最新膀胱冲洗操作流程及评分标准.doc

《最新膀胱冲洗操作流程及评分标准.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新膀胱冲洗操作流程及评分标准.doc（19页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、膀胱冲洗操作流程及评分标准(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）膀胱冲洗技术操作评分标准项目评分标准及细则分值扣分原因得分准备质量15分1、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩（一项不符合要求扣1分）2、用物准备：无菌生理盐水、输液管、无菌治疗巾、无菌手套、无菌治疗碗、空针、换药盘（内盛消毒棉球）（一项不符合要求扣1分）3、物品摆放合理于治疗车上。（不符合要求不得分）573操作流程质量70分1、携用物至床旁，核对患者,协助患者取合适体位。(一项不符合要求扣3分）2、连接前对各个连接部进行消毒，将膀胱冲洗液悬挂在输液架上,液面距床面约60cm ,将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另

2、外两头分别连接导尿管和尿袋。（一项不符合要求扣2分）3、打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。（一项不符合要求扣3分）4、夹闭冲洗管，打开尿袋,排出冲洗液.如此反复进行。（一项不符合要求扣3分）5、在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液的入量和出量，膀胱有无憋胀感.(一项不符合要求扣4分）6、冲洗完毕,取下冲洗管,消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱,以利引流尿液.（一项不符合要求扣4分)7、协助患者取舒适卧位,整理床单位。（一项不符合要求扣1分）915101012122全程质量15分1、关心患者，注意保护患者隐私 （做不到各扣2分）2、无菌观念强，操作熟练

3、（未做到不得分）3、评估冲洗的速度及出入量（未做到不得分）4、沟通到位（未做到不得分）3363膀胱冲洗技术操作（一）目的1、使尿液引流通畅.2、治疗某些膀胱疾病.3、清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物,预防膀胱感染.4、前列腺及膀胱手术后预防血块形成。（二)注意事项1、严格执行无菌操作，防止医源性感染2、冲洗时若患者感觉不适,应减缓冲洗速度及量,必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗,通知医生处理。3、冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60cm，以便产生一定的压力，利于液体流入,冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80100滴/min。如果滴入药液,须在膀胱内

4、保留1530min后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。4、寒冷气候，冲洗液应加温至35左右,以防冷水刺激膀胱,引起膀胱痉挛。5、冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。耳穴压豆操作流程及评分标准科室: 姓名： 考核时间: 分数：项目内 容分值扣分标准扣分目的通过在耳廓穴位上压贴各种药豆，使局部产生酸麻胀痛等刺激的反应，从而达到防治疾病的目的.6少一点-2用物准备75酒精棉球、王不留行籽、探棒、血管钳、弯盘、手消剂6少一样-1素质要求仪表大方，衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩环境要求：清洁安静，光线充足，温湿度适宜5少一点-1操作步骤1. 核对医嘱，核对床号、姓名，做好解释. 2.嘱患者排空大小便

5、，协助取适宜体位。3。消毒手.4.评估耳朵，观察耳朵颜色及皮肤有无破损。5。核对治疗卡，探查耳穴：左手固定耳郭，右手持探棒,寻找阳性反应点。6.消毒耳郭，由内到外，由上到下(酒精不可滴水）。7.消毒探棒。8.再次核对穴位，定穴。9.右手持血管钳取王不留行籽对准耳穴压贴。10.运耳10-15次，使耳朵发红发热，询问患者感受. （用大拇指指腹沿内外耳轮，由上至下按摩,注意按摩的力度和方法)11.按摩耳穴,每穴23分钟,注意按摩力度，使耳穴有发热、胀麻感（即得气）为度。12.观察患者反应，询问有无不适.13.再次运耳10次收尾，并做好宣教。（包括耳籽的数量、按摩次数、方法及压贴后注意事项）14。整理

6、床单位，安置舒适卧位.15。整理用物，洗手。16.记录治疗时间、部位、反应情况、疗效，签名。62231082558828224未核对未解释一点未做未使用未评估未核对手法错误定穴错误未消毒滴水方法错误未消毒未核对未定穴穴位贴错运耳次数错未询问感受按摩手法错按摩时间错按摩力度错无得气未观察反应运耳次数少未宣教一项未做一项未做未记录-2-3-123-23-5-8-24-2-23-512-53252261-1-2注意事项胶布和籽;季节；疼痛剧烈时；穴位个数;勿揉搓,免感染;饮温开水,助循环.6少一点1耳穴压豆操作流程自身准备：衣帽整洁，指甲已修剪，洗手，戴口罩 核对转抄医嘱,1床,李红，女，30岁，病

