最新耳鼻咽喉-头颈外科手术分级管理制度.doc

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1、耳鼻咽喉-头颈外科手术分级管理制度(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）耳鼻咽喉-头颈外科手术分级管理制度1. 为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，制定本制度。2. 手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、内镜手术及介入治疗(以下统称手术）.依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级:（1） 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术.（2） 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术.（3） 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术.（4） 一级手术：技术难度较低、手术过程简单

2、、风险度较小的各种手术。3. 手术医师分级：（1） 住院医师：住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。（2） 主治医师:主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上.（3） 副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内.高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。（4） 主任医师：主任医师:从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。（5） 根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务.4. 医师手术权限:各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导(本

3、院或外院进修）下至少主持完成5例以上的病例并经考核合格。（1） 住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（2） 高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（3） 主治医师：可主持二级手术。（4） 高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。（5） 副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（6） 高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。（7） 主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。（8） 资深主任医师：主持四级手术及新技术、

4、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。（9） 新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限.（10） 进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务部批准执行。（11） 外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行.5. 资格准入手术权限:各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。耳鼻喉科头颈外科手术分级手术审批权限：（1） 常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由授权副主任医师以上审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治

5、医师以上医师审批。（2） 资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行.（3） 急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时,应按规定报告上级医师处理.紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。（新技术:根据医院新技术准入制度执行。)术前及疑难病例讨论（下例情况应作术前及疑难讨论）：1 全麻手术2 年岭70岁以上老人3 有高血压,糖尿病,心脑肾血管等基础病变者4 手术分级中三级以上手术5 新技术和新项目引入一级手术（住院医师：在上级医师指导下,可主持一级手术。）耳道异物取出术耳息肉摘除术耳

6、前瘘管感染切开引流术外耳道肿物活检术外耳道疖脓肿切开引流术鼓膜切开术耳后骨膜下脓肿切开引流术鼻外伤清创缝合术鼻腔异物取出术鼻中隔粘膜划痕术咽鼓管扩张术鼻骨骨折整复术鼻部神经封闭术下鼻甲部分切除术中鼻甲部分切除术鼻前庭囊肿切除术简单的鼻息肉摘除术上颌窦鼻内开窗术环甲膜切开术气管切开术环杓关切间接拔动术环杓关切直接拔动术扁桃体切除术腺样体刮除术扁桃体周围脓肿切开引流术鼻中隔血肿切开引流术环甲膜穿刺术二级手术（主治医师以上，及高年资住院医师在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术）外耳畸形矫正术鼓膜修补术耳廓软骨膜炎清创术耳前瘘管切除术耳后瘘孔修补术外耳道良性肿物切除术鼓膜置管术颌内动脉插管灌注术鼻翼

7、肿瘤切除成形术鼻中隔矫正术上颌窦根治术（柯路氏手术)鼻额管扩张术前鼻孔成形术鼻中隔穿孔修补术筛前动脉结扎术筛前神经切断术间接镜下喉良性肿瘤切除术咽后壁脓肿切开引流术咽瘘皮瓣修复术间接镜下咽良性肿瘤切除术内镜下喉部手术头颈部小肿物切除低温等离子或射频手术三级手术(副主任医师以上，及高年资主治医师在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术)乳突改良根治术上鼓室鼓窦凿开术鼓室成形术鼻侧切开术鼻内蝶窦开放手术经鼻内镜鼻窦手术全筛窦切除术鼻畸形矫正术鼻孔闭锁修复术全喉切除术喉气管外伤缝合成形术声带内移术环杓关节复位术经颈进路会厌肿物切除术喉瘢痕狭窄扩张术鼾症腭咽成型术经硬腭进路鼻咽狭窄闭锁切开成形术区域性颈

