医院排放污染物许可证申请表优质资料.doc
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1、医院排放污染物许可证申请表优质资料(可以直接使用,可编辑 优质资料,欢迎下载)山西省排放污染物许可证申请表申请单位:企业地址:联 系 人:联系方式:山西环境保护厅制排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料序号材 料 名 称要求缺漏否缺漏说明1企业出具的申请文件(一个月内有效)原件2排放污染物许可证申请表(1份)原件3主要污染物排放总量指标的批复文件(通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书)复印件4建设项目环境影响评价批复文件复印件5建设项目竣工环境保护验收批复文件复印件6环评报告书(表)审批稿原件7污染物排放监测报告(由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效
2、报告)原件8企业组织机构代码证(主本、副本)复印件9企业工商营业执照(主本、副本)复印件10法人代表、经办人身份证复印件备注(一)第2、6、7项需同时提供电子版,第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件(扫描后分别放入word文件中,以相应“序号加材料名称”命名存放;(二)领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书(表)。申请单位申明: 本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。 申请单位(盖章)年 月 日一、申请单位基本情况单位名称(公章)行政区划代码行业类别行业代码法定代表人联系 邮政编码联系人手 机电子邮箱详细地址企业地理位置经度纬度排污许可证类型排污许可证项目类型新建项目主要产品生
3、产情况名 称设计床位实际床位计量单位主要能源消耗情况名称设计年消耗量上年实际消耗量计量单位硫份(%)主要原辅材料用量名称设计年消耗量上年实际消耗量计量单位一、申请单位基本情况主要原辅材料用量用水基本情况类型分类设计用量(万吨/年)实际用量(万吨/年)取水量地下水地表水城镇供水其他重复用水量重复用水量重复使用率工业用水量总计 说明:多个分厂时可另附页填报。二、生产线或项目基本情况生产线或项目名称主要生产设施基本情况名称设计规模计量单位项目审批情况审批类型部门文件号发文时间总量核定环评审批试生产批复竣工环境保护验收备注 说明:每生产线或项目填报一页,此表可续。三、废水生产设施(排污环节)生产设施(
4、排污环节) 排污口编号排放去向类型受纳水体处理设施建成投运日期(年/月/日) 设计处理能力(吨/日) 排放污染物名称执行排放标准排放口中心位置经度纬度污水处理方法名称污水处理方法流程备注说明:1.此表按照生产设施或排污环节填报,各生产设施或排污环节各填报一页; 2.不同生产设施或排污环节可对应同一排污口; 3.排放口编号要与表五一致,此表可续。四、废气生产设施(排污环节)生产设施(排污环节) 排放筒编号排放筒高度(米)排放污染物名称排放执行标准排放筒中心位置经度纬度治理设施类型治理设施工艺名称设计去除效率(%)投运日期脱硫脱硝除尘治理工艺描述备注说明:1.此表按照生产设施或排污环节填报,各生产
5、设施或排污环节各填报一页; 2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒; 3.排放筒编号要与表六、表七一致,此表可续。 五、废水污染物排放表废水污染物排放总表数据来源废水年排放总量(万吨/年)化学需氧量(COD)(吨/年)氨氮(吨/年)排放筒数量(个)总量核定环保部门核定总量其中:无偿占有有偿购买环评影响评价文件监测报告废水污染物排放分表排放口编号生产设施(排污环节)污染物名称环境影响评价文件执行排放标准监测报告有无在线监测浓度排放量浓度单位产品基准排水量浓度排放量废水排放量- 说明:1、表中指环境影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度;2、表中参照设施执行的相应污染物排放标准填写;
