最新老年人能力评估信息表3.doc

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1、老年人能力评估信息表3(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表评估编号姓名A.1。3身份证号码性别1男 2女 A.1。5评估日期年 月 日A.1.6评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.

2、1.2洗澡分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助B.1。4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10分，可独立完成5分， 需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B。1。5大便控制分10分，可控制大便5分， 偶尔失控(每周1次）,或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管B。1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分,可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或

3、整理衣裤等）0分, 需极大帮助或完全依赖他人B.1。8床椅转移分15分，可独立完成10分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分， 完全依赖他人B.1.9平地行走分15分，可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分, 需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分, 完全依赖他人B.1.10上下楼梯分10分,可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶)5分， 需部分帮助（需他人搀

4、扶,或扶着楼梯、使用拐杖等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B。111日常生活活动总分分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分6595分2中度受损:总分4560分3重度受损：总分40分A2 精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”（2)回忆词语：“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_、_、_（不必按顺序）评分分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确)，且能回忆出23个词1分，画钟错误（画

5、的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆B。2。2攻击行为分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2。3抑郁症状分0分，无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为B。2。4精神状态总分分上述3个项目得分之和B。2精神状态分级级0能力完好：总分为0分1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分23分3重度受损：总分4-6分A3 感知觉与沟通评估表B。3.1意识水平分0

6、分，神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡，表现为睡眠状态过度延长.当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B.3.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0分,能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨

7、认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状4分，没有视力,眼睛不能跟随物体移动B。3。3听力：若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估分0分，可正常交谈，能听到电视、 、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分,完全听不见B.3.4沟通交流:包括非语言沟通分0分，无困难,能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话B。3感知觉与沟通分级

8、级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为12中度受损:意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3;或昏睡/昏迷老年人能力评估报告C.1一级指标分级C.1.1日常生活活动：级C.1。2精神状态：级C.1。3感知觉与沟通：级C。2老年人能力初步等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以

9、上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级;3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4 若初步等级确定为“3重度失能,则不考虑上述13中各情况对最终等级的影响，等级不再提高 C。4老年人能力最终等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 根据能力等级确定护理等级0能力完好，定为自理老人类;1轻度失能，定为三级护理;2中度失能,定为二级护理；3重度失能，定为一级护理评估员签名_、_ 日期_年_月_日信息提供者签名_ 日期_年_月_日家属签名_ 日期_年_月_日注： 老年人能力初步等级划分标准0能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能：日常生活活动分级

10、为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有12项的分级为1或23重度失能：日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表A。1 评估基本信息表A.1.1评估编号A.1。2评估日期年 月 日A。1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评

11、估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男 2女 A。2。3出生日期年月日A。2。4身份证号A。2.5社保卡号民族1汉族2少数民族_文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥A2。8宗教信仰0无 1有_A.2。9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况A.2。10居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助

12、5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_/经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_/A。2。13 疾病诊断A.2。13.1痴呆0无1轻度2中度3重度A.2。13。2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍A.2。13。3慢性疾病A。2。14 近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2。14。3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2。14.4自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A。2。14。5其他

13、A.3信息提供者及联系人信息A。3。1信息提供者的姓名A。3.2信息提供者与老人的关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他A.3。3联系人姓名A.3.4联系人 老年人能力评估表B。1日常生活活动评估表B.1。1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具）0分, 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B。1.2洗澡分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助B。1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分, 可自己独立完成0

14、分， 需他人帮助B.1。4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分， 需极大帮助或完全依赖他人B。1。5大便控制分10分，可控制大便5分， 偶尔失控(每周1次），或需要他人提示0分， 完全失控B。1.6小便控制分10分，可控制小便5分， 偶尔失控（每天1次，但每周1次)，或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分， 需极大帮助或完全依赖他人B

15、.1。8床椅转移分15分，可独立完成10分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分, 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分， 完全依赖他人B。1.9平地行走分15分，可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分， 需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分， 完全依赖他人B。1。10上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等)0分, 需极大帮助

16、或完全依赖他人B。111日常生活活动总分分上述10个项目得分之和B。1日常生活活动分级级0能力完好：总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分40分B。2 精神状态评估表认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍,并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1）画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答:_、_、_（不必按顺序）评分分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确),且能回忆出23个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁,或指针位置不准确）,或只回忆出0-1个

