单病种质量指标监测表优质资料.doc

《单病种质量指标监测表优质资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《单病种质量指标监测表优质资料.doc（16页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、单病种质量指标监测表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附件1： 急性心肌梗死单病种质量指标监测表科别 年 月序号患者姓名病案号到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间 首次心功能评价的时间与结果实施再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）使用首剂-受体阻滞剂时间住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证血脂评价出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证为患者提供健康教育时间与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果左心室功能评价危险评分实施溶栓治疗的时间（30、9

2、0分钟）需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间天数费用出院时情况附件2： 急性心力衰竭单病种质量指标监测表科别 年 月序号患者姓名病案号首次心功能评价时间与结果有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果住院天数住院费用出院时情况附件3： 社区获得性肺炎-(住院 成人)单病种质量指标监测表科别 年 月序号患者姓名病案号首次病情严重评估的时间与结果重症患者

3、入住ICU实施氧合评估时间重症患者入住ICU实施病原学检查的时间起始抗菌药物种类（经验性用药）选择接受首剂抗菌药物治疗的时间初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间抗菌药物（输注或注射）使用天数住院期间提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果住院天数住院费用出院时情况附件4： 社区获得性肺炎-住院 儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表 科别 年 月序号患者姓名病案号病情严重程度评估氧合评价病原学检测抗菌药物使用时机起始抗菌药物选择符合规范住院72小时病情严重程度再评估抗菌药物疗程（天数）符合出院标准及时出院疗效、住院天数及费用疗效住院天数住院费

4、用附件5： 脑梗死单病种质量指标监测表 科别 年 月序号患者姓名病案号实施神经功能缺失评估的时间与结果使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间到院后实施吞咽困难评价时间实施血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）预防深静脉血栓的时间康复评价与实施的时间出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机住院天数与费用患者对服务满意度评价结果天数费用出院时情况附件6： 剖宫产质量指标监测表 科别 年 月 序号患者姓名病案号实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征预防性抗菌药物选择与应用时机再次手术指征评估产后出血量手术后并发症（包括新生儿）为患者提供剖宫产

5、的健康教育切口愈合术后7天内出院住院费用患者对服务的满意度评价剖宫产指证Apgar评分术前预防性抗菌药物的种类选择胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物手术超过三小时加用抗菌药物一次术后停止使用预防性抗菌药物的时间产妇的并发症新生儿并发症符合医学指征孕妇及家属、授权委托人的要求非手术科室质量指标序号指标内容目标值实际完成情况1平均住院日每个科室目标值）2收住病人数3甲级病历率904住院超过30天例数5死亡病人例数6各种知情同意书签署率1007临床路径例数8单病种例数9重点病种例数10重点病种死亡例数1115天内再住院例数1230天内再住院例数13合理用血执行率100%科室每月医疗质量控制重点

6、一月份:二月份：三月份：四月份:五月份：六月份:七月份：八月份:九月份：十月份：十一月份；十二月份：-月份科室医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控医师 年 月 日 科主任签字 年 月 日医务部签字 年 月 日附件1、重点疾病/病种18种： 1急性心肌梗死 2充血性心力衰竭 3脑出血和脑梗死 4创伤性颅脑损伤 5消化道出血(无并发症) 6累及身体多个部位的损伤 7细菌性肺炎（成人、无并发症） 8慢性阻塞性肺疾病 9糖尿病伴短期与长期并发症 10结节性甲状腺肿 11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12

7、前列腺增生 13肾衰竭 14败血症(成人) 15高血压病（成人） 16急性胰腺炎 17恶性肿瘤术后化疗 18恶性肿瘤维持性化学治疗 附件2、单病种（特定病种)1、急性心肌梗死2、心力衰竭3、肺炎4、脑梗死5、髋、膝关节置换术6、冠状动脉旁路移植术单病种剖宫产质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*主要诊断ICD-10编码与名称请选择（除外病例见单病种质量管理手册） ICD-10 O82.0 经选择性剖宫产术的分娩 ICD-10 O82.1 经急症剖宫产术的分娩 ICD-10 O82.2 经剖宫产子宫切除术的分娩处 ICD-10 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩

8、ICD-10 O82.9 经未特指的剖宫产术分娩ICD-9-CM-3编码与手术名称 ICD-9-CM-3 74.0 古典式剖宫产 ICD-9-CM-3 74.1 低位子宫下段剖宫产 ICD-9-CM-3 74.2 腹膜外剖宫产 ICD-9-CM-3 74.4 其他特指类型的剖宫产 ICD-9-CM-3 74.9 未特指类型的剖宫产*住院号：*出生日期： 年 月 日姓名：*费用支付方式城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗 贫困救助 商业保险 全公费 全自费 其他社会保险其他*入院途径 门诊 急诊其他医疗机构转入其他*入院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日诊疗时间*末次

9、月经时间： 年 月 日到达急诊科时间： 年 月 日 时 分门诊时间： 年 月 日 时 分本院转科时间： 年 月 日 时 分过程质量CS-1：剖宫产术前风险评估CS-1：剖宫产术前风险评估1.1 剖宫产术前风险评估 请选择 全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。 胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。胎盘位置。既往手术史及手术瘢痕情况 。孕妇孕周、体重、腹壁脂肪 。产后出血风险评估。麻醉风险评估。1.2 头盆评分 请选择 是。 否。 头盆评分值：分1.3 伴有特殊感染疾病名称与编码 请选择 098.400 病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期 098.401 妊娠合并甲型肝炎Z22

