妊娠期血栓栓塞性疾病与抗凝治疗技巧(常用版).doc

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1、妊娠期血栓栓塞性疾病与抗凝治疗技巧（常用版）(可以直接使用，可编辑 完整版资料，欢迎下载）妊娠期血栓栓塞性疾病与抗凝治疗技巧南方医科大学南方医院妇产科 钟梅教授概 述 围生期由于病理生理改变，易出现深静脉血栓形成_(deep venous thrombosis，DVT）,静脉血栓栓塞_（venous thromboembolism , VTE） 肺动脉栓塞_(pulmonary thrombombolism,PTE)的发病率均为 0.01%0.04%, 若不及时处理有 20%30%的患者发生猝死，是孕产妇死亡的原因之一。VTE的发病机制Virchow 提出血流缓慢 ( 卧床、术后、产后、妊娠期

2、、肥胖) 血管壁损伤(创伤、烧伤、败血症、下肢手术、剖宫产或阴道手术助产、静脉曲张 血液高凝 (手术后、妊娠期、避孕药、癌症、肾病综合症、创伤、烧伤、感染、糖尿病、血液疾病、遗传性凝血蛋白缺陷)血流淤滞、血管损伤 妊娠期对下腔静脉、髂静脉产生压迫、静脉血流 不畅, 出现充血淤滞, 血管内皮细胞受损 同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被 抑制因子中和、灭活 分娩时盆腔静脉受损, 血栓形成的危险性增加高凝状态 妊娠期凝血因子除XI、XII因子浓度下降外, 其他因子均呈不同程度的升高, 其中尤以纤维蛋白原为显著 血液呈高凝状态, 一旦有血管损伤、出血, 则很容易凝固、止血抗凝系统异常 抗凝系统

3、包括纤溶系统、 S蛋白、 C蛋白和抗凝血酶(AT - ) 该系统抑制血栓因子的激活, 对抗妊娠期的高凝倾向 警惕妊娠期VTE的高危因素 年龄35岁 吸烟、肥胖/孕期体重增长超过15Kg 血栓病史及栓塞家族史 长途跋涉或经济舱 孕前6月内曾口服避孕药 卧床时间大于3天 妊娠合并糖尿病 妊娠合并系统性红斑狼疮 妊娠合并心衰、呼衰 妊娠合并肾功能不全 妊娠合并慢性消耗性疾病 死胎及死产史 产前子痫及子痫 妊娠合并症(前置胎盘.胎盘早剥等) 胎儿宫内生长受限 重复流产 多胎、多产史 产褥期、产褥感染 产后出血、输血 剖宫产或阴道手术助产 子宫破裂 产后应用止血药 产后雌激素退乳 OHSS静脉血栓栓塞的

4、常见类型 下肢深v血栓栓塞（多见） 下腔v、肝脏v血栓栓塞、肠系膜v血栓栓塞、肾v血栓栓塞 盆腔、卵巢、阴道旁静脉栓塞 肺各级静脉血栓栓塞（致命） 脑血栓（致命）双下肢深静脉血栓（DVT） 左下肢血栓形成：48 右下肢血栓形成：35 双下肢血栓形成：17 小腿深静脉血栓常见 DVT的诊断 临床表现: Homans征 实验室检查 辅助检查DVT的临床表现 典型症状：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，全下肢普遍性肿胀、剧痛 典型体征：双下肢同一部位周径不同-周径之差大于1cm以上，沿血管可扪及索状物，小腿凹陷性水肿且有深压痛 。作足部背屈，直腿伸踝试验引起疼痛。浅静脉

5、扩张、皮肤色素沉着 但半数以上患者无明显症状、体征DVT的实验室检查主要实验室检查血常规凝血功能肝肾功能、血酯D-二聚体(500g/L可排除诊断)动脉血气分析DVT的辅助检查 加压超声成像和彩色多普勒血管超声（DVUS） -最常用的方法 X线静脉造影-是诊断DVT的金标准，放射剂量对胎儿影响几乎可以忽略，价格昂贵、有创性 MR静脉造影（MRV）-磁共振成像可检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓 CT静脉造影 DVT的超声图像 管腔增宽，管腔内有实性弱回声充填 探头加压管腔 不可压缩 管腔内无彩色血流 信号及多普勒频谱肺血栓（PE) 肺栓塞主要是肺动脉血栓栓塞（PE), 它是指由血栓堵塞肺动脉或

