最新老年人中医体质辨识表.doc

《最新老年人中医体质辨识表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新老年人中医体质辨识表.doc（42页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、老年人中医体质辨识表(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）附件1。姓名： 编号：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间)经常（相当/多数时间）总是(非常/每天）(1）您精力充沛吗？(指精神头足,乐于做事）12345(2）您容易疲乏吗?（指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，上气不接下气吗？12345（4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落)12345(6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否

2、心情紧张）12345（7）您多愁善感、感情脆弱吗?（指是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好)12345（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345（9）您感到身体超重不轻松或不爽快吗？（感觉身体沉重）12345(10）您感到手脚心发热吗?12345(11）您手脚发凉吗？（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345（12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数）1（一年不超过2次)2（一年感冒24次)

3、3（一年感冒56次）4（一年8次以上）5（几乎每月都感冒)(15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有额部油脂分泌多的现象吗？（指前额、脑门)12345(17)您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？1(从来没有）2（一年1、2次)3（一年3、4次)4（一年5、6次)5(每次遇到上述原因都过敏）（18)您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹）12345（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过

4、后皮肤的反应)12345（21)您皮肤或口唇干吗？12345（22）您两颧部有细微红丝吗？（脸颊部位细微的血丝,像钞票上的纹路)12345（23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）12345(24)您面色晦黯，或出现褐斑吗?12345(25）您容易生痤疮或疮疖吗?12345（26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）12345（28）您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚)1（腹围2.4尺)2（腹围2。42.55尺)3(腹围2。562.7尺)4尺尺）5(腹围3。15尺）(29)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝)凉的东西吗？

5、（指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?（大便容易粘在马桶上）12345（31）您容易便秘或大便干燥吗?12345（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)12345（33)您舌下静脉瘀紫吗？(可由调查员辅助观察后填写）12345计算结果附件2平和质与偏颇体质判定标准表体质类型条件判定结果偏颇体质（2)+(3）+(4)+(14）得分11分是气虚质(11）+（12）+（13）+（29)得分11分是阳虚质（10）+（21)+（26）+(31)得分11分是阴虚质（9)+(16）+（28)+(32）得分

6、11分是痰湿质（23)+（25）+（27）+(30)得分11分是湿热质(19)+（22）+(24)+（33）得分11分是血瘀质（5）+(6）+（7）+(8）得分11分是气郁质（15)+(17）+(18）+（20）得分11分是特禀质（2)+（3）+（4)+（14）得分910分倾向是气虚质(11)+（12）+（13)+(29)得分910分倾向是阳虚质（10)+（21)+（26）+(31）得分910分倾向是阴虚质（9)+(16)+（28)+（32)得分910分倾向是痰湿质（23)+（25）+（27）+(30）得分910分倾向是湿热质(19)+（22）+（24）+（33）得分910分倾向是血瘀质(5）

7、+（6）+（7）+（8）得分910分倾向是气郁质（15）+（17）+(18）+（20）得分910分倾向是特禀质以上各项相加有得分8分否平和质(1）+(2）反向计分+（4)反向计分+(5）反向计分+（13)反向计分17分其他8种体质得分都8分是平和质（1)+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+(13）反向计分17分其他8种体质得分都10分基本是平和质不满足上述条件者否附件一湘潭市荆鹏养老服务老年人生活自理能力评估表(编号： ）申请人姓名:居 住 地 址：街道（镇） 居(村）委会评估日期：年 月 日评估类别：首次评估复检评估持续评估申请人类别：城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老

8、人城镇“三老”优抚对象其他老人评估结论:正常 自理 半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务制申请人基本情况一、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况未婚已婚丧偶离婚民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年月年 龄原工作单位户籍所在地街道（镇) 居（村）委会路 号 室居住地址街道(镇） 居(村)委会路 号 室月综合收入（元）联系 （或监护人 ）子女情况姓 名称谓工作单位月综合收入（元）联系 二、目前生活状况经济状况退休金 遗属补助 子女补贴亲友资助 其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居 入住养老机构住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得

9、到照料：是 否 如是，谁帮助照料:子女配偶 亲友 其他:既往病史过敏的食物或药物委托用药评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数)程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1）进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常 轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分3分5分(2）个人卫生修饰、洗澡等独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助在他人协助下完成完全依赖他人帮助完成正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分1分3分5分（3）穿衣穿脱衣服独立完成送至床边，在指导下自行穿脱在部分协助下

10、完成在完全协助下完成正常 轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分3分5分（4）如厕及排泄如厕、小便、大便等独立完成能表达排便意愿,在搀扶下如厕经常失禁，在协助下在床边排便完全失禁，在床上排便正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分3分6分10分(5）移动站立、转移、行走、上下楼梯等独立完成借助较小外力或助行器完成在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分3分6分10分判断评分参考值参数项目一 评估结论05分6-15分1626分27分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖1. 评分总和2。 判断等