10、.502 乙肝表面抗原携带者Z22.503 乙肝肝炎大三阳Z22.504 乙肝肝炎小三阳 098.403 妊娠合并丙型肝炎 098.404 妊娠合并戊型肝炎 098.405 妊娠合并肝炎CS-2：剖宫产指针与手术方式选择2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码） 请选择骨盆及软产道异常 胎儿窘迫 胎儿因素 羊水过少 头盆不称 高龄初产妇 孕妇有严重疾病 其他2.2 孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录） 请选择 是 否2.3 手术方式选择 请选择 急诊手术 择期手术2.4 麻醉方式选择 请选择A 01全身麻醉：0101吸入麻醉 0102 静脉麻醉 0103 静吸复合麻醉 01

11、04 基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）B 02区域麻醉 1 椎管内麻醉 101 蛛网膜下腔阻滞 102 硬膜外间隙阻滞 103 蛛网膜下-硬膜外复合麻醉C 其他2.5 预产期 年 月 日2.6 手术日期2.7 手术起始时间2.8 手术终止时间2.9 手术时间分CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限3.1 预防性抗菌药物选择 青霉素类 多西环素 大环内酯类 第一代或第二代头孢菌素喹诺酮类 内酰胺类 其他 未使用抗菌药物3.2 选择其他类抗菌药物的因素在病历中的主要诊断与次要诊断为感染有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症耐甲氧西林葡萄球菌

12、发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染其他3.3 预防性抗菌药物进入体内时间选择手术切皮前30分钟 手术切皮前1小时手术切皮前1.5分钟 手术切皮前2小时 胎儿娩出后即刻使用预防性抗菌药物进入体内途径选择肌肉注射 静脉注射 静脉滴注 口服 3.4术中追加药物情况 术中追加用药 术中未追加用药手术时间 3小时 3小时术中出血量 1500ml 1500ml3.5术后结束使用时间术后24小时内结束使用 术后48小时内结束使用 术后72小时内结束使用术后96小时内结束使用 术后120小时内结束使用 术后120小时之后继续使用3.6术后48小时之后继续使用的原因在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜

13、在高危感染因素的患者术前24-48小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用在手术2天后，被确诊为感染并行治疗的患者临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者，并经上级医师认定3.7手术野皮肤准备方式手工削刀刮毛 电动削刀 清洁 脱毛剂 清洁+刮毛不做手术野皮肤的准备 其他方式3.8备皮距手术时间术前4小时 术前12小时 术前24小时 术前24小时CS-4：新生儿Apgar评分4.1婴儿出生1分钟后进行Apgar评分评分结果 总分值小于4分者进行紧急抢救（有记录） 是 否4.2出生5分钟后再次进行Apgar评分（1分钟评分值小于7分者，需出生5分钟后再进行Apgar评分）评分结果 总分值

14、小于4分者进行紧急抢救（有记录） 是 否4.3出生10分钟后再次进行Apgar评分（5分钟评分值小于7分者，需出生10分钟后再进行Apgar评分）评分结果 总分值小于4分者进行紧急抢救（有记录） 是 否CS-5：出血量评估5.1术后24小时出血量 500ml 500ml5.2术后24小时输血量 400ml 400ml 术后未输血CS-6：剖宫产并发症与再次手术 6.1无剖宫产并发症与再次手术 是 否6.2 剖宫产并发症与再次手术原因子宫收缩乏力致产后出血 胎盘因素致产后出血 凝血功能障碍所致产后出血子宫切口出血 盆腔脏器损伤及肠梗阻 其他CS-7：剖宫产相关的新生儿并发症7.1 新生儿相关并发

15、症： 是 否7.2 新生儿相关并名称CS-8：妊娠合并HBV实施母婴阻断8.1 孕妇体内乙肝病毒含量风险评估：高风险HBV-DNA1000000copies/ml低风险HBV-DNA1000-10000copies/ml 极低风险HBV-DNA1000-10000copies/m8.2 核苷类抗病毒治疗 使用 未使用8.3产时减少传播的措施：避免和降低胎儿宫内窘迫的发生减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防胎儿头皮损伤。.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。注

16、射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布覆盖注射针孔。8.4 生后阻断措施：24小时内注射乙肝免疫球蛋白 24小时内未注射乙肝免疫球蛋白CS-9：提供母乳喂养与产后康复健康教育9.1指导母乳喂养：实施母乳喂养 未实施母乳喂养母乳喂养禁忌症：母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎母亲为HIV、CMV、梅毒螺旋体感染或携带者。乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）。母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下。母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗（直至完全清楚之前）。母亲正在吸毒、酗酒。怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。在母亲患有感染性疾病期间，应接受适当控制感染性的治疗医师认定有不适宜母乳喂养的其他疾病CS-10：切口愈合情况甲级愈合 乙级愈合 丙级愈合 深部感染结果质量CS-11：住院日/住院费用7.1 住院费用： 总计住院费用：元 药费：元 手术费： 元7.2 住院天数 住院天 7.3 诊疗结果 痊愈 好转 无效 死亡 7.4 出院时去向 请选择 转入外院继续康复治疗 转入社区医院继续康复治疗 转入康复机构治疗 转入护理院 回家休养 其他