6、其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是一种严重的并发症 国外报道PE是孕产妇死亡的主要原因之一 孕产期PE的发病率均为0.01%0.04%, 若不及时处理有 20%30%的患者发生猝死，若经过充分治疗后则病死率可降至 2%8%肺血栓（PE)临床表现猝死型：急性心源性休克型 急性肺原性心脏病： 突发呼吸困难、紫绀、濒死感、右心衰 见于栓塞2个肺叶以上者 肺梗死：栓塞面积相对较小，较常见 突然气短、胸痛、咯血，“不能解释”的呼吸困难 常为外周血管堵塞所致 慢性反复性PE： 发病隐匿、缓慢，发现较晚 以重症PAP和右心功能不全表现PE各症状出现的比率PE的动脉血气分析 动脉血气分析 非特异性

7、 PE可疑:难以解释低氧血症者PE高危因素者 动脉血气分析正常 不能排除PED二聚体 血清纤维蛋白降解产物D二聚体(Ddimer)测定 诊断PE：敏感性较高92100 特异性不高40100 假阳性 外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤 心梗、感染、脑梗 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病 阴性：可除外活动性的血栓栓塞性疾病PE心电图检查注意事项值得注意 大多数PE患者ECG有异常改变 正常仅占PE患者的 1/5 可作为PE与心梗的鉴别诊断PE的X线胸片检查缺乏特异性，97.7%有X线异常改变值得注意：X线正常亦不能除外PEPE的X线胸片检查 无肺梗死的PE患者胸片改变主要为 肺浸润阴影(占64)

8、： 由于肺出血、水肿导致密度高低不均的圆形、片状阴影，多位于双肺下叶，右侧多见，好发于下肺后基底支，阴影可在数天内消失 肺容量(占41): 表现为膈肌抬高，胸膜反应 急性肺原性心脏病改变: 右心室扩张，肺总动脉扩张，肺门血管迅速变细PE的超声心动图检查 PE 直接征象：肺动脉主干或其左右分支阻塞 PE 间接征象：(动态观察) (1)右心室和/或右心房扩大；(2)室间隔左移和运动异常； (3)左心室变小； (4) 右心室运动减弱； (5)近端肺动脉扩张； (6)三尖瓣返流速度增快； (7)下腔静脉扩张，吸气不萎陷等 肺动脉高压、右室负荷 、肺心病征象肺通气灌注扫描 肺通气灌注(V/Q)扫描 安全

9、、无创、有效的诊断方法 敏感性92，特异性91 1995年Teigen等：38例肺动脉造影与放射性核素V/Q对 照研究证明：V/Q诊断PE的敏感性20，特异性52PE的肺通气灌注扫描脑静脉系统血栓形成(CVST) 是缺血性脑血管病的一种特殊类型 临床表现复杂多样,早期确诊较难 随着现代影像和治疗技术的进展,仍有5%30%的患者死亡 幸存者也有部分遗留癫痫、偏瘫及智障等后遗症 CVST临床表现 急性或亚急性起病 头痛常为首发症状,常伴恶心呕吐，意识障碍 如合并深部大脑大静脉血栓,可累及间脑及基底节,出现昏迷、去大脑强直、高热等 病灶分布：以上矢状窦区多见 CVST诊断 影象学检查为主要诊断方法,

10、首选CT MRI可以清晰地显示脑实质内病变和受累静脉窦流空信号的消失,MRV能够直接显示CVST的范围及程度 DSA被看作是诊断的“金标准”,且可同时介入治疗 对不明原因的头痛、抽搐病例,应及时行影像学检查，尽早确诊 VTE的治疗 首选抗凝治疗，防止血栓进 一步扩大及可能并发肺栓塞 当代溶栓疗法 介入治疗 外科治疗重在预防 围生期预防性应用抗凝药是一棘手问题 妊娠早期会增加流产及早产的发生率 妊娠期长期使用低分子肝素相对安全 分娩期慎重应用预防性抗凝药物 根据高危因素分级应用预防措施高度危险评估 高度危险： 高危因素2分 以前一次或复发静脉血栓，在孕期或非孕期发作（2分) 家族史静脉血栓（2分

11、) 家族血栓史（2分) 狼疮抗体（）或抗心磷脂抗体（） （2分) 血栓性疾病，免疫性结肠炎，肾病综合症（2分) 处理：产前、产中及产后应用低分子肝素0.4ml/d 产后：加用华法林直至产后六个月中度危险评估 中度危险：高危因素3分 年龄 38岁（1分) 产妇体重 78Kg（分娩时）（1分) 手术时间 2小时（1分) 卧床12小时 （1分) 择期剖宫产（1分) 产程中急症剖宫产（2分) 处理：产中、产后5天内应用低分子肝素0.2ml/d50Kg 0.3ml/d50Kg预防措施（仅供参考） 低危：无明显危险因素, 无需特殊预防措施, 坚持产后、术后早期活动 中高危：年龄大于35岁,伴一项或以上其他

