外科护士岗位职责和工作流程汇编(完整版)资料.doc

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1、外科护士岗位职责和工作流程汇编（完整版）资料(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）办公护士岗位职责及工作流程 时间：7.：4512：00. 14：0017:001、在护士长领导及医生的业务指导下工作。2、核对交班报告、电脑信息与工作日志病人数是否一致并做好上报工作。核对病人费用，护理晨会及时告知责任护士，特殊病人费用在晨会进行说明。3、参加晨交接班，听取夜间报告，全面了解患者病情、治疗、饮食及护理，重点了解重危、新入院、手术、备手术患者病情；核对住院患者一览表、夜间医嘱执行及查对登记情况。4、及时准确完成所有病人的医嘱处理及核对工作、转抄医嘱，医嘱处理中出现问题的及时与医生联系，特殊医

2、嘱一定要对执行人员告知。及时通知责任护士执行有关医嘱。5、负责病区计费工作，做好病区内患者计费、查费、催费工作。收取所有病人的长期费用，负责抽查前一天中夜班收费及医嘱情况。6、安排新病人床位，了解新病人信息情况及核对工作（医保、合作医疗患者收病人身份证复印件放入病历），并通知责任护士接待，与责任护士做好特殊情况及物品的交接工作。安排转床、出院病人，告知责任护士。7、保持护士站整洁、干净，并做好医疗文件、办公室用物、病人药物的保管、整理、交接工作。负责病历夹清洁、消毒。8、负责每日查对医嘱，并做好登记。9、检查各班医嘱执行落实情况。10、全面、细致、准确书写交班报告（危重病人、特殊病人在交班本上

3、重点交接）。11、根据需要解答患者及家属提出的各类问题。负责督促各类医保病人交医保各项资料。12、登记各种记录本：物品、药品登记本，出入院登记本、医嘱查对本、危重病人登记本，医疗废物登记本。13、负责出院病历整理、质量检查、归档，并做好登记工作。14、护士长不在时由主班护士全面行使护士长行政管理权力，负责病区行政工作及工作安排，特殊情况及时与护士长联系。注：在没有护理员的情况下周一、四主班负责更换所有消毒、灭菌器皿打包待消,每日两次与住院中心药房联系取药，负责摆药；并预留夜间、周末备用药品。工作流程07:45：按规定进行物品、药品的交接并做好记录（了解物品数量及去向，特殊药品要进行重点交接）。

4、07:50：核对交班报告、电脑信息与工作日志病人数是否一致并做好上报工作。核对病人费用，护理晨会及时告知责任护士，特殊病人费用在晨会进行说明。07:55：参加晨会，听取夜班护士交班。主动向夜班护士了解所有病人动态。08:30：及时准确完成所有病人的医嘱处理及核对工作、转抄医嘱，医嘱处理中出现问题的及时与医生联系，特殊医嘱一定要对执行人员告知。及时通知责任护士执行有关医嘱。09:30：发放检查单，联系会诊；整理和核对服药车，做好出院患者费用核对及办理出院手续工作。10:00：接诊新病人，安排新病人床位，了解新病人信息情况及核对工作（医保、合作医疗患者收病人身份证复印件放入病历），并通知责任护士接

5、待。接待外来办事人员，及时处理相关事务。10:30：处理术后及临时医嘱，并安排责任护士及时执行。11:00：核对并安排通知取药。12:00：与A班交班。14:00：与责任护士查对医嘱，检查医嘱落实情况，核对一览表护理级别。15:00：处理临时医嘱并安排取药，做好住院患者电脑计费工作。协助护士长处理各种事物，检查出院病历。15:30：绘制体温。（注：实行电子病历后由责任护士绘制体温）16:00：写好催费单，负责催费。16:30：书写交班报告。17:00：整理病历车，擦拭病历夹，打扫护士站环境卫生。17:30：交班。责任组长岗位职责及工作流程 时间：7：4012：00 14：0017：301、在护

6、士长领导及医生业务指导下进行工作对患者实行责任到人，工作到位的护理模式，树立全程为病人服务的理念。全面负责本组病人责任制整体护理工作的开展。2、提前15分钟到岗，检查夜班护理质量，各种记录。指导、协助夜班护士未完成的特殊操作技术，疑难、危重病人的处理。3、参加晨会后，带领交接班护士进行护理查房，检查晨间护理质量，对新入院、危重、手术后、小儿患者及有特殊情况患者进行床头交接班。4、每日根据病员病情、工作内容合理安排本组责任护理工作，分管到床，体现能级对应、合理有效，满足病员对护理工作的需要。5、掌握本组病人临床动态情况，做到“十知道”，及时了解病人病情，及时发现问题、解决问题。了解病人思想情绪变