8、清扫甲状腺肿物切除四级手术（主任医师以上,及高年资副主任医师在上级医师临场指下可主持四级手术）鼓丛切除术鼓索神经切断术一期耳廓成形术分期耳廓成形术耳廓再造术镫骨手术二次镫骨底板切除术二氧化碳激光镫骨底板开窗术人工听骨听力重建术经耳脑脊液耳漏修补术电子耳蜗植入术内耳窗修补术内耳开窗术内耳淋巴囊减压术岩浅大神经切断术经迷路听神经瘤切除术经迷路岩部胆脂瘤切除术经中颅窝岩部胆脂瘤切除术经迷路岩尖引流术经中颅窝岩尖引流术颞骨次全切除术颞骨全切术隆鼻术隆鼻术后继发畸形矫正术后鼻孔成形术萎缩性鼻炎鼻腔缩窄术鼻侧壁移位伴骨质充填术经上颌窦颌内动脉结扎术鼻外脑膜脑膨出颅底修补术鼻内脑膜脑膨出颅底修补术翼管神经切

9、断术重度鞍鼻畸形矫正术经前颅窝鼻窦肿物切除术垂直半喉切除术及喉功能重建术垂直超半喉切除术及喉功能重建术声门上水平喉切除术梨状窝癌切除术全喉全下咽全食管切除+全胃上提修复术全喉全下咽切除皮瓣修复术喉狭窄成形及T型管置入术喉部神经狭窄支架成形术喉狭窄经口扩张及喉模置入术经颈侧杓状软骨切除声带外移术喉气管裂开瘢痕切除喉模置入术甲状软骨成形术环甲软骨成形术环甲间距缩短术根治性全颈清扫甲状腺癌根治手术安全核查与手术风险评估督导检查、总结、反馈及改进措施 手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗，在医疗行业中,曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故,因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。医

10、务科多次对安全核查与手术风险评估进行过检查，对科室完成情况在院内公示，目前仍存在一些问题。1、我院制订的制度中包括围手术期管理制度、术前讨论制度、麻醉方式制度等，个别医务人员完成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术.2、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好.根据检查结果，评估患者手术风险，完成相关科室会诊。有些科室的部分患者年轻，手术简单,分级较低，入院后第二天即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。这种情况导致科室护理工作、

11、手术室安排手术工作都受到干扰,不利于工作有序开展。3、手术部位标识在我院实施要求2年多,要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。这方面执行力也较差。4、手术安全核查与手术风险评估方面,手术室护理和麻醉人员核查较好，但是医师核查落实差，签字不及时.原因分析： 个别医生对手术安全核查认识不够深，造成一些在签字上的错误，不能与临床护士沟通相配合。改进措施：1、严格检查在病人未进手术前的相关检查,确保手术中的安全。2、积极签署各种术前协议，提高法律意识。我们有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查不能落实，在全国范围内发生过的例子一定要引起我们足够的重视，不能让安全核查成

12、为一句空话。手术间的护理人员进行监督，医务科继续监管，对不能完成的科室进行通报批评或处罚。温州市人民医院耳鼻咽喉科住院医师规范化培训工作总结（2021-2021年）一、科室概况：我科始建于1960年，是温州市耳鼻咽喉科学的发源地和奠基地之一。目前拥有最尖端先进的各种医疗设备包括：进口耳鼻咽喉显像系统、ZESS手术显微镜、手术电钻、鼻窦电动切割器、各类听力检查仪器、鼻内镜手术器械等。能够开展耳科、鼻科、咽喉头颈外科等专科诊疗。我科是温州市儿童听力障碍诊治中心,负责全市新生儿的听力筛查、确诊及干预工作。人员结构为：主任医师1人，副主任医师3人，主治医师2人，住院医师4人。专业研究方向是：1、鼻内镜

13、鼻腔、鼻窦手术及鼻眼相关手术;2、传导性聋听力重建；3、感音神经性聋诊治;4、OSAHS诊治；5、嗓音外科。二、在培人员人数：2人.三、培训管理实施：1、培训目标:进一步掌握耳鼻咽喉科学基本知识与基本技能，并能予以运用，培养独立值班的能力;能够处理耳鼻咽喉科多发病、常见病，掌握耳鼻咽喉急危症病情的判断并作出正确处置，如喉阻塞、气管异物、鼻出血等疾病。培养与他人沟通的能力和协调其他工作人员的领导能力。2、教学活动： (1）我科带教采取“一带一的导师制模式，即每位轮转医师入科前及时安排一位主治及以上职称医师作为导师，手把手带教，改变了以往以实习和轮转医师为“助手而无固定带教老师的做法，以保障每位住