7、症：失眠 耳穴压豆 选穴：神门、心、皮质下评估患者： 核对床头卡，1床，您好，请问您叫什么名字？(李红）可以核对下腕带吗？ 您这几天是不是休息的不太好？(是的）您不用紧张，医生给您开了耳穴压豆的医嘱来改善您的睡眠.请问您之前接受过这项治疗吗？（没有） 那我简单的介绍一下,耳穴压豆就是将王不留行籽用胶布固定在您耳朵的穴位上，通过间断的刺激，从而达到疏通筋脉,调节脏腑气血功能,缓解您失眠症状的目的. 这项治疗是无创伤性的，就是可能会有酸麻胀痛的感觉,这个在中医上叫做得气,是一种正常的治疗反应. 那了解这些之后您能接受这项治疗吗？（能） 那让我评估下您的耳部皮肤情况，皮肤颜色正常，完整无破损,适合治

8、疗。 请问您对酒精和胶布过敏吗?既往有习惯性流产史吗？患者现在未妊娠。 需要协助去卫生间吗？那您先休息一下,我回去准备用物。环境评估：清洁安静，光线充足，温湿度适宜。 洗手，戴口罩用物准备：75酒精棉球、王不留行籽、探棒、血管钳、弯盘、手消剂1。再次核对床头卡、腕带。2。李女士，您现在准备好了吗？（好了）这项治疗取坐位比较合适，你现在体位舒适吗？那现在给您选穴了，如果您有酸麻胀痛的感觉，请及时告诉我好吗？3。左手固定耳郭,右手持探棒,寻找阳性反应点。 神门：三角窝后三分之一的上方 心：耳甲腔正中的凹陷处 皮质下：耳屏的内侧面4.现在我要为您消毒下耳郭皮肤，酒精稍微有些凉，请您不用紧张.(由内到

9、外，由上到下,不滴水）.消毒探棒.5。再次核对穴位，定穴，右手持血管钳取耳贴对准穴位压贴。6.运耳10-15次，使耳朵发红发热，询问患者有什么感觉？(酸麻胀痛）（用大拇指指腹沿内外耳轮，由上至下按摩，注意按摩的力度和方法）7.按摩耳穴,每穴23分钟，注意按摩力度，使耳穴有发热、胀麻感（即得气）为度.8。观察患者反应，询问有无不适.再次运耳10次收尾，并做好宣教。9.李女士，耳贴已经贴好了，我现在跟您说下注意事项：耳穴一次不宜选择过多,一般以38个为宜，今天给您选了3个穴位.夏季多汗时不宜压贴过长时间，3天为宜;冬季耳朵有冻疮、炎症时不宜压贴。您平时需要像我这样，用拇指和食指的指腹对捏耳朵，每天

10、按压35次，每次2分钟左右。防止胶布潮湿和污染，防止王不留行籽移位、脱落。如果有起痒、脱落时,请您及时告知我；如果贴压后疼痛剧烈，可局部放松胶布，或更换耳朵重新选穴。贴压后患者自行按压时,切勿揉搓，以免搓破造成皮肤感染。耳穴压豆后立即饮温开水200ml，有利于气血循环。半小时内，勿饮凉水、吹风,饮食要清淡。10.那您现在这个卧位舒适吗?（舒适）整理床单位.床头玲给您放在枕边了，有什么事情及时呼叫我，我也会随时巡视的，您先休息，我回去处理用物.11。处理用物，洗手,脱口罩。12。记录治疗时间、部位、反应情况、疗效，签名。耳穴压豆概念：通过在耳廓穴位上压贴各种药豆，使局部产生酸麻胀痛等刺激的反应，

11、从而达到疏通气血、调节阴阳、防治疾病目的的方法.每天按压35次，每次2分钟左右，每5次一疗程，休息一周,再进行下一疗程。适应症：1、耳穴预防：改善视力，晕车晕船。2、耳穴保健：戒烟,戒酒，减肥，美容,抗衰老。3、耳穴治疗:疼痛性疾病： 牙痛、肩颈痛、痛经、扭伤.急性炎症:咽喉炎、肠胃炎、牙周炎。过敏与变态反应性疾病：荨麻疹、哮喘、鼻炎心血管疾病：冠心病、高血压。精神、神经性疾病：神经官能症.内分泌-代谢性疾病:糖尿病、更年期综合症其他:便秘、肢体麻木等。禁忌症:1、严重心脏病不宜使用，更不宜采用强刺激，如电针、放血等。2、严重的器质性病变，如高度贫血、血友病，不宜针刺，可用耳穴压贴法。3、孕妇