7、化，及时做好心理护理。6、指导并参与本组危重，技术难度大或护理风险高的病人的抢救和护理工作，并负责一定数量病人。7、组织并参加晨晚间护理、床旁交接及下午查房评估并掌握本组病人的情况，检查指导本组护理人员对病人基础护理、诊疗措施、健康教育落实情况。发现问题及时上报、处理，并总结经验。8、因工作需要参加科主任、主治医师的查房。负责护理措施的全面落实，了解医嘱及特殊治疗的意图，并观察治疗效果，评价，做好记录。参与本组医生查房，及时与护士长、医生、病人、家属沟通，负责全面协调本组治疗及护理工作的开展，确保及时、有效。9、组织本组护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理会诊和护理个案讨论，负责护理科研、

8、新技术开展。10、负责对分管出院病人进行 回访。定期检查本组责任护士的 回访情况。11、规范指导下级护士、认真带教实习护士。12、落实护理评估。对危重、新入院病人、新开展手术、大手术、当天或次日手术的病人以及有特殊需求、需要特殊治疗的病人进行基础评估、专科评估、安全评估和特殊评估，并制定护理计划。13、落实健康教育，有计划地对出、入院病人、转科病人、实施手术病人的前、中、后和进行检查病人的前、中、后，以及特殊用药、专科护理等方面进行健康教育。14、协助护士长做好本组护理质量控制和改进工作，修改完善护理工作流程。对关键性、专科性、疑难等护理技术进行质量监控；对危急重症病人、老年病人、特殊治疗、检

9、查、用药病人，在手术和死亡病人以及出院时存在纠纷隐患病人的护理记录进行质量改进和管理。15、落实上报制度，发生不良事件、突发事件、纠纷、针刺伤时按制度上报。16、负责科室仪器、物品质量的把关联系和维修跟进。17、接待患者及家属咨询。定时巡视患者，了解和回应患者的需求，保持病区“三静、净、敬”，防范护理纠纷和投诉。18、协助护士长及主班护士做好本病区各项行政、业务管理，参加医嘱日查对和每周大查对。19、协调其他班次完成各项工作。注：每日上午检查基础护理 （三短：头发、指趾甲、胡子。九洁：眼、耳、口鼻、头发、会阴、肛门、皮肤、指趾甲)每日更换氧气湿化瓶、蒸馏水、氧气管、引流袋每日I级护理病人口腔护

10、理、会阴擦洗/冲洗每日卧床病人皮肤护理每日午餐前协助病人洗手 每周一、四做生活护理，包括洗头、翻身、剪指甲等。注：一级护理及危重患者：每周二、五床上温水擦浴。 每周三出院病人随访并做好登记 每两小时协助翻身一次。工作流程：07:45:检查夜班护理质量和各种记录08:00：参加晨会交班。熟悉本病房情况。科室行政，业务管理，重点要求。带领交接班护士进行护理查房，检查晨间护理质量，对新入院、危重、手术后、小儿患者及有特殊情况患者进行床头交接班。08:30:根据病员病情、工作内容合理安排本组责任护理工作,评估本组病人病情，重点病人治疗，护理重点。安排本组病人治疗，护理，观察具体事宜等。09:00:安排

11、手术返房病人准备工作。10:00:安排新入院病人，通知责任护士准备床单元，入院接诊服务，实施入院评估，入院指导等。11:00：检查本组病人治疗，护理。观察实施了解本组病人需求，做好手术返房病人护理，督促新入院，危重，发热，围手术期4次每日体温等生命体征监测等工作。11:30：校对并督促发放口服药，安排并督促本组责护协助或指导病人进餐，清洁办公区域。12:00：与中班交接14:00：床头交接本组病人生命体征，病情，治疗，皮肤，管路，牵引，术后病人情况。14:30:参加医嘱查对。15:30:带领本组责护巡视病房，了解病人情况，对本组病人实施健康宣教，沟通交流等。实施功能锻炼指导等，实施相应治疗，护

