医院感染病例个案调查表最新文档.doc

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1、医院感染病例个案调查表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。病例ID：。性别： 男 女年龄：岁（月）病例的发现 报告情况发病序号：。 发生感染时所在科室：。曾住过科室：。发病日期：年 月 日。发现日期：年 月 日。感染诊断及部位：。病例的发病与就诊经过入院日期：年 月 日。可能的感染原因： 。原发疾病：。病例的临床表现临床症状：。临床体征：。 微生物送检结果及日期：。危因素及暴露情况室环境： I类 II类 III类情况：主管护士 。日常护理护士 。主管医生：。次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂

2、是 否。者接触的相关医疗器械：。使用前后 消毒 灭菌。期环境抽查结果：空气：。物表：。工作人员手：。无可疑的静脉注射液体： 。批号： 。组共有患者 例，本患者为第 例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。名称：急诊： 是 否日期：术者时间： 小时 分全麻 硬膜外麻 腰麻切口类型：清洁 清洁-污染 污染 感染切口 免疫缺陷 泌尿道插管 时间（ ）免疫抑制剂 动静脉插管 时间（ ）低蛋白血症 引流管部位（ ）时间（ ）WAC1.5*10L 激素及使用方法（ ）化疗气管切开 是 否 时间（ ）上呼吸机是否时间（ ）冠心病 肾病 管炎其他慢性肺部疾病 其它慢性疾病 患者生活习惯、既往健康史。前洗

3、手：每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它。本次感染前是是否右其它部位感染 是 否 ，感染部位：。者发病前广谱抗菌药物应用情况。品种：。药品名称： 。天数/使用起止日期 。实验室检查常规： 。本次感染前是否有其他部位感染 是 否 ，感染部位：。首发病前广谱抗菌药物应用情况。品种： 药品名称： 天数（使用起止日期 ）验室检查常规： 。清学和病原学检查：标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。归与最终诊断情况。最终诊断： 确诊病例 疑似病例 临床诊断病例 排除：诊断单位：。归： 痊愈，出院日期： 月日 死亡，死亡日期月 日查小结。调查单位： 。

4、调查时间：月 日- 月日。调查者签名：。表5： 急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间年月日T0 /1. 编 号a. 病例编号T1A b. 调查日期年月日T1B / c. 调查单位1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDCT1C d. 调查人2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别1. 男 2. 女T2B c. 民族T2C d. 出生日期(公历)年月日T2D /e. 如无出生日期,年龄岁月 f. 居住状况1. 散住 2. 集体(托.幼.学校)3. 流动人口 4. 其它(请注明)9. 不详T2H g. 病人详细地址h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长 号码 k. 病

5、例报告单位级别1. 村级 2.乡级 3.县级4.地级 5.省级T2M l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期年月日T2O /3. 临床症状和体征麻痹出现前症状: a. 发热1. 有 2. 无 9. 不知道T3A b. 腹泻1. 有 2. 无 9. 不知道T3D c. 颈项强直1. 有 2. 无 9. 不知道T3E d. 肌肉疼痛1. 有 2. 无 9. 不知道T3F e. 3天内注射史1. 有 2. 无T3N1 f. 麻痹出现日期年月日T3R /麻痹部位及程度: g. 左上肢:0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详T3G h. 右上肢0.

6、1.2(与3g左上肢编码相同)T3H i. 左下肢0.1.2(与3g左上肢编码相同)T3I j. 右下肢0.1.2(与3g左上肢编码相同)T3J k. 呼吸困难1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常T3K l. 肢体感觉障碍1. 有 2. 无 9. 不详T3N2 m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无1.有 2. 无 9. 不能判断T3N3 T3P o. 踝阵挛1.有 2. 无9. 不能判断T3N4 p. 深部腱反射1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q q. 最初麻痹时伴发热1. 有 2. 无 9. 不详T3S （37）4. 麻痹后就诊情况（含本次就

7、诊） a. 就诊次数1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. 3次T4N1 b. 本次就诊日期年月日T4N2 / c. 本次就诊的诊断结果1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 d. 麻痹后第一次就诊 1) 就诊单位1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院4.地区级医院 5.省级医院T4A1 2) 就诊日期年月日T4A2 / 3) 诊断结果1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 4) 是否报告1. 是 2. 否T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期年月日T4N5 / 2) 诊断结果1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 3)