11、级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3。 结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分（1）近期记忆回想近期发生的事情对近期发生的事情记忆清晰对近期发生的事情记忆模糊对近期发生的事情遗忘,在提示下能记起部分经提示也不能记起近期发生的事情正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失0分3分6分10分(2)程序记忆完成基本的生活技能,如穿衣程序、烧水泡茶程序等正确完成在提示下能正确完成在反复提示下能正确完成反复提示也不能完成正常 轻度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分(3）定向能力现实导向能力,对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力定向力正常在提

12、示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等正常 轻度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分(4)判断能力对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断能正确作出判断在提示下基本能作出判断在反复提示下能作出判断,表现为判断迟缓、不决判断错误正常 轻度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分判断评分参考值参数项目二评估结论0 7分8 15分16 - 29分30分或以上认知能力正常认知能力轻度缺失认知能力中度缺失认知能力重度缺失1. 评分总和2. 判断等级正常轻度缺失中度缺失重度缺失3。 结论备注评估表参数项目参数项

13、目三：情绪行为(主要参数）程度等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分（1)情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符,能否被常人理解情绪稳定情绪欠稳定，但尚能被人理解无诱因，情绪变化较大喜怒无常或毫无反应正常 轻度异常 中度异常重度异常0分2分6分10分(2)行为动作行为表现有否异常行为正常偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护行为异常，需要完全监护正常 轻度异常 中度异常重度异常0分2分6分10分（3）沟通表达能力在交流中能否互相理解理解准确,表达清晰提示下能听懂或进行简单表达反复提示才能部分听懂或简单表达交流困难，不能理解

14、和表达正常 轻度异常中度异常重度异常0分1分 3分5分判断评分参考值参数项目三评估结论0 - 1分2 5分6 14分15分或以上情绪行为正常情绪行为轻度异常情绪行为中度异常情绪行为重度异常1. 评分总和2. 判断等级正常轻度异常中度异常重度异常3. 结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视力有否视力障碍，能否安全照顾自己在正常环境下能安全照顾自己在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾视觉功能丧失，生活需要完全照顾正常 轻度障碍中度障碍重度障碍0分3分6分10分判断评分参考值参数项目四评估结论

15、0分3分6分10分视觉能力正常视觉能力轻度障碍视觉能力中度障碍视觉能力重度障碍1。 评分总和2。 判断等级正常轻度障碍中度障碍重度障碍3. 结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常 0分轻度依赖6分中度依赖 18分重度依赖 30分正常 0分轻度缺失3分中度缺失 9分重度缺失15分正常 0分轻度异常 1分中度异常 3分重度异常 5分正常 0分轻度障碍1分中度障碍 6分重度障碍 50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0-5分正常1。 评估总分617分自理日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。2。 自理程度正常自理半自理不能自理1830

16、分半自理日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。结论备注评估结论核准评估结论二:确认评估结论评估小组意见：经评估，该老人生活自理能力为. 评估人员签字:评估小组负责人签字(盖章)年 月 日老年人中医药健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民.二、服务内容每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导.（一）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象.（二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调

17、摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。三、服务流程预约辖区内65岁及以上常住居 民根据老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，并进行评分偏颇体质平和体质进行有针对性的中医药保健指导： 情志调摄饮食调养起居调摄运动保健穴位保健根据体质判定标准进行体质辨识四、服务要求（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知

18、识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理)医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。(五）服务机构要加强宣传,告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。五、考核指标（一）老年人中医药健康管理服务率接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。(二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查

19、的中医药健康管理服务记录表100。六、附件1。老年人中医药健康管理服务记录表2。体质判定标准表附件1老年人中医药健康管理服务记录表姓名: 编号：-请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）（1）您精力充沛吗?(指精神头足，乐于做事）12345（2）您容易疲乏吗？（指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345（3）您容易气短,呼吸短促，接不上气吗?12345(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气）12345（5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落)1

20、2345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345（7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(9）您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重)BMI指数=体重（kg)/身高2（m）1（BMI24)2(24BMI25)3（25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28）(10）您眼睛干涩吗?12345(11）您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345（12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷)12345（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人

21、容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14）您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数)1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒56次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏（18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩）12345(19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345

22、(20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345（21)您皮肤或口唇干吗?12345（22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345（23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24）您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?12345（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗?12345（26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指口苦或口臭)12345（28)您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）1（腹围80cm，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm，2。4-2。55尺）3（腹围86-90cm，2.56

23、-2。7尺）4（腹围91-105cm，2.71-3.15尺)5（腹围105cm或3。15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345（30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31）您容易大便干燥吗?12345(32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由调查员辅助观察后填写）12345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质体质辨识1得分2是3倾向是1得分2是3倾向是