12、危险因素；或年龄3555岁之间，伴二项或以上其他危险因素；推荐低剂量UFH( 5000U，qd) 或LMWH（5000U，qd） 极高危：多重危险因素的患者，推荐低剂量UFH （5000 U，bid）或LMWH （5000 U，bid）联合器械性预防措施如弹力袜和/或间断充气泵妊娠期VTE治疗（初始治疗） 静脉给予肝素（UH）500010，000单位作为负荷量，然后以1000-2000单位/h维持；或用低分子肝素（LMWH ）如dalteparin5000单位/次，3/日皮下注射。 用药期间监测活化部分凝血酶原时间（APTT）或血浆肝素峰值水平（抗Xa因子），并动态进行血小板计数。 妊娠期VT

13、E治疗（安装过滤器 ） 对于存在肺栓塞高风险的患者患有邻近下肢的深部静脉血栓形成时，可在下腔静脉放置暂时性或永久性的过滤器 安装过滤器的风险包括下腔静脉血栓形成和过滤器移位 它们主要应用于禁忌使用抗凝药物的患者（如：近期有脑出血的患者）妊娠期VTE治疗（维持治疗） UH（10000单位/次，2/日皮下注射）或LMWH（dalteparin 5000单位/次，3/日） 同时监测活化部分凝血酶原时间 UH或抗Xa因子峰值 LMWH；并动态进行血小板计我国音乐治疗研究的发展现状?40?解放军护理杂志2006Apt;23(4)我国音乐治疗研究的发展现状裴艳,刘晓虹(第二军医大学护理系,上海200433

14、)摘要:通过文献回顾,分析我国音乐治疗发展现状,并提出存在的问题对音乐治疗的理解存在偏差,且实施程序缺乏规范性,以期为音乐治疗的规范实施及深入开展提供参考.关键词:音乐治疗;发展;现状中图分类号:R493文献标识码:A文章编号:10089993(2006)040O4003音乐治疗的作用在临床已被广泛证实,其应用领域逐步得到扩展;但与此同时,也暴露出实施程序缺乏规范性,特色研究水平偏低等一系列问题.为深入了解我国音乐治疗应用及发展状况,并为进一步开展音乐治疗寻求科学依据,笔者以音乐治疗/音乐疗法为关键词,以重庆维普中国科技期刊数据库为检索工具,检索到2000年1月至2005年6月所收录的全部医药

15、,卫生类期刊相关文献245篇,现归纳报告如下.1我国音乐治疗应用及发展现状I.I音乐治疗文献的临床分布由表I可见,音乐治疗在我国日益得到重视,其应用亦逐渐深入.主要体现在:相关音乐治疗研究的文献呈逐年上升趋势其应用研究也从精神科,肿瘤科等特殊科室向外科,妇产科,中医科等其他临床科室渗透;应用对象从婴幼儿到老人,从新生儿到生命终末期患者,从临床科室到社区,其领域不断延伸.从文献具体研究内容看,音乐治疗在各科室应用各有侧重点,主要针对心理疾病或心身疾病:如在精神分裂症治疗中运用的文献计24篇,占精神科文献总数的63.2%;在高血压病患者中运用的文献共计8篇,占内科文献总数的36.4%.表1音乐治疗

16、文献的临床分布篇(%J】注:概论/理论包括未能归人具体临床科室的理论综述与述评等1.2音乐治疗文献的杂志分布(1)按照期刊类别:所检索的245篇文献分散发表于上百种杂志,笔者根据刊名大致将文献集中发表的主要杂志归纳为:护理,康复,心理,精神卫生,学院学报5类,共计文献Ill篇.由表2可见,护理类杂志发表的音乐治疗相关文献最多(共44篇),其次为康复类.(2)按照具体期刊:据发表相关文献数量排名,中国临床康复l6篇,居第l位;其次是中国自然医学杂志,国外医学护理学分册,护理研究,护理学杂志各6篇;中国康复,解放军护理杂志,实用护理杂志各5篇.表2音乐治疗文献的杂志分布篇(%J】注:南方护理学报归

17、人护理类杂志I.3音乐治疗文献内容分析I.3.I研究内容及形式(I)研究内容:除教育咨询,临床应用研究外,还包括对音乐治疗的科普性介绍,且以临床应用为主,文献涉及主,被动音乐治疗的应用,疗效观察及效果收稿日期:20051211;修回日期:20060226作者简介:裴艳(1979一),女,山西灵石人,硕士在读,主要从事护理心理学研究工作.通讯作者:刘晓虹,博士生导师,Emarl:xhliuslnmu.edu N解uts放军J护Ch理in杂PL志A2o06r;23(4)?41?比较等.其中,涉及护理内容的文献共计42篇,占总数的16.7%;与手术有关的文献共计32篇,占13.1%.研究文献报告,音