12、理。16:30：带领本组护士整理病房。17:00：协助病人进餐，发放口服药。17:30：交班责任护士岗位职责及工作流程 岗位职责1、在护士长领导及主管护师、医生业务指导下进行工作对患者实行责任到人，工作到位的护理模式，树立全程为病人服务的理念。2、对自己所分管的患者，进行全面、系统的评估，负责实施、落实治疗及护理措施。3、严格按照患者的护理级别及时巡视病区，认真落实住院患者基础护理服务项目的要求，做好患者的基础护理、生活护理、及专科护理，检测生命体征，观察病情变化，做好相关护理记录；了解病人饮食、治疗及心理状态，满足患者生活需求，全面实施优质护理服务。4、参加晨会，进行医护人员书面及床头交接班

13、，如重点交接分管病人，对新入、危重病人检查全身情况及各引流管，特殊情况应交接清楚。医嘱执行、病房安全管理情况交接等。5、认真执行各项护理规章制度和护理技术操作规范，及时正确执行医嘱，按时完成治疗、护理工作，严防差错事故发生。6、负责各项治疗及专科护理。负责分管病人的输液、输血、皮试、肌注、输液续接瓶工作，执行时间性治疗、护理工作。查对口服药并发药至床头，看药服到口，仔细观察药物疗效与副作用。7、负责接收新病人，向患者详细讲解病区环境、探视制度、陪人制度及病区设施设备带的使用，并做好患者的入院健康宣教、入院评估、卫生处置及安全宣教等。8、负责晨间护理。整理分管病人床单位及个人卫生、使病房达到规范

14、化管理标准。做好病区管理，保持环境安静、整洁，定期消毒。9、负责基础护理。如病人的鼻饲、吸氧、备无菌盘、留置针护理、引流管护理、口腔护理、皮肤护理等。负责所有物品清洁、浸泡消毒。每日更换氧气湿化瓶无菌水、氧气鼻导管、胸腔引流瓶，保持吸痰设备清洁，每日更换吸痰盘，吸痰管一用一换。10、负责安排各项辅助检查。要求安排科学、合理、适时、安全。协助管床医生完成各项有创检查治疗。11、负责病情观察记录。及时巡视、观察分管病人的病情、医嘱执行情况等，发现异常及时报告值班医生处理，及时完成护理记录、及时签写各种执行单、临时医嘱。12、负责抢救及出入院处理。负责分管床位病人抢救、新入院处理、入院介绍、及出院病

15、人指导并护送至电梯口，做好终末消毒，死亡病人尸体料理。掌握分管病人基本情况（八知道）：床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理。（症状、体征）13、按护理文书书写规范书写护理病历。及时检查分管床位各班护理文书书写质量。14、负责健康教育工作。与病人家属保持良好沟通。做好患者的卫生宣教及防病知识宣教，鼓励患者增强战胜疾病的信心。15、参加护理教学与科研工作，负责对下级护理人员业务指导及教学工作。协同其它组责任护士工作，注意与替班责任护士交班，保证护理工作连续性。注：责1负责治疗室、处置室清洁、规范。 责2负责换药室、库房的清洁、规范。工作流程07:30：巡视病区，向夜班护士了解所管辖病人夜

16、间情况，与夜班护士床边交接班。整理床单位，更换床单，与患者沟通，了解其感受及需求，协助患者采取舒适体位，保证患者安全。协助患者洗漱，大小便护理。拉开窗帘，开窗通风。08:00：参加晨会，了解住院患者动态信息，与护士交接班。核对管辖病人床头卡和护理饮食标记。08:30：发放口服药，协助病人服药，并交代用药方法及注意事项。09:00：完成所管辖病人的治疗与护理工作。负责执行所分管患者长期及临时治疗，如静脉输液、肌肉注射、皮试等，采集急查检验标本等。10:00：接受新病人，并通知管床医生，实行首诊负责制（三短九洁、各种护理风险的评估、护理病历及宣教等）。按照护理级别巡视病房，测体温、检测生命体征，观

