康复科质量与安全考核标准最新文档.doc

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1、康复科质量与安全考核标准最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）检查科室检查时间检查人检查项目检查内容扣分原因康复计划的制订与落实15分制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范3分对每位康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复计划 3分开展临床早起康复介入服务 2分执行医患沟通制度，与患者及家属共同落实康复计划 3分科室对康复计划落实有自查、评价 4分住院患者康复治疗（科室登记）17分有住院患者康复治疗的相关规定和流程3分住院患者康复治疗由康复医师会诊，制订康复治疗计划 3分康复专业人员实施康复计划 3分为须康复治疗的病人提供早期、专业的康复服务 3分康复治疗记录真实、

2、准确、完整 5分康复治疗训练人员具有相应资质12分康复专业人员及康复设备统一归口管理 3分康复治疗师、护士等有资质 3分指导社区病人康复，保障康复训练的连续性 3分科室对以上工作有自查、评价和分析 3分康复相关医疗文书及预案健全15分有康复相关医疗质量管理制度及质控标准3分有康复意外紧急处置预案与流程并组织演练 3分有住院患者康复治疗的相关规定3分有住院病人康复流程 3分科室人员熟悉上述内容并遵循；科室定期自查评价 3分对康复治疗训练过程有记载21分有康复治疗训练过程记录规范、诊断标准与流程 3分有综合应用作业疗法、物理疗法、语言治疗法等规定与流程 3分在病历中记载康复资料情况 3分有康复患者

3、及家属满意度评价制度，并进行满意度调查 3分有康复科日工作量化登记 3分有康复治疗过程记录表3分科室定期自查，分析评价 3分患者及家属知情同意，主动参与康复治疗11分向患者及家属说明康复计划及方案，并履行签字 3患者及家属了解康复治疗计划、患者的预期目标，并参与康复治疗3分相关工作人员知晓康复计划并落实措施2分新世纪医院康复科质量与安全评价表（100分）对康复效果、舒适度、愿望与意见、预防并发症、二次残疾、安全管理等有评价9分有患者康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价 2分有加强住院患者医疗安全管理制度和措施 3分有康复医学科诊疗活动评价指标 2分有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体

4、措施 2分 运动疗法(PT)初期评定记录表姓 名：XXX住 院 号：XXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XXXX 文化程度：XXX 利 手：右手 申请医师：XXXX 申请时间：2021-10-20 病情摘要： 缘患者于2021年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断：1.脑梗死恢复期 2.高血压3级 极高危组 3

5、.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于级：明显运动障碍。(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，

6、患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。 治疗目标：短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。

7、 3主动横向移动训练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5从坐位到站立训练。 6坐位平衡及站立平衡训练 7患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8双杠内步行训练。 治疗师： XXX 日 期： 2021-10-20运动疗法(PT)中期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXXX性别：男 年龄：68 职业：XXX文化程度：XX利手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2021-11-21 治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈3090度情况下前臂可旋前旋后，肘伸

8、直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。 3.Rivermead 运动指数总分15分，患者原先得分，4分。现在9分，提高了5分。 4.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为级，手级，下肢级。现在肩臂提高到级，手级，下肢级。 5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，总分50分，处于级：明显运动障碍。现在患者上肢得分58分，下肢得分27分，总分85分。比之前提高了30分，现在处于级。 尚存在问题：1.肩、踝关节活动范围稍受限。2.Brunnstrom 运

9、动功能分级，右肩臂为级，手级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢级。 3.Rivermead 运动指数总分15分，患者得分，9分。4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分100分，患者得分85分。处于级，中度运动障碍。阶段目标：争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。 下步治疗措施：1.患腿支撑负重训练 2.患腿伸髋训练 3.患足踝背曲训练 3.患侧上下肢协调性训练 4.在015 之间训练膝的控制能力 5.坐-站转移训练 6.站立平衡训练 7.重心转移训练 8.双杠步行训练 9.室内步行 10.室内横向步行 11. 单腿站立 12.上下楼梯训练 治 疗 师：XX

10、X日期：2021-11-21运动疗法(PT)末期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXXXXX性别：男 年龄：68 职业：文化程度：利手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2021-1-12入院日期：2021-10-2O 出院日期2021-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右

11、上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于级：明显运动障碍。(4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸

12、肌肌力1级。 治疗训练经过： 经过三个多月的PT治疗，给患者进行患侧1患侧上下肢主动关节活动度维持训练， 2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5从坐位到站立训练。 6坐位平衡及站立平衡训练 7患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8双杠内步行训练。 9.室内步行10.室内横向步行 10. 单腿站立 11.上下楼梯训练 出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐

13、渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。出院指导：1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。 2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。 日期：2021-1-12 签字：XXX 作业疗法(OT)初期评定记录表姓 名：XXX 住 院 号：XXXXX 性 别：男 年 龄：68 职 业：XX 文化程度： XX 利 手：右手 申请医师：XXX 申请时间：2021-10-20 病情摘要： 缘患者于2021年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解

14、。后有家人送至医院就诊。查BP195107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断：1.脑梗死恢复期 2.高血压3级 极高危组 3.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动;右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下 。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1级。 (3)Barthel指数评定：总分100分,患者得50

15、分,提示患者中度功能障碍。(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖。(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。 (7) 患侧上肢关节活动范围受限 （8）患侧上肢稳定协调性差 （9）手指精细动作差 治疗目标：

16、短期目标： 1.改善上肢关节活动度， 2.降低上肢肌张力， 3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。 4.能独立完成坐-站转移， 长期目标： 1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭 治疗计划： 1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现 8.提高ADL动作质量 治疗师： 日 期： 2021-10

17、-20作业疗法(OT)中期评定记录表姓名： XXX住院号：XXXX性别：男 年龄：68 职业：XX文化程度：XX利手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2021-11-21治疗进展情况：1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈3090度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。4.上肢肌张力逐渐恢复正常。 5.Brunnstrom 运动功能分级，之前右

18、肩臂为级，手级，下肢级。现在肩臂提高到级，手级，下肢级。 6.Barthel指数评定：总分100分,之前患者得50分, 提示患者中度功能障碍；现为90分，比之前提高了40分。7.功能独立性评定量表：总分126分，之前患者得50分，提示患者部分依赖；现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。尚存在问题：1.肩关节活动范围稍受限。2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为级，手级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢级。 3.Barthel指数评定：总分100分，患者90分，有轻度功能障碍。 4.手指精细动作差。 5.ADL动作质量差。 阶段目标：1.扩大关节活动范围。 2.

19、促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性下步治疗措施：1 患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围2.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性3.增强手指精细动作及协调能力4.提高生活质量治 疗 师：日期：2021-11-21 作业疗法(OT)末期评定记录表姓名：住院号：性别：男 年龄：68 职业：XX文化程度： XX 利手：右手 申请医生：XXX 申请时间：2021-1-12入院日期：2021-10-20 出院日期:2021-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手期，无任何运动

20、;右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0 级,伸肌张力1级。 (3)Barthel指数评定：总分100分,患者得50分,提示患者中度功能障碍(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖(5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右

21、上肢近端屈肌肌力3级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1级。 治疗训练经过： 经过三个多月的OT治疗，给患者进行患侧1患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3主动横向移动训练； 4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5诱发手指的抓握能力6.滚筒训练、木插板训练，降低肌张力,促进手指分离运动7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现 8.提高ADL动作质量 现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度

22、.踝关节背曲由0度到15度。能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。出院指导：1：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。 2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3：手指的精细动作出院后还要加强康复训练。4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。 日期：2021-1-12 签字：康复科脊髓损伤专科检查记录表功能障碍状况：截瘫，四肢瘫，其他利手侧：左，右（选择截瘫时不显示）肩关节（半）脱位：无，左侧，右侧，两侧痛肩：无，左侧，右侧，两侧肩手综合征：无，左侧，右侧，两侧（此三项在选择截瘫时均不显示）手功能评定：左侧，右侧，两侧（选择截瘫时不显示；否则可多选，但需与后面的手功能结果匹配，如，左侧 辅助手A，右侧 辅助手D）；实用手，辅助手A，辅助手B，辅助手C，辅助手D，失用手。轮椅使用：不能自行驱动轮椅，轮椅独立，轮椅实用，自行平地驱动轮椅 米，其他。步行：不能步行，独立步行，拄单四脚拐步行，拄单肘拐步行，拄双肘拐步行，使用U型助行器步行，单人扶持下步行，双人扶持下步行，其他。穿戴支具：无，单侧AFO，双侧AFO，单侧KAFO，双侧KAFO，Walkabout，ARGO，其他（除选择无之外，其他项目可多选）步态：正常，宽基步态，长短步态，臀大肌步态（鹅步），臀中