18、乐治疗对精神分裂症,肿瘤,心血管疾病等有一定的辅助治疗作用,并可有效缓解抑郁,焦虑等症状,对手术及其他治疗的顺利实施也具有促进作用,但音乐治疗机制的研究鲜有报道.(2)具体研究形式:包括随机对照,自身对照,文献分析,疗效观察,病例报告和体会,个案报道,研究综述等.1.3.2音乐治疗的形式(1)按接受音乐治疗的方式可将其分为主动参与式和被动感受式.前者的具体应用包括音乐舞蹈,音乐游戏,音乐绘画,小型文艺演唱表演等;后者亦有背景音乐,耳机单独播放以及音乐联合语言诱导等不同方式.(2)按参与音乐治疗人数可分为个体治疗和团体治疗,在具体应用时包括一种形式的单独使用及多种形式的联合使用.1.3.3音乐治

19、疗的方法因辅助方式不同,音乐治疗可包括音乐色光疗法,音乐气息疗法,音乐电流疗法等,具体研究涉及声光治疗系统,大型音乐治疗仪,脑功能保健仪,音乐电康复仪,音乐电针等辅助设施的应用,以及音乐体育疗法,音乐生物反馈疗法等方法的开展.1.3.4音乐治疗的实施(1)场所:根据音乐治疗的不同形式,方法及研究内容等,通常在病房,工娱疗房或手术室进行;(2)时间:音乐治疗在手术室的开展包括贯穿手术始终或选择一定时段进行,在其他场所的实施多为每日12次,每次0.51.5h不等,疗程216周不等;(3)音量:音乐的声响控制在患者易接受范围内,多数研究者认同音量应小于70dB,以高出现场声音47dB为宜.2存在的问

20、题2.1对音乐治疗的理解存在偏差音乐治疗是以心理治疗的理论和方法为基础,运用音乐特有的生理,心理效应,使求治者在音乐治疗师的共同参与下,通过各种专门设计的音乐行为,经历音乐体验,达到消除心理障碍,恢复或增进心身健康的目的J.在此过程中,建立良好的医患或护患关系是促进患者病情改善的基本动力,但很多文章对此并未提及,有些仅将音乐治疗简单等同于音乐聆听或音乐欣赏.2.2实施程序缺乏规范性2.2.1评估标准的随意性强,个性化弱有研究,表明,了解患者是否愿意接受音乐治疗,对音乐的兴趣,对音疗室和治疗形式的要求以及音乐治疗时的心理感受等情况,并进行个性化干预,对音乐治疗效果将有积极影响.另有报道认为,年龄

21、,性别,知识层次也会影响到对音乐疗法的接受程度.因此,实施前的评估必不可少.然而仅有部分文献涉及到此问题,且大多为自行设计问卷及表格,或仅简单询问患者意见,使结果受实施者自身水平影响,偏倚较大.多数文献并未提及评估措施,使个性化音乐治疗的开展受到限制.2.2.2实施缺乏量化标准,专业性差音乐处方的选择,环境音乐强度及节奏的控制等均缺乏系统的量化标准,使音乐治疗的科学性未能充分体现.同时,实施人员专业技能欠缺也是影响疗效的一个重要因素.音乐治疗要求实施者具备良好的心理学,医学及音乐知识,而多数临床医护人员未达此要求.此外,一些研究虽涉及诱导入境方式的应用,但大多只提及环境选择,音乐中穿插诱导语言

22、或配乐散文等,对不同诱导方式作用的比较,个性化诱导方案选择等鲜有报道.2.2.3效果评价形式多样,一致性差音乐治疗的效果评价主要包括疾病相关生理指标的改善情况,问卷或量表的前后对比评分,麻醉止痛药物使用剂量的前后对照等.常用评估工具涉及:特质一状态焦虑问卷(STAI),视觉模拟评分表(VAS),抑郁自评量表(SDS),焦虑自评量表(SAS),明尼苏达多相个性测定(MMPI),汉密顿抑郁量表(HAMD)等.对同种疾病的效果评价亦呈现多样性,这虽可从不同侧面证实音乐治疗的疗效,但同时降低了研究的横向和纵向可比性.此外,多数研究只涉及治疗的终末评价,忽略了过程评价,因此不利于音乐治疗的科学实施和计划