14、院医师能得到更多的学习操作机会，诊疗操作均在带教老师指导下进行,做到对书写的每一份病历均要认真修改,对每项操作主动给他们讲解、示范，在老师指导下完成力所能及的工作,培养严谨、细致的工作作风和高尚的医德医风。（2）轮转医师入科后做好入科宣教，包括耳鼻咽喉科的病房、门诊布局、各项规章制度、门急诊病人的诊治流程、住院患者诊治流程、安全医疗教育及医院其他相关内容（如计算机和操作等），并分发轮转须知，告知学习、考试计划。讲解耳鼻咽喉科常见器械的使用方法,专科常见药物的使用。并根据轮转医师所属专业，合理安排其学习计划。（3）请轮转医师参加科内业务学习或病例讨论，每月至少一次。(4）每12月对科内轮转医师进

15、行一次技能培训，包括气管插管、气管切开术、上颌窦穿刺及鼻内镜、电子喉镜检查。3、出科考核：出科考核形式为理论+操作，时间一般定在出科当月的月底。理论考核采用试卷形式，内容来至不同的题库.操作考核内容为：气管插管、气管切开术、上颌窦穿刺、鼓膜穿刺术及鼻内镜、电子喉镜检查等。通过考核督促学员学习耳鼻咽喉科基本知识和技能，以考促学。4、师资培训：我科目前有住院医师带教老师5位，由科主任总管理、带教秘书具体负责管理、实施带教任务，科内副主任医师参与轮转医师和实习医师的临床教学，每月组织科内业务学习和术前病例讨论、疑难病例讨论，科内医师轮流主讲，通过教学促进自身学习和提高.于2021年12月安排一位医生

16、参加了温州医科大学主办的临床带教师资培训，并积极参加一年一度的院内住院医师临床技能考核.四、存在问题和建议:1、对住院医师操作技能培养力度仍然不够.有时出于医疗安全方面的考虑,临床技能操作次数不太多。2、部分住院医师对学习的态度不够认真.部分轮转医师属于其他专业，有时学习不够积极.五、近三年规划（包括增加规模等）1、加强师资培训。积极参加省市各种师资培训;加强医师培养性讲课，多安排科内医师主持科内或院内专业讲课、病例讨论和技能培训，提高自身业务和带教水平,鼓励教学和科研，对教学积极分子给予适当奖励；2、完善考核方式，更新理论考核题型、题量，加入新技术、新理论。3、完善硬件设施.我科未来力争扩大

17、床位数，积极添置教学仪器、努力增设新技术、新项目，提高教学水平。20143-20（一）安全管理制度1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取有效对策,防范不安全事件发生。2、医疗安全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的环节，因此要求全科工作人员必须做到:（1)不断提高医务人员素质,从医德修养和业务能力两方面抓起，狠抓医务人员的基本功训练，有组织有计划地对医务人员进行基本功培训、考核、提高。(2)不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不断改进服务态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“安全是灵魂，质量是生命”的观念。(3）严格规定并执行各级医疗技术人员

18、的职责和技术操作规范。(4）加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规章制度、操作常规要严格贯彻执行.防止违反制度或操作规程而发生差错事故。4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范措施，认真作好记录。5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。(二）教学管理制度1. 主任要亲自抓教学工作，负责审阅带教计划，并监督其执行;参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题,定期检查、总结、上报。2. 根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教计划,并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作

19、制度和教学工作制度,平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。3. 正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。4. 主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作.在所属住院医师无带教资格时,全面负责本组的带教工作.5. 护士长负责介绍病区管理有关规章制度,负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。6. 有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作,带领实习医生查房;负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名