24、1得分2是3倾向是1得分2是3倾向是1得分2是3倾向是1得分2是3倾向是1得分2是3倾向是1得分2是3倾向是1得分2是3基本是中医药保健指导1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他:1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其

25、他:1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他：填表日期 年 月 日医生签名填表说明：1采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。2采集信息时要避免主观引导老年人的选择。3记录表所列问题不能空项,须全部询问填写。4询问结果应在相应分值内划“，并将计算得分填写在相应空格内。5体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是，平和体质为“是”、“基本是”,并在相应选项上划 “”.6中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“”，可多选。其他指导请注明。附件2体质判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质（2）(

26、3）（4）（14)阳虚质（11)（12)(13）（29)阴虚质（10)(21)（26）(31）痰湿质（9）（16）（28)(32）湿热质(23）（25）（27）(30）血瘀质（19）（22)（24)(33）气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质(15）（17）（18）（20）各条目得分相加11分是各条目得分相加910分倾向是各条目得分相加8分否平和质（1)（2）(4）（5）（13）（其中，(2）（4）(5）（13)反向计分，即15，24，33，42，51）各条目得分相加17分，同时其他8种体质得分都8分是各条目得分相加17分，同时其他8种体质得分都10分基本是不满足上述条件者否绵阳市中心社会福利

27、院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A。1。1评估编号姓名A。1.3身份证号码A.1。4性别1男 2女 A。1.5评估日期年 月 日A。1.6评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B。1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分, 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1。2洗澡分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，

28、在洗澡过程中需他人帮助B.1。3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助B。1。4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10分，可独立完成5分, 需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分, 需极大帮助或完全依赖他人B。1.5大便控制分10分,可控制大便5分， 偶尔失控(每周1次）,或需要他人提示0分， 完全失控B。1.6小便控制分10分,可控制小便5分， 偶尔失控（每天1次，但每周1次)，或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管B。1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分，可独立完成5分, 需

29、部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分, 需极大帮助或完全依赖他人B。1。8床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人B.1。9平地行走分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分， 完全依赖他人B.1.10上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（连续上下1

30、015个台阶）5分, 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B。111日常生活活动总分分上述10个项目得分之和B。1日常生活活动分级级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分6595分2中度受损：总分4560分3重度受损:总分40分A2 精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗（1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_(不必按顺序）评分分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆,指针位置准确

31、），且能回忆出23个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确）,或只回忆出0-1个词2分,已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.2.2攻击行为分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B。2.3抑郁症状分0分,无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为B。2。4精神状态总分分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级级0能力完好:总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分A3

32、 感知觉与沟通评估表B。3.1意识水平分0分,神志清醒,对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B。3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有

33、限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分,辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动B.3。3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0分,可正常交谈，能听到电视、 、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见B。3。4沟通交流：包括非语言沟通分0分,无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表

34、达需要或理解他人的话B。3感知觉与沟通分级级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3;或昏睡/昏迷老年人能力评估报告C。1一级指标分级C.1.1日常生活活动：级C.1。2精神状态:级C。1。3感知觉与沟通：级C.2老年人能力初步等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别

35、上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能;4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述13中各情况对最终等级的影响，等级不再提高 C。4老年人能力最终等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 根据能力等级确定护理等级0能力完好，定为自理老人类；1轻度失能，定为三级护理;2中度失能,定为二级护理；3重度失能，定为一级护理评估员签名_、_ 日期_年_月_日信息提供者签名_ 日期_年_月_日家属签名_ 日期_年_月_日注： 老年人能力初步等级划分标准0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉

36、与沟通分级均为01轻度失能：日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能：日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有12项的分级为1或23重度失能：日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3 老年人一周健康饮食表早餐加餐午餐加餐晚餐周一玉米粥、菜包子1个，煮鸡蛋1个大枣100克米饭，肉末青菜，素炒圆白菜,紫菜虾皮汤牛奶250克,蛋糕30克鳝鱼粥，葱油花卷,胡萝卜炒肉丝，烧油菜周二小米粥，芝麻烧饼，香菜拌豆腐苹果1个米饭，豆干肉丝，虾皮扒白菜，鲫鱼汤牛奶250克黑米粥，馒头，三色蛋羹，素烧菠菜周三红枣大米粥，椒盐卷，咸鸡蛋，拌黄瓜圣女果100克米饭，香菇焖鸡，芝麻油菜，豌豆苗肉丝汤牛奶250克,面包30克玉米糁粥，葱油花卷,海米木耳烧菜心 猪肝周四红薯，山药粥，拌豆腐干，清炒黄豆芽苹果1个蒸春饼，木耳烧菜心，红烧豆腐,西红柿鸡蛋汤牛奶250克，饼干30克米饭，虾仁韭菜，素炒三丝(胡萝卜、青椒、莴笋）周五豆浆，馒头片,拌生菜，香菜胡萝卜豆腐丝橘子100克水饺（三鲜馅:虾皮、香