8、 是否报告1. 是 2. 否T4N7 f. 如住院治疗1) 医院类别1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院4.地区级医院 5.省级医院T4E1 2) 医院名称3) 病案编号5. 初步调查结果 a. 是否是AFP病例1. 是 2. 否T5A 1) 如是:1. 脊灰2. 格林巴利综合征3横贯性脊髓炎4创伤性神经炎5其它(请注明)9待查T5B 2) 如否:1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病5. 其它(请注明)T5C 6. 免疫史 a. 累计服脊灰疫苗次数次, 99. 不详T7A b. 服苗依据1.接种证2.接种卡3.询问T7N1 c. 麻痹前最近一次服苗 1) 日

9、期年月日T7N2 / 2) 服苗形式:1.常规免疫 2.强化免疫3.其它（请注明）9.不详T7N3 d采便前最近一次服苗 1) 日期年月日T7N4/e. 未全程免疫主要原因1. 未接到通知 2. 生病不能接种3.无接种人员 4. 家长拒绝5. 其它(请注明)6.未满周岁 9.不详T7I f. 接种甲型H1N1疫苗1、是 2、否 接种日期: 年 月 日7. 实验室资料 a. 第一份粪便标本: 1) 采集日期年月日T9A1 / 2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期年月日T9AN1 / 5) 标本是否带冰运送1. 是 2. 否T9AN2 6) 标本状态1. 好 2. 差T

10、9AN3 7) 标本量约克， 99. 不详T9AN4 8) 是否进行病毒分离1. 是 2. 否T9AN5 9) 标本接种日期年月日T9AN6 / 10) 是否进行脊灰病毒分型1. 是 2.否T9AN7 11)型病毒1. 是 2. 否T9A4 12)型病毒1. 是 2. 否T9A5 13)型病毒1. 是 2. 否T9A6 14) 其它肠道病毒1. 是 2. 否T9A7 15) 检验结果报告日期年月日T9AN8 / 16) 国家级实验室收到分离物日期年月日T9AN9 / 17) 收到国家级实验室结果日期年月日T9AN10/ b. 第二份粪便标本: 1) 采集日期年月日T9B1 / 2) 采集人姓名

11、 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期年月日T9BN1 / 5) 标本是否带冰运送1. 是 2. 否T9BN2 6) 标本状态1. 好 2. 差T9BN3 7) 标本量约克，99. 不详T9BN4 8) 是否进行病毒分离1. 是 2. 否T9BN5 9) 标本接种日期年月日T9BN6 / 10) 是否进行脊灰病毒分型1. 是 2.否T9BN7 11)型病毒1. 是 2. 否T9B4 12)型病毒1. 是 2. 否T9B5 13)型病毒1. 是 2. 否T9B6 14) 其它肠道病毒1. 是 2. 否T9B7 15) 检验结果报告日期年月日T9BN8 / 16) 国家级实验室收到分离物

12、日期年月日T9BN9 / 17) 收到国家级实验室结果日期年月日T9BN10/ c. 国家级实验室鉴定结果 1）毒株性质型脊灰野病毒.是 2.否T9CN1 型脊灰野病毒.是 2.否T9CN2 型脊灰野病毒.是 2.否T9CN3 型脊灰疫苗病毒.是 2.否T9CN4 型脊灰疫苗病毒.是 2.否T9CN5 型脊灰疫苗病毒 .是 2.否T9CN6 型脊灰疫苗衍生病毒.是 2.否T9CN10 型脊灰疫苗衍生病毒.是 2.否T9CN11型脊灰疫苗衍生病毒.是 2.否T9CN12其它肠道病毒.是 2.否T9CN7 待定.是 2.否T9CN8 2) 国家级实验室鉴定报告日期年月日T9CN9 /8.最后诊断及

13、分类(省填写)1. 脊灰确诊病例2. 脊灰排除病例3. 临床符合病例4. 待定5. VDPV病例T11A a. 如为临床符合病例, 依据: 1) 无合格粪便标本或无标本1. 是 2. 否T11N1 2) 发病60天后残留麻痹1. 是 2. 否T11B5 3) 病例失访1. 是 2. 否T11B6 4) 病例死亡1. 是 2. 否T11B7 5) 省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 b. 如为脊灰排除病例,依据:1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认定) 2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性T11D 3合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒分离均为阴性 c. 如为脊灰确诊病例,依据: 1.