20、，对不符合要求的病历,要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映.(三）病房管理制度1病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。2定期向病员宣传讲解卫生知识,根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。3保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置,未经护士长同意,不得任意搬动。5保持病房清洁卫生,注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。6医务人员必须穿戴工作服帽,着装整洁,必要时戴口

21、罩。病房内不准吸烟。7病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。8护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目,定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理.管理人员调动时,要办好交接手续.9定期召开病人座谈会，征求意见,改进病房工作。10病房内不得接待非住院病人，不会客.医师查房时不接私人 ，病人不得离开病房。附1:病房工作人员守则1对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心.2对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解,既要体贴关怀又要掌握治疗原则.3有关病情恶化,预后不良等情况

22、,不要告诉病员,必要时由负责医师或上级医师进行解释。4不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。5在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时,如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。6有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。7对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑;术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。8合理安排工作时间,避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间,尤应保持病房安静.在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病

23、员醒后施行。9保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理.厕所随时洗扫，保持清洁卫生。10按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活.合理地组织病员参加文娱活动.11重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决.附2:住院规则1住院病员应遵守住院规则,听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理,安心休养.2住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。3住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

24、4住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。5住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。7住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。8住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。9为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位,非探视时间不许会客。10住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。11病员如有不遵守院规或违反纪律者,院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关

25、部门处理。（四)工作制度1、认真执行医护人员岗位职责制和医务人员医德规范及实施办法，健全科内医德医风的约束机制.2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员,根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录.3、值班医师应坚守工作岗位,做好交接班，每日早晚各查房一次;主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次,危重病员应随时查房，发现问题及时处理.4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。（1)严格掌握手术指征,认真执行术前准备，术后护理。(2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度.根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作.(3）树立无菌操作观念，严格无

26、菌技术操作，防止院内感染。（4）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定,严防输错血、用错药。5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练,不断提高理论技术水平。6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平.做好进修、实习生的带教工作.(五） 危急值制度及应对流程（一)危急值制度：一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时,如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值

27、。 二、本科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的 ，并按要求复述一遍结果后,认真记录报告时间、检查结果、报告者。三、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施(如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间（记录到时与分）;若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。四、“危急值”结果见附表。（二）、危急值报告流程:本科室对于危急值按以下流程操作：1）辅助检查科室发现危急值后, 通知本科室,护士接 后将病人床号、姓名、

28、检查结果、接 的时间、检查报告人员姓名、 等记录在危急值登记本上.本床科室需将接 人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。2)接 的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生.工作时间依以下次序通知医生:病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任,医教科。3）被通知医生应当在登记本上确认签字。4)医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。附表：危急值项目低限高限单位血钙1.753.5mmol/L血钾2。86.0mmol/L血氯80120mmol/L血糖2。830.0mmol/L总胆红素大于510umol/L谷丙转氨酶ALT 大于1000U/L谷草转氨酶AST大于1000U/

29、L白蛋白ALB 小于25g/L尿素氮 大于28mmol/L血淀粉酶 大于1000U/L动脉血Ph7.257.55mmHg动脉血PCO22580mmHg动脉血PO2小于65mmHg肌红蛋白 大于220ug/LPLT50600109/LWBC2.530109/LHB60200G/L血钠120160mmol/L(六）医疗护理差错、事故预防制度为了预防医疗护理差错事故,特作以下规定:1、医师对新入院病人要认真、仔细、全面地检诊,及时、准确做出诊断,给予有效的治疗。对疑难、重危病人要实行三级检诊,防止误诊、漏诊或贻误治疗。2、对急诊病人应以高度的责任心，及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化，做好

30、各项记录。必要时立即请上级医师检诊或有关科室会诊.对重危和急症病人不受医疗划区的限制，都要积极救治，不得借故互相推诿,见危不救。3、一切诊疗、手术等操作应严格掌握适应证与禁忌症，有无药物过敏。认真执行查对制度.必要时进行操作前、术前讨论，制定治疗、手术方案，做好技术、物资和急救措施的充分准备.4、手术、转科、出院、死亡等手续，应由接管医生一人负责处理，须做好查对。5、处理医嘱做到：（1)一个班次内医嘱处理由一人负责到底，另一名护士核对。（2)在执行医瞩时必须再次核对。（3）每日进行小查对，每周总查对医嘱一次。6、给药应严格做到:(1)注意药物有无变质,剂量、时间是否符合，可疑之处及时查清。（2