23、调整.3思考及展望综上所述,作为一种有效的辅助治疗手段,音乐治疗不仅可调控患者心境,还可减少药物用量及不良反应,节约医疗开支.故笔者就建立适用于我国的可操作性音乐治疗模式提出以下建议:3.1深入探讨治疗机制目前对音乐治疗的机制大体存在3种学说:大脑边缘系统学说,脑干网状结构学说和共振学说.但各学说自身仍有很多不完善,且存在一些争议,尚有待深入研究.这将不仅有助于完善音乐治疗的理论体系,扩展其应用领域,还可为针对性治疗提供科学指导.3.2加强专业人员培训近几年,专业音乐治疗师的培养已得到逐步重视.目前.美国有近80所大学开设音乐治疗专业;我国中央音乐学院也在1997年成立音乐治疗研究中心,并于1

24、998年开始招收研究生,2003年开始连年,批量招收本科生.正规,系统化的培养方式有待在更多院校得到开展.此外,各种形式的在岗培训也是促进人才培养的有效途径.3.3规范实施程序鉴于临床应用现状,发展有效的评估工具,制定相对统一的评价标准无疑是音乐治疗科学,系统实施的必要环节.同时,强调过程评价,及时调整治疗计划也应得到更多重视.此外,个体化治疗方案的选择,具体实施的控制也有待进一步正规化.3.4开展普及宣传活动通过举办讲座,开辟专栏等多种宣传形式,一方面提高医务人员对音乐治疗的认识,进而扩大医护措施的选择;另一方面,也有助于患者了解并接受音乐治疗,从而更好地促进其身心调控.参考文献1张晓艳.音

25、乐疗法辅助治疗慢性精神分裂症30例疗效分析及护理J.山东医药,2004,44(14):4343.2黄绍宽,郑孟传.音乐疗法对老年高血压病患者康复的作用J.心血管康复医学杂志,2001,10(1).3,0-31.3董铁英,王梅,宗子浮.心理疗法和音乐疗法对高血压病人的影响J.黑龙江医学,2001,25(7):533-533.4蔡光蓉,李佩文,焦丽萍,等.音乐疗法配合抗肿瘤治疗116例肿瘤患者的临床观察J.中国中西医结合杂志,2001,21(12):891.894.5王以云,王秋燕,成爱萍,等.音乐治疗对慢性精神分裂症辅助治?42?解放军护理杂志2006A#r;23(4)疗作用J.临床精神医学杂志

26、,2005,15(2):85-85.6吴玉英,孔德亮,赵福敏.主动式音乐治疗与精神分裂症患者的康复研究J.实用护理杂志,2003,19(7):43.7韩宏云,刘保群.个性化音乐干预对精神分裂症康复的作用J.中国行为医学科学,2004,l3(2):220220.8张明廉.主,被动音乐治疗对慢性精神分裂症疗效分析J.健康心理学杂志,2003,l1(5):370-371.9唐焕英,张雪英.脑功能保健仪辅助治疗精神分裂症的对照研究J.中国神经精神疾病杂志,2002,28(1):53-54.10蔡光蓉,乔宜.音乐疗法在肿瘤l临床的应用J.中国心理卫生杂志,2001,15(3):l79一l81.11张洪,

27、曾征.音乐电针治疗焦虑症157例J.上海针灸杂志,2002,21(1):2223.12胡勤玲,薛令合,高新华.常规应用音乐及体育疗法改善精神分裂症患者自知力和行为障碍的作用J.中国l临床康复,2004,8(9):16261627.13杨放如,严其明.音乐生物反馈疗法在中老年心身疾病中的应用J.中国全科医学,2000,3(2):144-145.14李艳秋,赵静辉,欧阳喈,等.口腔诊室中背景音乐的心理疗效观察J.口腔医学研究,2003,19(5):424-425.15龚辉珍,顾春妮,杨子平.背景音乐对住院手术患者情绪变化的影响J.广西中医学院学报,2005,8(1):75-76.16林启玲,李翠桦

28、.谈手术室对手术患者实施音乐疗法的整体护理J.中华临床医学研究杂志,2005,l1(7):995-996.17刘刚,袁立霞,靳瑞.音乐治疗的最新研究及其l临床应用J.中国临床康复,2005,9(4):140142.18董爱珍.精神分裂症患者的心理活动对音乐治疗效果的影响J.职业与健康,2003,19(10):156157.19江萍,杨秀芳.音乐疗法在护理室性心律失常患者中的应用J.中华国际护理杂志,2004,3(12):933-934.20贺方仁,刘汝孔,马龙.心理音乐治疗对型精神分裂症患者血清催乳素水平的影响J.山东精神医学,2005,l8(2):78-79.21郑璇,徐建红,龚孝淑.音乐疗