14、本土野毒病例 2.输入野毒病例 3.输入野毒再传病例 4.待定T11N3 10. 脊灰排除病例临床诊断 1.格林巴利综合征 2.非脊灰肠道病毒感染 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎 5.其它（请注明）T11N4 急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录的资料完成，主要用于计算机输入和分析。个案表共有8大项内容，有些项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，

15、例如：“1、编号”、“2、基本情况”等均与个案表相同。在工作中这两份表格要认真填写，保持一致。1. 编号a、 病例编号：增加至11位数，第1-6位为县级国标码，7、8位表示AFP病例发病年份（新增加的代码），9-b、 调查日期：填写公历时间；时间不详，则填写“99/99/99”，下同。c、 调查单位：如果几个单位同时参加调查，按最高一级单位填写，例如地级与县级疾病预防控制中心同时参加调查，则在地级的编码上画圈。d、 调查人姓名：填写主要调查者姓名。2. 基本情况a、 病人姓名：填写在相应栏内。b、 性别：根据患者性别圈划相应数码。c、 民族：填写患者本人的民族。计算机应录入对应民族编码（注：同

16、1994年印发的脊髓灰质炎监测手册）。“99”代表不详。d、 出生日期：必须填写公历年、月、日填写。e、 如无出生日期或出生日期不详，则按麻痹发生时的实足年龄进行估算、填写，如患者为15月龄且1998年8月1日发病，则年龄栏填写1岁3个月，出生日期栏填写估计出生日期：1997年5月1日。f、 居住状况：按表上具体情况填写，“9”为不详。g、 病人详细住址：需详细填写，包括门牌号（便于随访查找）。h、 家长姓名：填写患者父亲或母亲的姓名。i、 家长工作单位：填写患者父亲或母亲的工作单位。j、 家长 号码：填写在相应栏内。k、 病例报告单位级别：指患者麻痹后，进行报告的单位的级别。l、 病例报告单

17、位名称：按实际报告单位填写。m、 病例报告日期：填写公历年、月、日。3. 临床症状和体征a-d、麻痹前出现的症状要根据患者或其看护人提供的病史判断、填写。e、3天内注射史：指患者麻痹出现前3天内臀部注射史。f、麻痹出现日期：由家长或医生提供。注意麻痹日期，是指发生“麻痹”的日期，而不是出现其他体征的日期（例如：腹泻或肌肉痛等；也不是自住院开始的日期）。g-j、项记录肢体麻痹部位及麻痹程度：根据临床医生的检查肌力分级结果，圈划相应的数码。第“3、g”项中，不详“9”。h-j项中，0-5项指标与第“3、g”“左上肢”项的编码相同，仅需在相应项目中圈划相应数据。如右上肢不能运动，则“3、h”项中圈划

18、数字“0”。k、呼吸困难：根据临床检查判断呼吸困难的严重程度，并在相应分级中圈划相应数码值。l-o、项记录肢体感觉障碍、大小便失禁、巴彬斯基氏反射和踝阵挛：根据神经学检查结果填写。p、深部腱反射：根据检查结果判断，消失、减弱、正常或亢进。“9”为不能判断。q、最初麻痹时伴有发热：指麻痹前后发热（体温升高在37C以上）。若出现麻痹伴有发热，圈划“1”（是）；如果未伴有发热，圈划“2”（无）；不详，圈划“9”。4. 麻痹后就诊情况a-c、麻痹后就诊的一般情况：根据就诊的具体情况，圈划就诊次数、填写本次就诊时间及圈划诊断结果的相应数码。d、麻痹后第一次就诊：1） 就诊单位：要求填写就诊单位的级别。第

19、一次如在“村卫生所”就诊，圈划“1”，余类同。2） 就诊日期：同前的日期填写方法；若不详，填写“99/99/99”。3） 诊断结果：根据AFP的标准定义判断是否是AFP病例，圈划相应的数码。4） 是否报告：是否按照AFP监测要求进行报告，圈划相应的数码。e、麻痹后第一次到县及县级以上级医院就诊情况：1） 就诊日期：同前的日期填写方法；若不详，填写“99/99/99”。2） 诊断结果：根据AFP的标准定义判断是否是AFP病例，圈划相应的数码。3） 是否报告：是否按照AFP监测要求进行报告，圈划相应的数码。f、如住院治疗：1） 医院类别：圈划历次所住的、最高的一级医院。2） 医院名称：填写历次所住