17、察患者病情及心理状态，进行系统全面的评估，做好健康指导，有异常情况及时报告医生，及时处理。10:30：为手术患者准备麻醉床。巡视病房，保持病房安静，做好陪护管理工作做好住院患者健康宣教，做好心理护理，安排所管病人送检（评估病人送检方式）。11:00：与手术室护士交接手术患者，做好手术患者的治疗与护理，进行健康宣教(术后宣教、急诊手术前宣教）与护理员共同做好患者的大小便护理，皮肤护理，满足患者生活需求。12:00：与A班交班。14:00：负责本组病人下午生命体征采集及绘制工作，并留出下一班重点体温。15:00:午间护理，出院，转科，死亡病人的床单位处理和消毒。15:30:做好手术病人的术前准备并

18、到病人床旁做好术前、术中及术后健康指导、注意事项、心理护理。16:00:观察病情，做好管辖病人的护理评估书写工作。16:30:负责登记，发放各项X光片给病人，将化验单夹入病历（特殊结果告知管床医生）。17:00：对所管病人进行 随访并登记。17:30：负责所管辖的清洁区的清洁、规范，与组长做好工作交接。辅助护士岗位职责及工作流程岗位职责：1、 在护士长领导下和护士及以上职称人员的指导下进行工作。接受护士长及上级护士对其工作的具体安排、指导、检查和监督。2、助理护士在注册护士指导下，按分级护理要求，协助注册护士完成低技术性基础护理工作及非技术性护理工作。（1）低技术性基础护理工作内容包括：整理或

19、更换床单位；保持病人的清洁卫生；常规性测量和记录病人生命体征；预防褥疮；协助病人完成日常生理活动；物理降温（冰袋、温水、酒精擦浴）；湿热敷；准备各类护理技术操作的物品；更换卧位，保护病人安全；留置胃管病人的鼻饲；留取病人的大便、尿、痰标本；尸体料理；及时将病人情况报告护士等；负责照顾病人的日常生活起居，协助病人进食、翻身、大小便、穿衣、洗漱及自我移动等，护送病人检查、治疗、转科等；负责清洁消毒病人的生活用具；保护病人安全；及时将病人有关情况报告护士等。(3) 非技术性护理工作内容包括：整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用品；整理办公用品；参与维持病区环境和秩序的管理；外出请领、取送（借还）各

20、种物品；取药、退药，清点并补充药品（液体）；整理污染的可重复使用的医疗器械、医疗用品；分类收集医疗废物；保持病房的整洁与通风；整理、清洁、消毒各房间，终末消毒；护送病人检查、治疗、转科等；联系工作（接听 ，联系和预约检查、会诊、复诊等）；协助办理出入院手续；整理、粘贴、制作病房健康教育资料；归档病区的各类文书等。(4) 助理护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重病人的生活护理工作。3、 认真执行各项规章制度，协助护士完成各项基础护理工作，做好床单位的更换、整理及病人卫生工作，保持病室整齐、舒适、安静、空气清新。4、 协助护士完成患者所需的生活护理工作，如：洗发、洗脸、

21、饮食及大小便照顾、床上擦浴、更换衣服、洗脚、剪指（趾）甲等。5、 协助护士做好晨晚间护理。负责患者的生活护理，满足患者生活需求，如：送开水，协助患者就餐、大小便、清洁卫生、更衣等。6、 协助护士做康复期患者的生活照顾工作，如：扶患者活动、运动肢体、被动肢体按摩、功能锻炼等。7、协助护士为患者翻身、拍背、咳痰等。8、了解患者的相关情况，与责任护士及护士长联系，以便及时解决患者的问题。9、在护士指导下负责床单位的准备及终末处置工作。10、在护士指导下负责收集、核对各种标本。11、在护士指导下预约各种检查，陪送患者院内检查，保证安全。12、协助护士长做好被服、病房设施、家具的管理。工作流程08:00

22、:收集各种血、尿、粪标本，保证及时送检09:00:完成无菌物品的消毒、取送，换药室、库房的清洁，物品准备、补充工作。09:30：巡视病区，满足患者生活需要，在责任护士指导下进行大小便护理、皮肤护理。陪同患者完成各种检查。10:30：协助责任护士接收新病人，准备床单元、病员服更换及卫生处置。11:00：协助责任护士完成出院患者的终末处置。11:30：巡视病区，满足患者生活需求，协助患者打水、进餐。12:00：交班14:00：完成无菌物品的消毒取送，换药室、库房的清洁，物品准备、补充工作。15:00:巡视病区，满足患者生活需求,陪同患者完成各种检查。16:00:与责任护士共同进行生活护理。协助患者