31、）核对药物及发药均由一人负责到底。夜间药由夜班护士核对后发药。（3)发药时应让患者及时服下，当时未服者，下班前应查对一遍。7、各项注射应严格做到：(1)肌注、输液、抽血应分别进行，防止错注射和漏注射及抽错血。 (2）注射盘内注射器应按床号顺序由左向右排列。抽药后空安瓿应套于注射器上。 （3)患者有多种注射药物时，应派专人负责执行医嘱。 （4)需要做过敏试验的药物，须先由医师下达临时医瞩,由护士负责做过敏试验。过敏试验阴性者再通知医师开医嘱,并在注射单及医嘱本上用兰笔记（阴性）后方可执行。重整注射单时须转抄（阴性）。过敏试验阳性者，须在临时医嘱试敏药品名称后用红笔标注（阳性），并报告医师及患者过

32、敏药物的名称. (5)进行治疗时，须认真做好床边查对,携带治疗本对照床头牌,询问病人姓名，切勿仅以呼唤病人姓名代替床边查对。 8、输液时应做到： （1）液体瓶签上须写明床号、姓名以及加入的药名和剂量，执行后签署时间和护士姓名. （2)液体必须二人核对后方可给患者输入，执行时带治疗本床边查对。临时医嘱的液体，若不能带临时医嘱时，须由第二人核对并在瓶签签字后方可执行，执行时对照瓶签床边查对。 9、输血须做到: (1）抽血样时,必须在床边两人查清再抽.一人上班时应做到每次抽一个病人的血样. （2)到血库取血时要逐项“三查、“八对,学员、护理员及病人家属不能取血. （3)输血前在护士办公室两人共同核对

33、，到达床边两人再次核对，接上血后再核对一遍，并观察反应，及时处理。 (4)取回血放置时间不得超过半小时。血中尽量不加其它药物，必须时应缓慢加入，同时摇匀。血液输入后，应在三小时内输完,注意防止污染.取回的血一经启封，血库不再收回。 （5）手术室输血时，须与麻醉医师同时核对输血单、血袋及病历. 10、预防青、链霉素过敏差错: (1)青霉素、链霉素更换批号及停药超过72小时，须重做过敏试验. (2)凡加有青霉素的液体瓶签上，在床号、姓名后用红笔写上“青”字. （3）凡肌内注射青霉素、链霉素的安瓿或小瓶,必须保留至注射完毕，并观察到无反应时为止。(4）过敏试验阳性或有过敏史的病人，在其床头牌上以红色

34、标记。及时在临时医嘱单上用红笔记录“青霉素或链霉素过敏实验阳性”，并在治疗室提示板上记录。 (5）在注射各种新型青霉素前，用该原液做皮试，浓度为0.1内含50u。 11、防止烫伤: (1）灌热水袋前须用水温计测温，温度在60-70之间。 (2)老人、小儿、昏迷、水肿、全麻及感觉迟钝患者,给热水袋时不得直接接触患者肢体,水温不得超过50。 (3）热敷、蒸气吸入，不得由家属代做，操作过程中应常询问患者温度是否适合。 12、防止坠床： （1）昏迷、谵妄、惊厥、神志不清及有坠床因素患者须在床头挂提示卡并加床栏,躁动病人必要时采取保护措施加以约束. （2）为防止意外，需要陪护时，陪护不能睡觉。 （3）加