20、的最高一级医院名称。3） 病案编号：填写历次所住的最高一级医院的病案编号。5. 初步调查结果该初步调查结果是在调查者接到本次AFP病例的报告后亲自查看病人后（县级及县级以上疾病预防控制中心调查员和县及县以上医院临床医生合作）才能做出结论。a、 是否是AFP病例：“是”，即AFP病例；“否”，即为非AFP病例。1） 如是（AFP病例）：请按列出的病名圈划；“其它（请注明）”要求详细填写病名。2） 如否（非“AFP”病例）：请按列出的病名圈划；“其它（请注明）”要求详细填写病名。外伤：有明确的外伤史，麻痹只限于受伤的同一肢体。因肌肉疼痛不能行走：儿童没有麻痹，但不能行走，几天后即恢复，则表明是因肌

21、肉疼痛而引起的症状。痉挛性麻痹：通常是由脑或上运动神经元损伤造成的。脊灰病例不能引起这样的症状。骨关节病：一般骨关节病，肢体活动将因疼痛受限，而下端肌肉是正常的。可询问患儿近期是否患过该种疾病。 此结果是在病例初步调查后完成的，不包括出现麻痹后60天随访结果或病毒分离结果等资料。6. 免疫史a、累积服脊灰疫苗次数：应包括常规免疫和强化免疫中任何一次服苗，应为发病前服苗总次数。免疫史应注意是否属实，如有理由怀疑记录或回答有误，应进行核查并将正确的情况填写在调查表上。b、服苗依据：有接种证则以证为准，无证以接种卡为准，无证无卡以询问为准，然后根据判断结果圈划“1”、“2”或“3”。c、麻痹前最近一

22、次服苗： 1)日期：尽量填写年月日信息，不详部分请填写99； 2)服苗形式：按服苗形式圈划相应数码。d、采便前最近一次服苗：尽量填写年月日信息，不详部分请填写99。e、 全程免疫的主要原因：如病例未完成全程免疫(指服苗三次及三次以上)，则根据实际情况圈划一项主要原因；如为其他原因，请详细注明。例如：流动人口、超生儿童等。7. 实验室资料 实验室资料由县级采集粪便标本者和省级脊灰实验室的工作人员填写，按照省级疾病预防控制中心规定由专人负责录入计算机。各省级脊灰实验室数据要实行计算机管理，实验数据要及时填写调查表和录入计算机。录入计算机的数据要与实验室的结果保持一致。a、第一份粪便标本（1-3项由

23、县级疾病预防控制中心填写；4-17项由省级实验室填写）1) 采集日期：填写年、月、日。2) 采集人姓名。3) 采集人单位。4) 省级实验室收到粪便日期： 同前。5) 标本是否带冰运送：标本盒内如有未融化的冰, 圈划“1”；如盒内无冰，则圈划“2”。6) 标本状况：“好”表示标本在运输途中保存完好，容器无破漏；“差”表示标本在运输途中保存不好或变质发酵，或容器破漏。7) 标本量：填写实际重量(克)或估计值。8) 是否进行病毒分离：如果进行了病毒分离，圈划“1”；如未采集便标本或未进行标本的病毒分离，圈划“2”；且后续各单元不填写。9) 标本接种日期：同前。10) 是否进行脊灰病毒分型：如开展了分

24、型工作圈划“1”，否则，圈划“2”。11-14）项记录分型结果：如只分离到I型脊灰病毒，则在I型病毒后圈划“1”；同时在II型、III型病毒后及其他肠道病毒后圈划“2”；如分离到II型病毒，则在II型病毒后圈划“1”，余类推。如为I型与III型的混合，则分别在I型和III型栏后圈划“1”，在II型病毒及肠道病毒后圈划“2”，余类推。如未分离到病毒，则在I、II、III型病毒和其他肠道病毒后均圈划“2”。如未进行病毒分离，暂时空缺，待实验结果出来后再补填。15) 检验结果报告日期：指省级脊灰实验室向省站脊灰监测组报告实验结果日期。16) 国家级实验室收到分离物日期：应按国家级实验室收到分离物标本

