健康体检表说明优质资料.doc
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1、健康体检表说明优质资料(可以直接使用,可编辑 优质资料,欢迎下载)健康体检表姓名:编号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压右左左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数(BMI)低于19为体重偏轻,高于24为超重,高于28为肥胖Kg/m2老年人健
2、康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理(03分) 2轻度依赖(48分)3 中度依赖(918分) 4 不能自理(19分)老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3
3、经常 4每天4 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄:岁2 开始饮酒年龄必必须填写岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他/职业病危害因素接触史1无 2有(工种从业时间年) 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无 2有脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 )听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完
4、成 2无法独立完成其中任何一个动作查体眼底*1正常 2异常皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸:1否2是呼吸音:1正常 2异常罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心 脏心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐杂音:1无 2有腹 部压痛:1无 2有包块:1无 2有肝大:1无 2有脾大:1无 2有移动性浊音:1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包
5、块 4前列腺异常 5其他乳腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他/妇科*外阴1未见异常 2异常阴道1未见异常 2异常宫颈1未见异常 2异常宫体1未见异常 2异常附件1未见异常 2异常其 他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“”,阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”,也可以填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位。空腹血糖*_血糖3.9mmol/L_为血糖低_mmol/L或 _mg/dL心电图*1正常 2异常填写心
6、电图症状不能填写疾病名称2尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 未查不要填写糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性勿忘填写肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常 2异常B 超*1正常 2异常勿忘填写宫颈涂片*1正常 2异常其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2
7、倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他冠状动脉粥样硬化性心脏病7/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他/神经系统疾病1未发现
8、2有 其他系统疾病1未发现 2有 高血压 糖尿病重性精神疾病现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 心电图及B超症状不填,个人基本信息表中未体现出的疾病不用填2住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1复方利血平氨苯蝶啶片一日一次一次一片最长不超过1年2345主要用药情况(老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏):对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况,西药填写化学名(通用名)而非商品名,中药填写
9、药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况,“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 22有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 评价的是症状非疾病名称健康指导1纳入慢性病患者健康管理:初次管理此病,以前就管理的不用选2建议复查3建议转诊:出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果
10、样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时/危险因素控制: / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重(目标) 6建议接种疫苗7其他 高血压患者填写低盐饮食,非高血压患者填写减盐防控高血压,饮食:非糖尿病患者、荤素均衡者不用选,糖尿病患者不论饮食情况如何都可以选,锻炼:只要前面锻炼一栏不是每天都锻炼的都选上高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、
11、服务内容(一)筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。(二)随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如
12、出现收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。(5)了解患者服药情况。 (三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压140且舒张压90mm
13、Hg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。(2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压140 mmHg和(或)舒张压90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。(四)健康体检对原发性高血压患者,每年进行1
14、次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。四、服务要求(一)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。(二)随访包括预约患者到门诊就诊、 追踪和家庭访视等方式。(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
15、有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每次
16、随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。3生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。运动:填写每周几次,每次多少分钟。即“次周,分钟次”。横线上填写目前情况,
17、横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况:斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整:根据医生印象选择对应的选项。遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。6药物不良反应:如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。7此次随访分类:根据此次随访时的分类结
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