35、强巡视，及时发现不良因素，必要时专人看守. 13、各种药液必须标记清楚，不得使用带有原装标签的瓶、盒改装其他药物，禁用输液瓶（袋)作它用。 14、随时注意了解、观察患者思想情绪,及时采取措施，防止意外事故发生. 15、特殊时间、特殊剂量的药物应在治疗室提示板上记录并交班。 16、各班下班前检查一遍本班工作，防止遗忘治疗。 17、护工不能做治疗工作。特殊的护理，如口腔护理、女病人会阴冲洗、巡视重病人等不许交给护工单独进行. 18、转科时，接收科要当面检查皮肤，事后发现褥疮者由接收科室负责。 19、重病人须建立翻身、皮肤护理及观察的记录。 20、非静脉途径输注液体，如膀胱冲洗、肠内营养，应用红色笔

36、书写标签，以示区别。 21、发生严重差错医疗事故后，应立即积极采取有效措施,千方百计进行救治，使损害降到最低限度，应立即向科主任、护士长报告，并遂级上报，对重大事故，应做好善后工作。科主任、护士长应负责妥善保管好各种原始资料，严禁涂改病历，隐匿事实,销毁证据。 22、各科室均应建立差错事故登记制度,对所发生的差错事故应抓紧认真讨论,总结经验教训，并将诊疗经过、讨论结果和初步处理意见报医务科或护理部.凡发生医疗差错事故的当事人员应立即如实写出书面检查待后处理. 23、对已发生的事故，应按国务院颁发的医疗事故处理条例严肃处理。(七）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、为防范重大医疗过失行为和医疗

37、事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本制度。 2、医院发生或发现重大医疗过失行为导致患者死亡、可能为二级以上医疗事故或导致3人以上人身损害后果的，应于6小时内向县卫生局报告。报告的内容包括： (1）医疗机构名称. (2)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格。 （3）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况. （4）重大医疗过失行为发生的时间、经过。 （5）采取的医疗救治措施. （6）患方的要求。 (7)省卫生厅规定的其他内容。 3、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者

38、出现人身损害等重大事件，医院应当立即向市卫生局报告. 4、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定,由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括： （1)双方当事人签定的协议书,载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等。 （2)协议执行计划或执行情况。 （3）医疗机构对当事医务人员的处理情况。 （4)医疗机构整改措施。 (5)对当事医务人员的行政处理建议. (6)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。 5、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫

39、生行政部门调解解决的,医疗机构应当在协商（调解）解决后7日内向市卫生局作出书面报告.报告的内容包括： (1)医疗事故技术鉴定书. （2）双方当事人签定的协议书或行政调解书,载明协商确定的赔偿数额。 （3）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况。 (4)医疗机构对当事医务人员的处理情况。 (5）医疗机构整改措施。 (6)对当事医务人员的行政处理建议。 (7)省级卫生行政部门规定的其他内容。 6、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的,医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向市卫生局作出书面报告.报告的内容包括: （1)人民法院的调解书或判决书. (2)人民

40、法院的调解书或判决书执行计划或者执行情况。 （3)医疗机构对当事医务人员的处理情况。 （4)医疗机构整改措施。 （5)对当事医务人员的行政处理建议。 （6）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。（八)非计划再次手术监控管理制度为进一步加强我科手术分级管理，促进本科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全,减轻患者的经济负担，按照安徽省三级医院评审评价标准最新要求,制定我科非计划再次手术监控管理制度。一、 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并

41、发症而需要进行再次手术。二、本科室必须严格执行围手术期关键环节管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。四、非计划再次手术专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况.五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷.六、科室对二次手术的分

42、析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总,分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。（九）抗菌药物临床应用管理工作制度一 、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息,提出干预和改进措施。二、抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价,由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见.内容包括该药物的不良反应监测结果,临床疗效评价结果,临床用量等情况。三 、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药

43、品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。四、定期发布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度,进行效价评估，采取相应措施。五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。六 、本科室应定期组织感染专职医师、医院临床微生物技术人员对本科抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验,提出适合本科的抗菌药物临床应用持续改进意见,并在全院推广实施。七 、定期发布抗菌药物临床应用情

44、报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。八、利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平.（十)抗菌药物分级管理制度一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物.(二)限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;新上市不足5 年的抗菌药

45、物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训.医师经考核合格后获得抗菌药物处方权,药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权.四、 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征,经抗菌药物管理工