不明原因肺炎病例个案调查表最新文档.doc
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1、不明原因肺炎病例个案调查表最新文档(可以直接使用,可编辑 最新文档,欢迎下载)不明原因肺炎病例调查表1.病例一般情况1.1姓名: 若为儿童,请填写家长姓名1.2性别:男 女1.3民族:1.4出生日期:年月日(阳历)(如不详,则实足年龄:岁或月)1.5职业:幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业 工人商业服务民工农民牧民渔(船)民干部职员离退人员家务待业医疗机构工作人员其他1.6现住址:省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号1.7学习或工作单位:1.8联系 :(1) (2)家庭 (3)其它联系人 2.病例的发病、就诊与报告经过2.1发病日期:年月日2.2前往医疗机构就诊前,是否自行服药:是否
2、不知道2.3若自行服药,则服药种类:2.4请填写以下就诊情况:就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次2.5病例的报告单位(具体到科室):联系方式:(1) :(2) :(3)E-mail:网络直报时间: 年月日时分3.病例的临床表现和实验室检查3.1首发症状(描述):3.2流感样表现:发热:体温(范围) 持续时间:寒战 咳嗽咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎3.3其它临床表现(描述): 3.4血常规:第1次:月日,WBC:109/L;N;L 检测单位:第2次:月日,WBC:109/L;N;L 检测
3、单位:第3次:月日,WBC:109/L;N;L 检测单位:3.5线检查(检查时间、结果、单位):第1次:月日, 检测单位:第2次:月日, 检测单位:第3次:月日, 检测单位:3.6CT检查(检查时间、结果、单位)第1次:月日, 检测单位:第2次:月日, 检测单位:第3次:月日, 检测单位:3.7病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位 4.流行病学史4.1病人发病前14天是否有外出旅行史(指去过调查对象发病时居住地所在乡(镇)以外的其他地点)? 是 否(如否,请跳转至第2题)地点1:国家省市县(区)乡(镇)村地点2:国家省市县(区)乡(镇)村地点3:国家省市县(区)
4、乡(镇)村所去地点是否为以下区域?(1)动物禽流感疫情发生的疫区 是 否(2)SARS疫区 是 否(3)鼠疫疫区 是 否(4)其他传染病疫区 是 否(由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区)4.2发病前14天内,是否有明确同类病例密切接触史,或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一?是否注:密切接触是指治疗或护理、探视病例,与病例共同生活,通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物(如粪便)等。如果是,请提供这些病例的姓名和联系方式:病例1: 联系方式:病例2: 联系方式:病例3: 联系方式:4.3病例发病前14天接触动物的情况:发病前7天内,是否接触过病、死禽(包
5、括家禽、野生水禽和候鸟),或其排泄物、分泌物,或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境? 是否发病前14天内,是否到过有活禽交易、宰杀的农贸市场?是否 发病前14天内,是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作?是否发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史(如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境,直接接触过其分泌物和/或排泄物(如粪便)等)?是否除此以外,发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽(包括家禽、野生水禽和候鸟),或其排泄物、分泌物?(是否)是否与正常活禽有过近距离(1米以内)接触?(是否)4.4病例是否有下列高危职业史?4.4.1是否为饲养、贩卖、
6、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员?是否4.4.2是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员(如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员)?是否4.4.3未采取严格的个人防护措施,处置动物高致病性禽流感疫情的人员?是否4.4.4未采取严格的个人防护措施,诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员?是否未采取严格的个人防护措施,诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员?是否4.4.6是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员(如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员)?是否5.密切接触者情况(可另附表)姓名性别与患者关系
7、联系 6.最终诊断情况6.1最终诊断:人禽流感:疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 SARS: 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例排除人禽流感和SARS,诊断为: (病名)6.2诊断单位:调查单位:调查者签名:调查时间:年月日附表1 诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表编号一、基本情况:1、单位名称:2、单位 :3、单位地址:4、患者姓名: 被访家长/家属姓名 5、性别: a.男 b.女 6、年龄(岁): 7、部门/班级/班组: 8、入读方式:a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e。全托 9、现住址:10、联系 :二、发病及就诊情况:1、首发症状: 发生时间:月日时(上午/下午) 月日时(Am/P
8、m)2、初诊时间:月日时(上午/下午) 月日时(Am/Pm) 3、就诊医院: 4、发病治疗经过:a.用药情况(药物名称及剂量): b。自行用药(药物名称及剂量): c.未治疗三、临床表现:(注:症状出现及持续时间具体到小时)症状与体征首发症状(描述):1、发热 有 无 体温(最高)体温(入院时)2、恶心 有 无 3、呕吐 有,次/天 无 4、腹泻 有,次/天 无 5、腹胀 有 无 6、腹痛 有 无 7、乏力 有无8、寒战 有 无9、咳嗽 有 无10、流涕 有 无11、鼻塞 有 无12、咽痛 有 无13、口干 有 无14、其他症状 四、临床及实验室检验结果:样品名称及检验项目检查时间月日时检验结
9、果血常规1WBC(109/L)中性粒细胞()淋巴细胞()血常规2WBC(109/L)中性粒细胞(%)淋巴细胞(%)大便常规ELISA检测PCR检测血清(第1份)血清(第2次)其它检查五、流行病学:1、发病前3天有无接触同类病人:a有 b。无 接触方式:a.同吃b。同住c.同活动 最后接触时间:月日时 密切程度:a。非常密切 b。密切c.一般密切 有无接触过患者呕吐物或粪便:a有 b.无 最后接触时间: 月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内:a有b无 有无共用厕所:a有b无 最后接触时间: 月日时2、同住人,发病人(不含患者本人)若有,家庭发病情况为:姓 名性 别年 龄发病时间(具体到小时)接
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