日期证件类型号码工作岗位毕业学校学历专业辐射安全与防护培训时间培训证号兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）：申 请 日 期： 年 月日受 理 日 期: 年 月日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素

13、发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8. 本表签章复印件无效。申请编号：1.企业名称2.注册地址 3.经营地址 4.仓库地址及负责人 5.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6.法定代表人住址 7.企业类型8.经济性质9.固定资产（万元）10.流动资金（万元）11.专营或兼营12.批发或零售13.年营业额（万元）14.年利润额（万元）15.经营范围兽药及兽药添加剂（不包括兽用生物制品、精神类药物）16.面积（m

14、2）营业用房 m2 冷库m2仓储用房 m2 其它 m217.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历18乡镇畜牧兽医站初审意见盖章 年 月 日18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见 盖章 年 月 日19.许可证编号（200 ）兽药经营证字 号20.有效期自 年 月 日 至 年 月 日21.备 注忠县兽药经营许可证申办程序一、申请必备的基本条件：（一）有经营兽药相适应的兽药技术人员，包括持有兽医专业中专毕业文凭人员、取得兽医技术员技术职称人员和参加兽药法规和兽药知识考试合格人员方可申请。（二）有经营兽药相适应的固定营业场所、设备、存放仓库等设施。（三）有经营兽药相适应的质量管理人员。（四）

15、符合兽药经营质量管理规范的其他经营条件。二、符合上述条件的申办人在县畜牧兽医局领取兽药经营许可证申请表。三、申办人如实填写兽药经营许可证申请表内个人情况。四、申办人持兽药经营许可证申请表并附相关证明材料（复印件）和重庆市兽药GSP现场检查评定报告交县行政审批大厅（畜牧办件窗口），经书面审查合格的受理，缺材料的退回，不具备条件的不予受理。五、县畜牧兽医局自收到申请之日起30个工作日内完成现场审查（包括审查有关证明材料的原件）。审查合格的，核发兽药经营许可证；不合格的，书面通知申办人，并告之原因。六、申请人凭兽药经营许可证办理营业执照。七、兽药经营许可证有效期为年。有效期届满，需要继续经营兽药的，应当在许可证有效期届满前个月到县行政审批大厅申请换发兽药经营许可证。