29、法的进展和应用现状J.解放军护理杂志,2003,20(7):42-43.(本文编辑:仇瑶琴)肾移植术后早期护理的进展张秋红(第二炮兵总医院泌尿外科,北京100088)摘要:从肾移植术后心理护理,静脉输液的护理,防排斥反应及药物的护理,预防术后并发症感染等方面对肾移植术后早期护理的进展进行综述.关键词:肾移植术后;早期;护理中图分类号:R473.6文献标识码:A文章编号:10089993(2006)04004202自从1954年美国的第l例同种异体肾移植术成功以来,肾移植已经成为终末期肾病患者恢复健康而有活力生命的最佳选择.而护士在肾移植各阶段的管理中发挥着越来越重要的作用.其中肾移植术后的早期

30、护理对减少并发症,改善患者全身状态,防治排斥反应和提高患者生存率起着不可忽视的作用.本文就肾移植术后的早期护理进行综述.1,理护理1.1患者心理因素Wainwright等研究认为影响肾移植后精神和心理恢复的6个因素依此为:有无精神后遗症,移植肾功能恢复情况,压力和应对方式,移植失败带来的心理和精神上的影响.生活质量和药物不良反应.刘明等采用肾移植患者压力尺度自评量表(KTRSS),以随机抽样法对接受肾移植后l36个月来门诊复查的60例患者进行问卷调查.结果显示:排在前5位的压力源依次为昂贵的医疗费,可能反复住院,对未来生活不确定,家庭责任的改变,可能发生排斥反应等,且不随着时间的推移而变化.1

31、.2心理护理的实施给予支持性心理治疗J,如解释,鼓励,安慰等.通过对患者讲解所患疾病的一般知识,让患者明白所患疾病的实际情况,采用鼓励性语言,激发患者增强意志力和树立战胜疾病的信心,提高抗病能力.唐小妮等认为,从众多相关因素中寻找出决定作用的一些因素,寻找有效的方法来提高肾移植患者的依从性,进而提高肾移植的效果及患者的生活质量.肾移植术后护理是一个漫长的过程,肾移植术后病情多变,分期明显,跨度大J.根据患者生理,心理等特征的不同,将术后分成3个阶段,根据各阶段不同的特点制定不同的心理护理,使心理护理贯穿于整个护理体系.2静脉输液的护理2.1输液护理的意义大量静脉补液是肾移植术后围术期的一项重要

32、治疗措施.若补液不足,可造成移植肾的肾小管坏死,血压下降;若补液过多,可发生心力衰竭,肺水肿,脑出血等并发症;若补液种类不合理,会出现钾,钠失衡及酸碱平衡紊乱,严重者造成肾移植失败,甚至危及患者生命.2.2补液方案传统的补液方法是将液体按医嘱顺序逐瓶输入.段万玲等临床验证:大容量(约4000m1)袋装营养液克服传统的补液不足,能维持肾移植术后患者水,电解质代谢,离子浓度适于移植肾功能的恢复,减轻了护理工作量,减少了细菌和微粒污染的机会,减少了空气进入患者血管的危险,减轻了患者的心理负担,促进了肾移植术后护理的完善.国外一些肾移植中心提出:患者的不显性失水可通过5%的葡萄糖30ml/h补充,每小

33、时尿量由0.45%的生理盐水收稿日期:20050410;修回日期:20050928作者简介:张秋红(1978一),女,山东德州人,护师,本科,主要从事临床护理工作. 大理学院教案课程名称：外科学专业（本）授课时间：2004年3月2228日授课对象：2000级临床医学本科班一、 讲授题目：食管疾病二、 讲授时数：80min三、 讲授人：李 庄 职称： 副主任医师四、 本课目的、要求：1 熟悉食管癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。2 了解食管肿瘤的分类、病理、临床表现、诊断和治疗原则。3 了解反流性食管炎、贲门痉挛、腐蚀性食管损伤的病因、临床症状、诊断和治疗原则。本课重点：食管癌的临床表现

34、、诊断和治疗原则。本课难点：食管癌的病理特点五、 教学方法：多媒体教学六、 使用教具：电脑及课件七、 思考题1 食管癌的病因？2 食管癌的临床表现？3 食管癌的诊断？4 食管癌的治疗原则？八、 要求参考书目：裘法祖, 主编. 外科学（第五版）. 北京: 人民卫生出版社。九 教学进度：1 组织教学 （1分钟）2 复习旧课 （4分钟）3 讲授新课 （70分钟）4 总结巩固 （5分钟）十 讲授新课内容及时数安排:（一）食管癌的概况（5分钟） 食管癌是我国常见的恶性肿瘤。在全国恶性肿瘤死亡中约占1/5，仅次于胃癌而居第二位。以我国的23.4/10万为最高。食管癌病人有一典型的主诉症状，但大多已属中晚期