17、词2分，已确诊为认知障碍,如老年痴呆攻击行为分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为B.2。3抑郁症状分0分，无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级级0能力完好:总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分23分3重度受损：总分46分B.3 感知觉与沟通评估表B。3。1意识水平分0分,神志清醒,对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延

18、长.当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）B。3。2视力：若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估分0分,能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题,但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4

19、分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力:若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0分，可正常交谈,能听到电视、 、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分，完全听不见B.3。4沟通交流:包括非语言沟通分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级级0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为01

20、轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为12中度受损:意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2;或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3;或昏睡/昏迷B。4社会参与等级B。4.1生活能力分0分，除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做好家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分个人基本生活事物能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4分，个人基本生活事物(

21、如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助B.4。2工作能力分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭B.4。3时间/空间定向分0分，时间观念（年、月、日、时)清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分,时间观念有些下降，年、月、日清楚,但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线2分,时间观念较差，年、月、日不清楚,可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，

22、对现住地只知名称，不知道方位3分,时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出B.4。4任务定向分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当的称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分，只能称呼家中人,或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分,只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人B。4。5社会交往能力分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，

23、能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分,脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句,容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触B.4.6社会参与总分分上述5个项目得分之和B.4社会参与分级级0能力完好：社会参与总分为02分1轻度受损:社会参与总分为37分2中度受损：社会参与总分为813分3重度受损：社会参与总分为1420分老年人能力评估报告C.1一级指标分级C。1。1日常生活活动:级C。1。2精神状态:级C。1。3感知觉与沟通：级C.1.4社会参与：级C.2老年人能力初步等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能

24、3重度失能 C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级;3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高 C.4老年人能力最终等级0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 根据能力等级确定护理等级0能力完好，定为三级护理;1轻度失能,定为二级护理；2中度失能，定为一级护理;3重度失能，定为特级护理评估员签名_、_ 日期_年_月_日信息提供者签名_ 日期_年_月_日家属签名_ 日期_年_月_日注：老年人

25、能力初步等级划分标准0能力完好:日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能：日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上；或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能：日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有12项的分级为1或23重度失能：日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3老年人能力评估操作流程定期评估/若老人出现特殊情况导致能力发

26、生变化，应进行即时评估初次评估登记被评估者信息通过家属、照料人及提供的过往病历了初步了解被评估者生理及心理状况通过家属、照料人、护士、医生了解被评估者近期生理及心理状况老人进入休息区稍作休息、熟悉环境、评估员与老人初步交谈，耐心讲解评估过程，说明旨意评估员根据老人身心状况，动静结合、灵活安排评估项目，并记录各项目评估中的得分（评估指标：一级指标共4个，二级指标共22个）社会参与：生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力日常生活活动：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯精神状态：认知功能、攻击行为、抑郁症状感知觉与沟通：意识水平、视力、

27、听力、沟通交流评估员将各测评项目评分录入评估系统初次评估评估员根据评估结果与家属（监护人）沟通确定护理等级或入住区域复评完成制定定期评估计划在住老人评估员根据评估结果,如需更改护理级别或转入其他区域，联系家属（监护人）进行沟通评估组长对评估结果进行审核评估组长对评估结果有异议，通知责任评估员及老人重新进行复评老年人生活质量评估 目的1、学习与老年人良好沟通，调查老人的生活质量和生活满意状况，综合分析,全面认识老年人健康状况.2、学习完成调查报告应用程序。 理论已学内容老年人躯体评估、功能状态评估、社会功能评估和心理评估、生活质量的评估。老年人健康评估的注意事项. 老年人生活质量评定表老人姓名:

28、 性别: 岁数：文化程度: 伴侣(有、无、逝世）医疗诊断：1.2. 3。4。5。子女数：上月交费(五保元,自出元，子女出元,医疗费元项 目得分项 目得分身体健康： 1疾病症状：（1)无明显病痛（2)间或有病痛(3）经常有病痛3分 2分 1分7生活满意度(1）夫妻、子女、生活条件、医疗保健、人际关系等都基本满意（2）某些方面不够满意(3）生活满意度差，到处看不惯，自感孤独苦闷3分 2分 1分2慢性疾病（1）无重要慢性病（2）有,但不影响生活（3）有，影响生活功能3分2分1分心理健康共计得分3畸形残疾（1）无（2）有（轻、中度驼背）不影响生活（3）畸形或因病致残，部分丧失生活能力3分2分 1分 社

