临床科室医院感染管理工作手册【完整版】.doc

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1、临床科室医院感染管理工作手册【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）临床科室医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： 临床科室医院感染管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。7、

2、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。临床科室医院感染管理监控医师职责1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例要及时催促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时催促进行病原学检查，并做好科室登记工作。6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制

3、措施并积极进行落实。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。临床科室医院感染管理监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2、负责催促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4、催促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物平安管理等项工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反应整改。6、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。临

4、床科室医院感染管理年度工作方案 第一季度1月医院感染病例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体 本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： 第一季度1月科室院感监控自查记录表 工程院 感 控 制 措 施是否备 注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施设备，能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。无菌原那么1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包枯燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经翻开24小时内使用，注

5、明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁枯燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录标准；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，催促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查

6、房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管面罩清洁。6、查房、换药一病人一洗手双手无可见污染时用速干手消毒剂。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐枯燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用

7、，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、标准使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节标准4、登记本记录标准，无漏项代签字等，按时上交。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题： 整改意见：第一季度2月医院感染病例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病

8、原体 本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： 第一季度2月科室院感监控自查记录表 工程院 感 控 制 措 施是否备 注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施设备，能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。无菌原那么1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包枯燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经翻开24小时内使用，注明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间

9、。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁枯燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录标准；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，催促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒

10、、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管面罩清洁。6、查房、换药一病人一洗手双手无可见污染时用速干手消毒剂。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐枯燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌

11、握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、标准使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节标准4、登记本记录标准，无漏项代签字等，按时上交。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题： 整改意见：第一季度3月医院感染病例登记床号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体 本月出院人数： 感染率： 本月无菌手术数： 无菌手术感染率： 第一季度3月科室院感监控自查记录

12、表 工程院 感 控 制 措 施是否备 注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施设备，能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。无菌原那么1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包枯燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经翻开24小时内使用，注明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工

13、作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁枯燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录标准；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，催促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导

14、管面罩清洁。6、查房、换药一病人一洗手双手无可见污染时用速干手消毒剂。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐枯燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、标准使用利器盒，一次性锐器用后

15、立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节标准4、登记本记录标准，无漏项代签字等，按时上交。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题： 整改意见：第一季度抗菌素使用率汇总月份出院病人数抗菌药物使用数抗菌素使用率1月2月3月季平均第一季度感染性职业暴露登记日期姓名部位暴露源类型锐器伤处理是否第一季度医院感染病例感染因素分析及控制对策时间：地点：主持人：参加人员：病例感染因素分析： 控制对策： 第一季度科室感染知识

16、培训记录培训时间：培训地点：主讲人：参加人员： 培训内容： 第一季度临床科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会人员： 会议内容： 第一季度临床科室医院感染管理质量考核时间： 得分： 工程检 查 标 准分值考 核 细 那么扣分制度建设1. 组织与制度建设1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/35分查看资料：组织、制度、职责不健全每项扣1分；少一人次扣1分。2. 建立完善的科室院感管理文档2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质

17、量改良措施，有记录5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分；缺一项次扣一分。无菌原那么严格执行无菌原那么与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包枯燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经翻开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器枯燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒碘伏等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无

18、菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供给中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁枯燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看：一项不合要求扣2分消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室特治室/监护室等每日紫外线消毒两次，记录标准；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一

19、洗手双手无可见污染时用速干手消毒剂5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、枯燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩鼻导管清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐枯燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚

20、，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看记录：一项不合要求扣1.5分。标准防护1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分每项次不合格扣1分。抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原那么，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗

21、菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问：一项不合要求扣2分；提问答复不全酌情扣0.51分。感染病例管理1.建立医院感染病例登记，专人监控医师负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，3.医院感染发病率 10 %依专业特点酌调4.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格扣1分消毒效果检测各项检测达标：1. 空气检测2. 物体外表检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次10分每项次不合格扣1分医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节标准4.登记本记录标准，无漏项、代签字等，按时上交5.每月与暂存处重量误差5Kg如每月总重量100Kg时，其误差率应5%6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7.生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看：16一项不合要求扣1.3分；7不合要求扣2分