25、的时间填写，即省级实验室送达时间。17) 收到国家级脊灰实验室结果日期：省级脊灰实验室收到国家级脊灰实验室报告鉴定结果日期，填写方法同前。b、第二份粪便标本：各项内容填写与“7a”第一份粪便标本各对应项相同。c、国家级实验室鉴定结果：1) 毒株性质：填写方法同“7a中11)-14)项”。以国家脊灰实验室最终结果为准。2) 国家级实验室鉴定报告日期：以国家脊灰实验室报告最终结果日期为准。8. 最后诊断及分类（由省级CDC填写）各省要按照卫生部的要求审查病例资料，结合流行病学、病毒学监测以及随访资料对AFP病例进行最后诊断和分类。根据AFP病例分类标准，对所有病例做出以下六项分类：脊灰确诊病例：凡

26、AFP病例粪便标本中分离到脊灰野病毒，即为脊灰确诊病例；脊灰排除病例：凡有明确排除依据的，则可根据“8b中的1)-2)项”中的一项，即可确定为脊灰排除病例。临床符合病例：可根据“8a中的1)-5)项”综合判断。如果其中第1)项和第5)项，以及第2)、3)、4)项中的任何一项为“是”，则可确定为临床符合病例；1)-5)项要根据要求选择答案；VDPV病例： 从粪便等标本中分离出脊灰疫苗衍生病毒（VDPV），经省级专家诊断小组审查，临床诊断符合脊灰的病例。待定： 尚不能分类的AFP病例。a、 如为临床符合病例，依据：按照调查表所列出的五项内容逐个填写。b、 如为脊灰排除病例，依据：按照调查表所列出的

27、二项内容选择一项填写。c、 如为脊灰确诊病例，依据：按照调查表所列出的四项内容选择一项填写。说明：1）本土野毒病例：在一个地区内发生与传入病例无关，或有流行病学联系但发生在第二代的病例及以后的病例。凡不能证明为传入传播的病例，均为本土病例。2）输入野毒病例：有证据证明在境外已经感染，症状出现在进入该地后最长潜伏期以内，而又与当地病例无流行病学联系的病例，或发生的首例野毒病例，经实验证明其野毒株为境外传入。3）输入野毒再传病例：是指由传入病例引起的第二代以后的病例。4）待定：无法归如以上三种病例的脊灰确诊病例。10排除病例的临床诊断各省应对排除病例作出临床诊断，以便于对AFP病例进行临床分类。表

28、6： 急性弛缓性麻痹病例随访表1. 编 号 a. 病例编号T1A2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别1. 男 2. 女T2B c. 出生日期年月日T2D / d. 病人详细住址9. 麻痹60天后随访 a. 是否进行病例随访1. 是 2. 否T10A b. 随访单位1. 县级 2. 地区级 3. 省级T10B c. 随访日期年月日T10C/ d. 随访人姓名 e. 病例死亡1. 是 2. 否T10E f. 病例失访1. 是 2. 否T10N1 g. 是否残留麻痹, 1. 是 2. 否T10G 麻痹部位: h. 左上肢:0. 不能运动1. 轻微运动2. 能水平运动3. 能垂直运动4. 能抵抗

29、外力运动5. 正常运动T10G1 i. 右上肢0.1.2(与9h左上肢编码相同)T10G2 j. 左下肢0.1.2(与9h左上肢编码相同)T10G3 k. 右下肢0.1.2(与9h左上肢编码相同)T10G4 l. 肢体感觉障碍1. 有 2. 无 3. 不知道T10N2 部位(请注明)： m. 如有大小便失禁,持续时间天T10N3 n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无 9. 不能判断T10H o. 踝阵挛1.有 2. 无 9. 不能判断T10N4 P. 肌肉萎缩1.有 2. 无 9. 不能判断T10N5 部位（请注明）q. 深部腱反射异常1.是 2.否 9. 不能判断T10N6 如果异常跟腱膝肱

30、二头肌1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详T10N7 T10N8 T10N9 r. 行走能力1.不能行走 2.协助下行走 3. 不需协助,但跛行 4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详T10K s. 检查医师1.疾控人员 2.儿科医师 3.神经科医师4. 其他 (请注明)T10L t. 病例出院诊断 1.格林巴利综合征 2.非脊灰肠道病毒感染 3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎 5.其它（请注明） 6.不详T10Nu. 随访表送达省CDC时间年月日T10M 急性弛缓性麻痹病例随访表填表