29、会适应: 8人际关系（1）夫妻、子女、亲戚朋友之间关系融洽（2)某些方面虽有矛盾,仍互相往来,相处尚可（3）家庭矛盾多，亲朋往来少，孤独3分 2分 1分4日常生活功能(1）能适当劳动、爬山、参加体育活动，生活完全自理（2）做饭、管理钱财、料理家务、上楼、外出坐车等有时需人帮助（3）丧失独立生活能力3分 2分 1分9社会活动（1）积极参加社会活动，在社团中任职，关心国家集体大事（2）经常参加社会活动，有社会交往（3）不参加社会活动，生活孤独3分 2分 1分身体健康共计得分社会适应共计得分：心理健康: 5情绪、性格（1)情绪稳定，性格开朗，生活满足（2）有时易激动、紧张、忧郁（3)经常忧郁、焦虑、

30、压抑、情绪消沉3分2分1分环境适应: 10生活方式（1）生活方式合理,无烟、酒嗜好（2）生活方式基本合理，已戒烟，酒不过量(3）生活无规律，嗜烟,酗酒3分2分1分6智力（1）思维能力、注意力、记忆力都较好(2）智力有些下降,注意力不集中，遇事易忘，但不影响生活（3）智力明显下降,说话无重点，思路不清晰,健忘、呆板3分2分1分11环境条件（1）居住环境、经济收入、医疗保障较好，社会服务日臻完善（2）居住环境不尽如人意，有基本生活保障（3）住房、经济收入、医疗费用等造成生活困难本项共计得分：3分2分1分 合计得分： 护理￥班00号xxxx老年人自理能力评估表床号: 姓名： 性别： 年龄： 项目评

31、估 内 容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5在洗澡过程中需他人帮助。0修饰可自己独立完成。5需他人帮助。0进食可独立进食。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。0穿衣可独立完成。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0入厕可独立完成。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制大便可控制大便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控。0控制小便可控制小便。10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮

32、助.5完全依赖他人。0平地行走可独立在平地上行走45m.15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0评估总分评分者签名1、 说明：评分根据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理有缺陷者均应评估。进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子)取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣:包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程.2、 评估表应用时间选择:入住当班；老人自理能理发生变化时,至少每周一次。3、 填写要求：总分100分,无需依赖，无需他人照护;总分61-

33、99分,轻度依赖，少部分需他人照护；总分41-60分,中度依赖,大部分需他人照护；总分40分，重度依赖，全部需他人照护. 护理长长签名：附件一湘潭市荆鹏养老服务老年人生活自理能力评估表(编号： ）申请人姓名:居 住 地 址：街道（镇） 居(村）委会评估日期：年 月 日评估类别：首次评估复检评估持续评估申请人类别：城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人评估结论:正常 自理 半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务制申请人基本情况一、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况未婚已婚丧偶离婚民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年月年 龄原工作单位户籍所在地街道（镇

34、) 居（村）委会路 号 室居住地址街道(镇） 居(村)委会路 号 室月综合收入（元）联系 （或监护人 ）子女情况姓 名称谓工作单位月综合收入（元）联系 二、目前生活状况经济状况退休金 遗属补助 子女补贴亲友资助 其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居 入住养老机构住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是 否 如是，谁帮助照料:子女配偶 亲友 其他:既往病史过敏的食物或药物委托用药评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数)程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1）进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤

35、独立完成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常 轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分3分5分(2）个人卫生修饰、洗澡等独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助在他人协助下完成完全依赖他人帮助完成正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分1分3分5分（3）穿衣穿脱衣服独立完成送至床边，在指导下自行穿脱在部分协助下完成在完全协助下完成正常 轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分3分5分（4）如厕及排泄如厕、小便、大便等独立完成能表达排便意愿,在搀扶下如厕经常失禁，在协助下在床边排便完全失禁，在床上排便正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分3分6分10分(5）移动

36、站立、转移、行走、上下楼梯等独立完成借助较小外力或助行器完成在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分3分6分10分判断评分参考值参数项目一 评估结论05分6-15分1626分27分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖1. 评分总和2。 判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3。 结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分（1）近期记忆回想近期发生的事情对近期发生的事情记忆清晰对近期发生的事情记忆模糊对近期发生的事情遗忘,在提示下能记起部分经提示也不能记起近期发生的事情正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失0分3分6分10分(2)程序记忆完成基本的生活技能,如穿衣程序、烧水泡茶程序等正确完成在提示下能正确完成在反复提示下能正确完成反复提示也不能完成正常