12、40天至3个月者不宜针刺,5个月后需治疗者，可轻刺激，有习惯性流产者禁用耳穴治疗。4、 外耳患有病症，如溃疡、炎症、感染、湿疹、过敏、冻疮破溃时，不宜采用贴压法。注意事项：1. 一般情况下，儿童、孕妇、年老体弱、神经衰弱等患者，宜轻.2. 急性病、实热证、体质强壮者,以及室外作业者耳廓增厚，皮肤粗糙,电阻增高者，宜重.3. 一般的用中等刺激手法;有特定疾病如心脏病、气喘、肝功能异常,注意不可强刺激。耳穴压豆流程图时间，部位，反应情况，疗效，签名按病症取穴，持探棒自耳轮后上方由上而下，在选区内寻找敏感点记录床单位、舒适卧位、处理用物整理观察询问健康宣教核对穴位，按贴消毒皮肤取穴核对解释，取体位患

13、者准备清洁安静，光线充足，温湿度适宜环境准备75%酒精棉球探棒、菜籽、血管钳、弯盘手消剂物品准备自身准备评估患者病症、既往史过敏史、耳郭皮肤、心理状况及合作程度胰岛素笔注射操作流程及评分标准项目内容分值扣分标准扣分目的通过外源性胰岛素的注射,降低血糖，促进脂肪、糖元、蛋白质的合成。3回答不全-3用物准备胰岛素笔、胰岛素针头、注射盘 3少一样-1素质要求仪表大方，衣帽整洁，修剪指甲,洗手，戴口罩。3少一点-1操作步骤1、核对医嘱,备齐用物.(必须检查胰岛素笔芯外观有无异常、是否有足够量的胰岛素、胰岛素有效期、核对胰岛素剂型是否正确。若从冰箱拿出,需提前30分钟取出，室温下回暖）。2、携用物至病员

14、床边，核对床号、姓名.3、解释胰岛素注射的作用。4、评估患者是否进食及血糖情况。5、选择合适的注射部位:腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部。腹部吸收最快。检查胰岛素注射部位皮肤。6、使用手消剂后用75%酒精消毒注射部位皮肤，直径大于5CM，待干.7、再次核对胰岛素名称、剂型.75酒精消毒笔芯前端橡皮膜。8、正确安装胰岛素笔用针头，手法正确.（平行方向安装针头）7、，排气.调节剂量2U，针尖垂直向上，手指轻弹笔芯架数次，按压注射键，见一滴胰岛素从针头溢出,即可.若无药液溢出,重复上述操作。8、调节剂量.旋转剂量调节旋钮,调至所需注射剂量。10、皮下注射。选择合适的注射手法：医院目前选用BD 31G(

15、5mm）针头，原则上不需捏皮,垂直90度进针。但遇极度消瘦患者，考虑存在肌肉注射风险，应捏皮注射。（左手食指及拇指捏起皮肤,右手垂直进针）11、注射完毕，针头在皮下停留10秒钟以上,继续按住推键，直至针头完全拔出.12、针头规范丢弃。注射完毕后,套上大针头帽，卸下针头.废弃针头,扔利器盒。13、安置病人，整理用物,告知进食时间.14、洗手。15、评估胰岛素的剩余量，是否够下次使用，若不足联系医生.16、若为短效胰岛素，观察患者是否及时进餐。72124555105101035212未核对医嘱未检查胰岛素（一项漏扣一分）未核对患者信息未解释未评估未检查注射部位未用手消剂未消毒或消毒剂选用不对未核对

16、未消毒装针头手法正确未消毒 未排气或排气方法不对或排气浪费剂量调节错误或调节时药液流出注射方法不对未停留拔出时未按住推键废弃针头处理错误未告知未洗手未评估余量-21-2-1-2-2-233-2535-5510-35-5-521-2注意事项1、整体操作时间小于3分钟。2、注射针头一次一换3、若为预混胰岛素，注射前必需正确摇匀.（方法：笔平放手心，水平滚动10次以上，然后用双手拿笔，通过肘关节与前臂的上下摆动10次以上,轻轻摇晃后，使瓶内药液充分混匀，呈均匀一致的云雾状液体方可。4、注射部位选择正确（腹部注射离脐5cm以外，每次注射点的间距应在1cm以上,，避开硬结、疤痕、感染处）5、胰岛素的存储