31、说明随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第9部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县级疾病预防控制中心，在进行60天随访时填写本表，并于75天内寄送到省级CDC后，由计划免疫科的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。1、2、两项的填写方法同个案调查表对应项目，其内容要保持一致。9. 麻痹60天后随访a、 是否进行病例随访：如进行随访圈划“1”；否则圈划“2”。b、 随访单位：选择填写；如果有几个随访单位，则填写最高一级单位。c、 随访日期：同前。d、 随访人姓名：填写主要随访人姓名。e、 病例死

32、亡：随访发现病例死亡圈划“1”；否则圈划“2”。f、 病例失访：随访发现病例失访圈划“1”；否则圈划“2”。g、 是否残留麻痹：随访发现病例有残留麻痹圈划“1”；否则圈划“2”。麻痹部位：（要经过神经学检查后确定残留麻痹的部位，并与最初的麻痹部位进行比较）h-k、记录四肢残留麻痹情况，并对肢体肌力进行判断，圈划出数码选项。同个案表“3g-j”。l、 肢体感觉障碍：有肢体感觉障碍圈划“1”；否则圈划“2”；请注明部位。m、 如有大小便失禁，持续时间：以天计算。n、 巴彬斯基氏反射：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。o、 踝阵挛：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”， 无法判断

33、记录“9”。p、 肌肉萎缩：有肌肉萎缩圈划“1”；否则圈划“2”，无法判断记录“9”。并记录萎缩的部位。q、 深部腱反射异常:阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。如果异常：确定跟腱、膝或肱二头肌三处反射异常情况，并将检查结果填入调查表。r、 行走能力：按照所列出的六种行走情况的判断标准，根据检查结果，选择合适的选项填写。不能行走是指：会行走，但因生病而不能行走；未到行走年龄，不能判断：是指不到行走年龄，不会走路，因此不能判断行走情况。s、 检查医师：按调查随访表列出的选项填写。t、病例出院诊断：填写最高级别医院诊断结果。u、随访表送达省CDC时间：此项由省级CDC在收到随访

34、表后填写。（监测工作要求随访表要在麻痹出现后75天内送达省级CDC。各地要尽快组织60天后的随访工作，并及时寄出随访表。）不明原因肺炎病例调查表1.病例一般情况1.1姓名： 若为儿童，请填写家长姓名1.2性别：男 女1.3民族：1.4出生日期：年月日（阳历）（如不详，则实足年龄：岁或月）1.5职业：幼托儿童散居儿童学生教师保育保姆餐饮业 工人商业服务民工农民牧民渔(船)民干部职员离退人员家务待业医疗机构工作人员其他1.6现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号1.7学习或工作单位：1.8联系 :(1) (2)家庭 (3)其它联系人 2.病例的发病、就诊与报告经过2.1发病日期：年月日

35、2.2前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是否不知道2.3若自行服药，则服药种类：2.4请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次2.5病例的报告单位(具体到科室)：联系方式:(1) :(2) :(3)E-mail:网络直报时间: 年月日时分3.病例的临床表现和实验室检查3.1首发症状(描述)：3.2流感样表现:发热：体温(范围) 持续时间:寒战 咳嗽咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎3.3其它临床表现(描述): 3.4血常规：第1次:月日，WBC:109/L；N；L 检测单位:第

36、2次:月日，WBC:109/L；N；L 检测单位:第3次:月日，WBC:109/L；N；L 检测单位:3.5线检查（检查时间、结果、单位）：第1次:月日， 检测单位:第2次:月日， 检测单位:第3次:月日， 检测单位:3.6CT检查（检查时间、结果、单位）第1次:月日， 检测单位:第2次:月日， 检测单位:第3次:月日， 检测单位:3.7病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位 4.流行病学史4.1病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？ 是 否（如否，请跳转至第2题）地点1：国家省市县（区）乡（镇）村地点2：国家省

37、市县（区）乡（镇）村地点3：国家省市县（区）乡（镇）村所去地点是否为以下区域？（1）动物禽流感疫情发生的疫区 是 否（2）SARS疫区 是 否（3）鼠疫疫区 是 否（4）其他传染病疫区 是 否（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）4.2发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？是否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：病例1： 联系方式：病例2： 联系方式：病例3： 联系方式：4.3病例发病前14天接触动物

38、的情况：发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？ 是否发病前14天内，是否到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？是否 发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作？是否发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？是否除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（是否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（是否）4.4病例是否有下列高危职业史？4.4.1是否为饲养、贩卖、屠宰