6、3、表中列可根据实际排放污染物进行修改及增删行;4、废水排放浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、单位产品基准排水量单位为立方米/吨产品;5、此表可续页六、废气污染物排放表废气污染物排放总表数据来源二氧化硫(吨/年)烟尘(吨/年)氮氧化物(吨/年)排放筒数量(个)总量核定环保部门核定总量其中:无偿占有有偿购买环评影响评价文件监测报告废气污染物排放分表排放筒编号生产设施(排污环节)设计烟气排放量年运行时间(小时)污染物名称环境影响评价文件执行排放标准监测报告有无在线监测浓度排放量浓度速率单位产品排放量浓度速率排放量1说明:1、表中指环境影响评价文件中设计年运行时间、烟气排放量及预测污染物排放量
7、和浓度;2、表中参照设施执行的相应污染物排放标准填写;3、烟气排放量单位为“标立方米/小时”,排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”;4、表中污染物名称可根据污染物排放情况增删行;5、此表可续页。废气无组织排放量废气排放装置名称 污染物名称排放浓度(毫克/立方米)排放量(吨/年)说 明:浓度单位:苯并(a)芘(微克/立方米);排放量单位:苯并(a)芘(千克/年)七、生产工艺流程简图及排污节点简要描述流程简图(此表可续)八、环境管理情况 说明:填写环境管理机构、人员配置及环境管理措施落实情况。排污许可证申请表(试行)
8、(首次申请)单位名称:安徽喜丰收农业科技注册地址:肥东县桥头集镇合马路19公里处行业类别:化学农药制造生产经营场所地址:肥东县桥头集镇合马路19公里处组织机构代码:统一社会信用代码:法定代表人:程骏技术负责人:徐寿虎固定 :0551-64221946移动 :申请日期:年月日一、排污单位基本情况(一)排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表单位名称安徽喜丰收农业科技注册地址肥东县桥头集镇合马路19公里处生产经营场所地址肥东县桥头集镇合马路19公里处邮政编码(1)231607行业类别化学农药制造是否投产(2)是投产日期(3)2021-10-08生产经营场所中心经度(4)1173245.56生产经营
9、场所中心纬度(5)31469.95组织机构代码统一社会信用代码技术负责人徐寿虎联系 所在地是否属于重点控制区域(6)否是否有环评批复文件(7)是环境影响评价批复文号(备案编号)环建审【2021】556号合环验【2021】150号是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件(9)否认定或备案文件文号是否有主要污染物总量分配计划文件(10)否总量分配计划文件文号注:(1)指生产经营场所地址所在地邮政编码。(2)2021年1月1日起,正在建设过程中,或已建成但尚未投产的,选“否”;已经建成投产并产生排污行为的,选“是”。(3)指已投运的排污单位正式投产运行的时间,对于分期投运的排污单位,以先期投运时间为
10、准。(4)、(5)指生产经营场所中心经纬度坐标,可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。(6)“重点区域”指重点区域大气污染防治“十二五”规划中提及的京津冀、长三角、珠三角地区,以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。(7)须列出环评批复文件文号或备案编号。(8)对于有“三同时”验收批复文件的排污单位,须列出批复文件文号。(9)对于按照国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知(国办发202156号)要求,经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目,须列出证明符合要求的相关文件名和文号。(10)对于
11、有主要污染物总量控制指标计划的排污单位,须列出相关文件文号(或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书),并列出上一年主要污染物总量指标;对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位,应进行说明,如“二氧化硫总量指标(t/a)”处填写内容为“1000,包括自备电厂”。(二)主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表序号主要生产单元名称主要工艺名称(1)生产设施名称(2)生产设施编号设施参数(3)其他设施信息产品名称(4)生产能力(5)计量单位(6)设计年生产时间(h)(7)其他产品信息其他工艺信息参数名称设计值计量单位其他设施参数信息12.5%氯氰菊酯乳油生产线制剂加工高