23、洗发、全身擦浴等。17:00:协助患者打水、进餐。17:30：交班A班护士岗位职责和工作流程 （07:3015:30）1、在护士长领导下、医生业务指导下进行工作。2、7:30分准时到岗。晨间护理（协助患者进餐、开窗通风、整理床单位、清理患者自备物品）， 保持病区安静、干净、整洁。符合病房管理要求。协助患者洗漱，大小便护理。拉开窗帘，开窗通风。3 、参加晨会，对新入院、手术、危重病人进行床头交接班。4 、负责治疗室的控感工作，开启的棉签注明开包日期、时间。5 、查对药品，配置液体，为责班做好液体的准备工作，巡视病房，更换液体。6、协助责班完成治疗护理工作，及时巡视病房，全面了解病情，按要求及时观

24、察病情变化并记录，及时做好住院评估和疾病知识宣教。6、严格执行各项护理技术操作常规。发现病情突然变化，及执行医嘱中出现特殊情况，立即报告护士长。7、负责接纳中午新病人入院及术后回房病人的一切治疗护理工作，做好下午手术病人的术前准备。8 、测量所有病人的T、P、R并记录大小便次数，绘制于体温单上。挑取需加测的患者名单，书写全测人员名单。 9、负责所管床位病人的基础护理和健康教育。10、 负责整理治疗室及一般治疗室，保持干净整洁，符合控感要求。保持治疗室干净、整洁，物品归位，垃圾正确处理。11、 认真与责班护士、P班护士做好交接班，包括物品、病人的药物、治疗、护理。按要求记录护理记录单。10、参与

25、医嘱查对。12、整理打扫护士站。 注：周一、周四A班负责消毒液更换A 班工作流程07:30 巡视病区，向夜班护士了解所管辖病人夜间情况，与夜班护士床边交接班。整理床单位，更换床单，与患者沟通，了解其感受及需求，协助患者采取舒适体位，保证患者安全。协助患者洗漱，大小便护理。拉开窗帘，开窗通风。07:55对急救药品、高危药品、急救物品及器械进行检查交接和登记。08:00参加晨会，了解住院患者的动态信息。08:20 与N班一同进行床头交接。08:30 整理病房，更换氧气湿化瓶。09:00 遵医嘱协助责班做治疗，巡视病房观察输液情况及效果。实施各项治疗及护理措施。10:30 负责到中心药房领取药品及摆

26、放整理工作。10:50 手术病人的仪器及床单元的准备工作11:20 用餐。11:40 发放口服药，协助病人服药，并交代用药方法及注意事项。12:00 与白班责任护士交班。负责午间巡视病房，完成全科病人的生活护理，保持病房安静，接受新病人，督促病人午休，负责管辖区清洁卫生。接手术后患者，观察记录病情及实施护理措施。14:00 按照护理级别巡视病房，测体温、检测生命体征，观察患者病情及心理状态，进行系统全面的评估。14:30对所管床位患者进行卫生处置做好健康指导。15:00 整理物品。15:30 与责任护士进行交班。（重患者床头交班）班护士岗位职责及工作流程上班时间： 1：0024：001、 负责

27、病员晚间各种治疗与护理工作，负责次日手术及特殊检查的准备工作，接收急诊入院病人，维持病区秩序，保证病区安全。 2、 认真床旁交接班。3、负责所管床位病人的基础护理和健康教育。4、按优质护理服务项目及流程做好患者的晚间护理工作。5、接新入院及手术病人，观察记录病情及实施护理措施。6、完成病房患者的各项治疗、护理工作并书写护理记录。7、危重患者按护理计划实施护理措施。 8、按护理分级要求，巡视病房，做晚间护理、发现异常及时报告值班医生处理。及时处理做到“三无”（无坠床、烫伤、压疮）“四及时”（巡视病房及时、观察病情及时、报告医师及时、处置抢救及时）。9、认真管理、督促陪探人员遵守院规，保持病室整洁

28、有序。 10、并为次日输液注射及晨间治疗检查做好必要准备。11、保持办公室清洁整齐，物品定位。12、观察病员夜间睡眠及病情变化，关好门窗、灯及水龙头等。安全宣教。13、整理用物，打扫治疗室、换药室、护士站和值班室卫生，负责对治疗室、换药室消毒，做好登记工作。14、每周一、四清洗治疗室、换药室洗手池，擦拭紫外线灯管15、和N班交接。P班工作流程15:30 接班：接交物品、接白班治疗完成情况并床头交接班。16:10 观察病情并记录，签输液巡视卡，接术后病人。18:00 发放口服药，协助非禁食患者进餐、下床活动等。保持床单元的整洁。测量18:00体温、脉搏、呼吸并绘制。20:30 按护理级别和项目进