35、，治疗效果不理想。外科治疗的目的是切除肿瘤后恢复接近正常的吞咽功能，延长病人的生命。以死亡率高低来反映发病的严重程度，我国有明显的地理流行病学的特点，以华北地区发病率为最高，其中以河南为首位。河南林州3564岁男性食管癌发病率为478.87/10万，其次为江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖南等，上述地区的食管癌的死亡率均明显高于全国其它地区，另外，美国、新加坡、智利等国家也属高发区。食管及心脏疾病教案10 大理学院教案课程名称：外科学 专业（本）授课时间：2004年3月2228日授课对象：2000级临床医学本科班讲授题目：食管疾病讲授时数：80min讲授人：李 庄 职称： 副主任医师本课迁

36、究分胁荤毁剥釉便窜疚垛退愚盘徘娶邑悯绵笋浚侄庆痘辱淡俩赃擎石娠隔住导箔杆昭喘脱药霉诣和畦薯艰耙冈效关蜀肝赔辐祖乍又逝咨纫聊筛刑（二）食管癌的病因（5分钟） 目前，还没有一个被普遍接受的因素能说明食管癌的发病原因。但是，研究表明，以下因素与食管癌的发病相关： 1亚硝胺类化学致癌物有高度的致癌性，为食管癌病因因素中最为国内外所瞩目。亚硝胺类化合物可诱发动物的食管癌。所以，食物及食物添加剂中过多的硝酸盐和亚硝胺可能与食管癌的发生有关。 2饮食习惯：在高发区进行发病因素调查，发现食管癌病人有食物粗、糊、进食快，喜热食等习惯，这些因素损伤了食管上皮，增加了对致癌物的敏感性。过量长期饮酒及吸烟在发达国家可

37、能是食管癌的重要病因。 3霉菌：我国首先提出了食管癌的霉菌病因。霉菌或发霉食物可诱发动物的食管和前胃肿瘤，一些霉菌能还原硝酸盐为亚硝酸盐，促进二级胺的形成，而少数霉菌还能合成亚硝胺。 4营养和微量元素：在欠发达的亚洲和非洲食管癌高发区调查发现，进食食物中缺乏维生素A、B2、C及缺少动物蛋白、新鲜蔬菜和水果等。 5其它因素：食管癌的发病因素较复杂，是多方面作用的结果，有些因素是主要因素或是促发因素，或许只是相关现象。一些食管疾病如食管柱状上皮症，失驰缓症等，在食管癌的发病上可能起一定的作用。（三）食管的解剖（5分钟） 解剖学上将食管分为颈、胸、腹三部。（插图）胸段食管又分为上、中、下三段，上段自

38、胸廓上口至主动脉弓水平面；中断从主动脉弓平面至肺下静脉平面；肺下静脉平面以下为下段食管。（四）食管癌的病理10分钟） 1食管癌的好发部位以中断食管癌较为多见，约占50，下段次之，占30，上段较少，占20。 2食管癌的病理类型（1）早期食管癌症状不明显或症状轻微，食管癌的病灶很小，局限于食管粘膜内，只有在高发区经细胞学才发现早期病例，见不到明显肿块，内镜检查可见粘膜红肿、轻微隆起、或凹陷或糜烂，有时可见斑块样。肿瘤生长至一定程度可逐渐看到突入食管腔内，还可向食管各层生长，甚至穿透食管壁，侵入纵隔或心包内。（2）中晚期食管癌的病理类型：按病理形态，可分为四型：髓质型，食管壁呈管状肥厚，向管腔内凸出

39、，也向腔外扩延，癌肿侵及食管各层及全周，恶性程度高，切面呈灰白色如脑髓；食管及心脏疾病教案10 大理学院教案课程名称：外科学 专业（本）授课时间：2004年3月2228日授课对象：2000级临床医学本科班讲授题目：食管疾病讲授时数：80min讲授人：李 庄 职称： 副主任医师本课迁究分胁荤毁剥釉便窜疚垛退愚盘徘娶邑悯绵笋浚侄庆痘辱淡俩赃擎石娠隔住导箔杆昭喘脱药霉诣和畦薯艰耙冈效关蜀肝赔辐祖乍又逝咨纫聊筛刑缩窄型或称硬化型，瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全周较早出现狭窄，食管上端明显扩张；蕈伞型，瘤体为一椭圆型肿块自食管粘膜表面向腔内凸出如蘑菇，边缘明确，多部累及食管全周，癌表面有深浅不同的溃

