污水处理厂排污许可证申请表优质资料.doc

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1、污水处理厂排污许可证申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附件3：排放污染物许可证申请表（污水处理厂）申请单位（盖章）法定代表人（盖章）申请日期河北省环境保护厅制填表说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责；2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业各留存一份。企业承诺1所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。2严格遵守

2、中华人民共和国环境保护法、河北省减少污染物排放条例和河北省达标排污许可管理办法（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。法定代表人签字：年月日一、申请单位基本情况表申请单位名称通讯地址邮政编码联系人职务联系 已发排污许可证编号中控系统建设时间设计处理规模（万吨日）投运时间实际处理规模（万吨日）进出口是否按要求安装在线监测设施并正常运行污泥产生量（吨年）污泥处置方式主要处理工艺流程及说明： 二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况上年度实际运行情况实际处理规模（万吨/日）药剂使用量（吨/年）用电量（千瓦时）污泥产生量（吨）再生水实际回用量（吨/年）其它上年度污染物排放情况污染物名称排放浓度(

3、水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）排放去向排放标准浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)标准名称及其代码CODNH3-NSO2-NOx-三、污染物指标情况表本次申请指标上年度环境统计指标上次许可证核准指标污染物名称排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）排放量（吨/年）排放浓度(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)排放量（吨/年）CODNH3-NSO2NOx四、环境保护行政主管部门审核意见设区市、省直管县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见：经办人： 签发：审核单位（盖章）：年月日附件1河南省燃气企业经营许可证申请表企业名称

4、法定代表人申报日期河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的河南省燃气企业经营许可证及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名） 年 月 日企业名称企业主要股东投资比例%投资比例%投资比例%投资比例%企业通讯地址邮政编码企业注册资金 万元企业性质联系人联系 法定代表人职称从业年限企业经理职称从业年限技术负责人职称从业年限经营负责人职称从

5、业年限财务负责人职称从业年限一、燃气企业基本情况企业名称企业类型1管道燃气2瓶装燃气储配灌装3汽车加气站4其它所供燃气种类气源来源日平均供气量（万立方米）管道燃气企用户市场基本情况高压管网（KM）中压管网（KM）低压管网（KM）居民用户餐饮用户工业用户主要场站设施名称详细地址概况（规模）职工总人数燃气专业技术人员数量二、企业燃气专业技术人员名单序号姓名性别年龄学历身份证号码专业职称何时毕业于何校三、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码备注四、企业经理简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事

6、何工种、任何职本人签章：年月日五、企业技术负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日六、企业经营负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日七、抢修设备和作业人员名单姓 名学 历职 务岗位证书编号抢修设备名称型号数量八、审查审核意见企业申请意见（章） 年 月 日县（市）燃气主管部门意见（章） 年 月 日省辖市燃气主管部门意见（章） 年 月 日省住房和城乡建设厅审核意见（省辖市管道燃气

7、企业）（章） 年 月 日兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）：申 请 日 期： 年 月日受 理 日 期: 年 月日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧

8、兽医行政管理部门审批。8. 本表签章复印件无效。申请编号：1.企业名称2.注册地址 3.经营地址 4.仓库地址及负责人 5.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6.法定代表人住址 7.企业类型8.经济性质9.固定资产（万元）10.流动资金（万元）11.专营或兼营12.批发或零售13.年营业额（万元）14.年利润额（万元）15.经营范围兽药及兽药添加剂（不包括兽用生物制品、精神类药物）16.面积（m2）营业用房 m2 冷库m2仓储用房 m2 其它 m217.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历18乡镇畜牧兽医站初审意见盖章 年 月 日18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见 盖章 年 月

9、 日19.许可证编号（200 ）兽药经营证字 号20.有效期自 年 月 日 至 年 月 日21.备 注忠县兽药经营许可证申办程序一、申请必备的基本条件：（一）有经营兽药相适应的兽药技术人员，包括持有兽医专业中专毕业文凭人员、取得兽医技术员技术职称人员和参加兽药法规和兽药知识考试合格人员方可申请。（二）有经营兽药相适应的固定营业场所、设备、存放仓库等设施。（三）有经营兽药相适应的质量管理人员。（四）符合兽药经营质量管理规范的其他经营条件。二、符合上述条件的申办人在县畜牧兽医局领取兽药经营许可证申请表。三、申办人如实填写兽药经营许可证申请表内个人情况。四、申办人持兽药经营许可证申请表并附相关证明材料（复印件）和重庆市兽药GSP现场检查评定报告交县行政审批大厅（畜牧办件窗口），经书面审查合格的受理，缺材料的退回，不具备条件的不予受理。五、县畜牧兽医局自收到申请之日起30个工作日内完成现场审查（包括审查有关证明材料的原件）。审查合格的，核发兽药经营许可证；不合格的，书面通知申办人，并告之原因。六、申请人凭兽药经营许可证办理营业执照。七、兽药经营许可证有效期为年。有效期届满，需要继续经营兽药的，应当在许可证有效期届满前个月到县行政审批大厅申请换发兽药经营许可证。