12、位槽MF0001容积1000L2.5%氯氰菊酯100t/a528混合釜MF0002容积2000L均质罐MF0005容积1000L喷码机MF0003频率50-60HZ自动灌装机MF0004额定功率5kw25%高效氯氰菊酯可湿性粉剂生产线制剂加工粉碎机MF0006额定功率22kw5%高效氯氰菊酯20t/a176喷码机MF0007频率50-60HZ双锥螺旋拌和机MF0008容积2.0T真空耙式干燥机MF0009温度80自动水平袋装机MF0010额定功率5kw3公用单元废水处理系统初沉池MF0011体积3m3好氧池MF0012体积3m3兼氧池MF0013体积3m3清水池MF0014体积3m34公用单元
13、物料储存系统备用储槽MF0015容积5000L成品储槽MF0016容积5000L原料储存大桶MF0025容积200kg5公用单元固废处理处置系统危险废物暂存间MF0017面积15m2堆存量1.5t/a60.1%高效氯氰菊酯粉剂生产线制剂加工粉碎机MF0006额定功率22kw0.1%高效氯氰菊酯300t/a1056喷码机MF0019频率50-60HZ双锥螺旋拌和机MF0008容积2.0T真空耙式干燥机MF0009温度80自动袋式水平灌装机MF0022额定功率5kw73%乙酰甲胺饵剂生产线制剂加工粉碎机MF0023额定功率5kw3%乙酰甲胺饵剂30t/a176双锥螺旋拌和机MF0024容积1000
14、L注:(1)指主要生产单元所采用的工艺名称。(2)指某生产单元中主要生产设施(设备)名称。(3)指设施(设备)的设计规格参数,包括参数名称、设计值、计量单位。(4)指相应工艺中主要产品名称。(5)、(6)指相应工艺中主要产品设计产能。(7)指设计年生产时间。(三)主要原辅材料及燃料表3 主要原辅材料及燃料信息表序号种类(1)名称(2)年最大使用量计量单位(3)纯度(%)有毒有害成分占比(4)其他信息原料及辅料1辅料氮酮10t/a992辅料甲醇10t/a993辅料轻质碳酸钙、木质素339.7t/a994辅料水70t/a995原料90%高效氯氰菊酯原药5t/a906原料90%氯氰菊酯高效氯氰菊酯原
15、药10t/a907原料90%氯氰菊酯高效氯氰菊酯原药0.3334t/a908原料95%乙酰甲胺膦原药5t/a95燃料序号燃料名称灰分(%)硫分(%)挥发分(%)热值(MJ/kg、MJ/m3)汞含量年最大使用量(万t/a、万m3/a)其他信息注:(1)指材料种类,选填“原料”或“辅料”。(2)指原料、辅料名称。(3)指万t/a、万m3/a等。(4)指有毒有害物质或元素,及其在原料或辅料中的成分占比,如氟元素(0.1%)。(四)产排污节点、污染物及污染治理设施表4 废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表序号生产工艺生产设施编号生产设施名称(1)对应产污环节名称(2)污染物种类(3)排放形式(4
16、)污染治理设施有组织排放口编号(6)排放口设置是否符合要求(7)排放口类型其他信息污染治理设施编号污染治理设施名称(5)污染治理设施工艺是否为可行技术污染治理设施其他信息1制剂加工MF0002混合釜制剂加工废气挥发性有机物,甲醇有组织TA001工艺废气治理系统活性炭吸附是DA001是一般排放口2制剂加工MF0008双锥螺旋拌和机制剂加工废气颗粒物有组织TA002含尘废气治理系统旋风除尘、袋式除尘、水浴除尘是DA002是一般排放口3制剂加工MF0009真空耙式干燥机制剂加工废气颗粒物有组织TA002含尘废气治理系统旋风除尘、袋式除尘、水浴除尘是DA002是一般排放口4制剂加工MF0006粉碎机制
17、剂加工废气颗粒物有组织TA002含尘废气治理系统旋风除尘,袋式除尘,水浴除尘是DA002是一般排放口5制剂加工MF0006粉碎机制剂加工废气颗粒物有组织TA002含尘废气治理系统旋风除尘,袋式除尘,水浴除尘是DA002是一般排放口6制剂加工MF0009真空耙式干燥机制剂加工废气颗粒物有组织TA002含尘废气治理系统旋风除尘、袋式除尘、水浴除尘是DA002是一般排放口7制剂加工MF0008双锥螺旋拌和机制剂加工废气颗粒物有组织TA002含尘废气治理系统旋风除尘、袋式除尘、水浴除尘是DA002是一般排放口8制剂加工MF0023粉碎机制剂加工废气颗粒物有组织TA002含尘废气治理系统旋风除尘,袋式除
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