40、疡，但多部侵及管壁全层；溃疡型，癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，无形成阻塞症状。（五）食管癌的临床表现（20分钟） 食管癌的典型症状为进行性吞咽困难多已属中晚期症状，为更进一步地描述食管癌的临床表现我们分早、中、晚期进行讨论，但它是一个连续的临床过程。症状与病理变化紧密关连，在早期食管癌，病变只局限于粘膜，表层癌性糜烂、浅表溃疡或小的斑块，所以在进食时产生一些轻微的神经感觉症状。到癌组织长成瘤块致使食管腔变窄，即产生机械性梗阻症状。 （一） 早期症状 早期最主要的症状有四种：大口进硬食时有轻微的哽咽感。吞咽时食管内疼痛。吞咽时胸骨后闷胀不适感。吞咽后食管内异物感。 这些症状十分轻微并且反复发作，

41、每次时间短暂，易被忽视，而且这些症状并非食管癌所特有，慢性食管炎、进食过硬食物或过热食物的食管外伤等，度可能有这些症状。 （二） 中期症状 癌肿继续发展造成管腔狭窄，即产生食管癌的典型症状主要有以下几种表现： 1 吞咽困难 典型的表现为进行性吞咽困难，吞咽可能的程度取决于食管周径受侵犯的程度，而与肿瘤大小关系较少，只要有1/3的周径正常即能吃普食。进行性吞咽困难表现为开始时大口吃硬食物下咽发曀，小口慢食或进半流质饮食无感觉，以后进普食时也发曀，必须用汤水送下，肿瘤再进一步发展，病人只吃流质，最后喝水也困难。 2 呕吐 进食呕吐也是食管癌的主要症状，多发生于梗阻较严重的病人。 3 胸背疼痛 要注

42、意疼痛的特点，若有持续性的胸背疼痛，多为癌肿外侵或转移癌压迫肋间神经或纵隔神经所致，这种症状说明手术切除是比较困难的。 4 体重减轻 多为吞咽困难营养不良所致。 （三） 晚期症状 多属癌的并发症及压迫症状。 1 呼吸系统症状 癌压迫气管引起咳嗽、呼吸困难，穿破气管而产生气管食管瘘。食管及心脏疾病教案10 大理学院教案课程名称：外科学 专业（本）授课时间：2004年3月2228日授课对象：2000级临床医学本科班讲授题目：食管疾病讲授时数：80min讲授人：李 庄 职称： 副主任医师本课迁究分胁荤毁剥釉便窜疚垛退愚盘徘娶邑悯绵笋浚侄庆痘辱淡俩赃擎石娠隔住导箔杆昭喘脱药霉诣和畦薯艰耙冈效关蜀肝赔辐

43、祖乍又逝咨纫聊筛刑 2 神经系统症状 侵犯侯返神经，产生声音嘶哑，侵犯膈神经导致膈肌麻痹时，可发生呼吸困难及膈肌反常运动。 3 癌转移表现 锁骨上淋巴结转移是食管癌转移最常见的部位，肝转移者出现肝肿大，食欲不振，后期有黄疸腹水，身体各部位持续疼痛应想到骨转移可能。 4 恶异质 表现为极度消瘦或衰减。（六）食管癌的诊断方法（10分钟） 1 X线检查 X线检查主要是发现食管粘膜投影的不正常表现。早期食管癌的X线表现有以下几方面： 食管粘膜皱襞增粗、中断、紊乱。局限性管壁僵硬。 小而浅的充盈缺损。小龛影。 晚期食管癌的X线表现，一般为充盈缺损，管腔狭窄和梗阻。 2 食管细胞学检查 食管癌的癌细胞位于食管表皮（取代正常表皮），故癌灶暴露于食管腔内，因此容易从管腔内得到脱落癌细胞，沈琼（1971）设计的带网气囊食管脱落细胞检查，简单实用，准确性高，早期病例的阳性率可达90，临床广泛应用并应用于食管高发区的大规模普查。 3 食管镜检查 可发现肿瘤或可凝部位，并取材活检定性。 4 CT和MIR检查。（七）食管癌的鉴别诊断（5分钟）（一）无吞咽困难患者应与一些良性疾病鉴别： 食管炎：有吞咽性的刺痛。X线检查无食管粘膜纹理紊乱、断裂，细胞学检查可确诊。 食管中断牵引型憩室：有胸闷和胸骨侯疼痛。