最新南京市《工伤认定申请表》实用文档.doc

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1、宁人社工流水号 号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系用人单位 本人 近亲属 工会 单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址 单位联系人联系 受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系 是否参加工伤保险五险参保再就业双重参保农民工单独参保未参保学历 博士 硕士 本科 大专 中专 职高 技校 普通中学 初中 小学首次参加工作时间年月日农民工是 否 受伤时的职业/工种 单位负责人 专业技术人员 办事人员 商业服务业人员 农林牧渔水利生产人员 生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别 物体打击 提升、车辆伤害机械伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 坠落 坍塌 其它爆炸 中毒和窒息

2、其它伤害 伤害部位（可多选，不超过5个）颅脑面颌部眼部鼻部耳部口腔颈部胸部腹部腰部脊柱上肢腕及手下肢踝及脚其他职业病名称尘肺放射疾病职业中毒物理因素所致生物因素所致职业性皮肤病眼病耳鼻喉口腔疾病肿瘤其他职业病南京市人力资源和社会保障局印制填 表说 明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。提交所有材料均为原件和复印件各一份。二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下

3、材料：1、受伤人及代笔人的居民身份证；2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： 职工死亡的，提交死亡证明； 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者相关证明；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的

4、证明或者相关部门的证明；上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交管部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认书； 属于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀的，提交法

5、院、公安等相关部门的证明。五、用人单位、主管部门的意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章，经办人应出具工作证、授权委托书和介绍信。六、申请人委托近亲属代理申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书、身份证、近亲属关系的证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证。用人单位对事故(职业病)发生经过的详细调查：（可附页）劳动关系单位及承担工伤保险责任单位签章： 年 月 日注：此页由用人单位填写。受伤人对事故（职业病）经过的自述：（可附页）申请人、代笔人身份证复印件粘贴处复受伤（职业病）人签名： 年 月 日 代笔人签名：年 月

6、日注：此页由个人申请方填写。社会保险行政部门审核意见经调查核准，依据工伤保险条例、江苏省实施办法（省政府第29号令）、南京市工伤保险实施办法（市政府第243号令）等有关法律法规，决定对的工伤认定申请：不予受理 中止 终止原因：初审人： 年 月 日 复审人： 审批人：年 月 日 年 月 日 社会保障行政部门审核意见经调查核准，依据工伤保险条例 第条第项、第条第项等相关规定，认定于年月日发生（诊断）的事故（职业病）为:工伤 视同工伤 不属于工伤 不视同工伤备注：个人申报 单位超过30日申请案情：初审人： 年 月 日 复审人： 审批人：年 月 日 年 月 日用人单位意见盖章： 年 月 日主管部门意见

7、盖章： 年 月 日受理情况申报人申报时间受理人受理时间送达签收今收到 认定工伤认定书（宁人社工认字 号）一式份，用人单位、受伤人或者其近亲属、社会保险经办机构各留存一份。用人单位签收人： 年 月 日今收到 认定工伤认定书（宁人社工认字 号）一式一份。受伤人或其近亲属签收人： 年 月 日邮寄送达送达用人单位：邮寄时间： 年 月 日送达受伤人或直系亲属：邮寄时间： 年 月 日复议诉讼情况行政复议机关行政诉讼一审机关行政诉讼二审机关复议诉讼机关名称答辩人下达决定时间结论备注工伤认定申请表填表范本编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工：XXX

8、申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系 ：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7. 受伤害经过简

9、述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属

10、于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。被认定人姓名XXX性别男出生年月日19XX年X月XX日身份证号码522422XXXXXXX

11、XXX工作单位XXXXX联系 139XXXXXXX联系人XXX职业、工种或工作岗位XX工参加工作时间19XX年X月申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称手部接触职业病危害时间199X.10月接触职业病危害岗位炼钢工职业病名称矽肺家庭详细地 址XX路XXX街道XX号XX楼受伤害经过简述(可附页)：20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司机制车间员工XXX，在车间工作台修理XX机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX医院治疗，经医院诊断为：左肘部受伤。受伤害职工或亲属意见：同意申请工伤认定，以上所填内容真实 签字：XXX年 月 日用人单位

12、意见：同意申请工伤认定，以上所填内容真实法定代表人签章：XXX单位印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章 年 月 日备注：南京市最新甲级工程造价咨询单位一览表序号68家甲级单位名称资质证书编号所在城市1江苏天宏华信工程投资管理咨询甲090232000470南京市2江苏省苏辰建设投资顾问甲090132000292南京市3江苏华信工程投资咨询甲000632000980南京市4江苏顺悦建设监理甲001032001692南京市5中国建设银行股份江苏省分行甲060132000066南京市6江苏建诚工程咨询甲000932001576南京市7南京永华工程造价咨询甲06013200006

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