29、行晚间护理工作。21:30 完成患者的各项治疗，护理工作。督促探视者离开病房，按时熄灯。22:30 做好治疗室、换药室的清洁及空气消毒并登记。23:00 书写交班报告 ，整理物品。23:30 做好护士站、值班室的清洁卫生工作。24:00 与N班交接。查对医嘱。班护士岗位职责及工作流程上班时间： 24：008：001、按交接班制度交接病人及物品，对急救药品、高危药品、急救物品及器械进行检查并登记。2、认真床头交接班，查对P班医嘱。3、按示范病房的基础护理服务项目和流程做好各项工作。4、负责夜间病员的各项治疗及护理，负责手术及特殊检查病员的各项准备工作及各种标本采集。检查并落实当天各种化验检查标本

30、容器发放情况。5、按分级护理要求，定时巡查病房，严密观察病情变化，必要时通知医生处理， 积极配合医生抢救，并做好记录。6、按常规做好定时治疗，及时执行临时医嘱。做好患者的基础护理。6、负责测、绘晨间体温、血压，发现异常及时报告值班医师处理。7、负责办理本班新入院病人，完成病人的护理记录、入院介绍、健康教育。8、负责晨间各项治疗、护理工作，按等级护理要求巡视病房，及时发现病情变化。9 、采集患者的生化标本.总结引流量、24小时出入量。晨间护理。10、 书写夜间交班报告，并为手术及特殊检查病人做好护理准备。11、 督促陪伴人员协助护理员履行职责，保持病室及病区卫生整洁。12、 保持办公室清洁、整齐

31、、物品定位。填写病房日报表。13、 参加晨会,阅读交班报告，和A班进行床头交接。N班工作流程23:30药品、物品、器械进行检查并登记。阅读交班报告。24:00床头交接。24:30按时巡视病房，执行时间性治疗、护理、危重病人的病情变化及观察睡眠情况，及时处理。做好治疗，按护理分级做好基础护理，对护理问题采取相应护理措施。01:00按时巡视病房，观察病情变化，如有异常及时报告，记录护理记录单。协助有需要病人翻身、叩背。观察病人睡眠情况。02:00 巡视病房，监测时间性生命体征。记录病情变化，协助有需求病人进行排便护理。03:30 对手术后患者做好术后护理，定时测量生命体征。04:00 巡视病房，观

32、察患者病情变化。06:00 测体温并绘制，采集血标本，做术前准备。06:30 协助患者起床、洗脸漱口等晨间护理。协助非禁食患者进餐。07:00 遵医嘱监测时间性生命体征，记录病情变化。总结各引流管引流量，按医嘱要求记录24小时出入量。写交班报告记录及护理记录单。07:30 打扫治疗室、护士站清洁卫生，整理物品。填写病房日报表。08:00参加晨会交班，按交接班制度进行床旁交接。医院工作制度与人员岗位职责 行政管理制度 一、医院领导干部深入科室制度 （一）经常深入科室调查研究 1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2、深入科室，围绕患者安

33、全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 （二）医院领导行政查房 1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3、行政查房所

34、涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 （三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的医疗质量与安全管理全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 会议制度 1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科

35、负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布臵本周工作。 3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。 6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护

36、士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布臵本周护理工作。 7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。 9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10、医、护、技联席会

37、议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施 请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外

38、任务时； 8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 卫生工作制度 1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生五、四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。6、有计划地植草、种树，美化环境。 7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对三

39、废（废水、废气、废渣）进行无害化处理。 病历管理制度 1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、医院必须设臵专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4、医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵

40、质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予

41、外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史， 7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。 8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。 医疗统计制度 1、医院必须建立和健全登记、统计制度。 2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 3、临床各科要填写好病案

42、首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。 9、医院应逐步做到通过医院信息系统

43、进行统计工作。 入、出院工作制度 1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全 5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告

44、知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 9、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 10、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分

45、说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 住院处工作制度 1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。 2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、 号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住

46、院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。 探视、陪伴制度 1、探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 挂号工作制度 1、 门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4、复诊