17、及开瓶后使用时间6、低血糖的表现、处理12一项不清-2胃肠减压技术的操作及评分标准（100分)科室： 姓名: 监考人 ： 成绩：标 准分值扣分标准（一) 评估与解释1、询问、了解患者身体状况，评估患者鼻孔是否通畅。2、向患者及家属解释目的、过程、及操作中配合方法，取得患者配合.1055未评估鼻腔情况-2 解释不到位2（二）准备1、环境准备：环境安全、清洁、舒适、温湿度适宜.2、操作者准备:衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。3、用物准备：治疗盘、治疗碗2个内盛生理盐水或凉开水、治疗巾、小药杯(内放石蜡油棉球）、弯盘；胃管、50ml注射器、纱布、胶布、胃管标示及管道滑脱标示、镊子、止血钳、弯盘、压

18、舌板、听诊器、胃肠减压器，无菌手套，执行单。10235一项不符合要求-1 一项不符合要求-1 缺一件1 一件不符合要求0。5 (三）操作步骤1、核对医嘱及执行单,根据病情、年龄,选择合适的胃管。备齐用物携至床旁，再次查对床号、姓名、年龄，备胶布。2、病人取半卧位或平卧位,颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁，清洁鼻孔。3、戴手套。4、检查胃管是否通畅，测量插管长度（耳垂至鼻尖再至剑突下的长度），必要时用胶布作标记。5、润滑胃管前端.6、再次核对床号、姓名。左手以纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部时（约1015厘米)，嘱病人做吞咽动作，随后迅速将胃管插入所需长度。插管时出

19、现恶心不适应应休息片刻，嘱病人做深呼吸，随后再插入。插入不畅时应检查胃管是否盘在口中.插管过程中如果出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出,休息后重插。7、验证胃管是否在胃内，证实在胃内后，脱手套，胶布固定胃管。8、检查、调节胃肠减压器的负压，将胃管与负压装置连接,妥善固定.9、贴好胃管标示10、再次核对床号、姓名、执行单，擦净患者口鼻，询问患者感受，整理床单位。10、注意观察和记录引流液的颜色、量、性质。11、整理用物并按消毒原则处理。12、洗手，记录。7585252201055553未查对2一项不符合要求2卧位不符合要求2 一项不符合要求-1未戴手套-2未检查通畅2 测量

20、长度不准确3未润滑-2未核对2，进管不畅时,应检查胃管是否盘在口中，不检查-5(口述）.插胃管动作过重5,未嘱咐病人作吞咽配合-3，插管一次不成功10 胶布固定不符合要求-1缺一步-1固定不妥-1未查对-2，未擦净口鼻-2 未口述5 用物漏一件-1，未口述5未口述3（四）整体评价1.动作轻稳、熟练、测量准确2.病人安全、舒适,沟通有效，患者/家属对服务满意3.时间 8分钟 （核对-整理用物）5每超 30秒-1 目的：1。解除或者缓解肠梗阻所致的症状。 2。进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。 3。术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液

21、循环，促进消化功能的恢复。4。通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断注意事项：1.应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。2。 插管时应注意胃管插入的长度是否适宜，插入过长胃管在胃内盘曲，过短不能接触胃内液体，均会影响减压效果。据临床观察，传统法插入深度为4555 cm，术后胃肠减压效果不佳,部分患者有腹胀不适感.胃肠减压管插入深度为5568 cm，能使胃液引流量增多，内的深度为5560 cm。要使导管侧孔完全达到胃内，起到良好的减压效果,插管深度必须在55 cm以上.对以往插管回顾，插入胃管后，只能抽出少量胃液，有时仅抽出少量粘

22、液而无胃液抽出，听诊胃中有气过水声，虽证明胃管在胃内,但术后减压效果不佳，患者出现腹胀，胃蠕动恢复慢，使置管时间延长.将胃肠减压管插入深度增加1013 cm，达到5568 cm，能使胃液引流量增多，患者腹胀明显减轻,其效果明显.测量方法可由传统法从耳垂至鼻尖再至剑突的长度加上从鼻尖至发际的长度为5568 cm，术中观察胃管顶端正好在胃窦部，侧孔全部在胃内,有利于引流。作肠内减压时，若估计长度已达肠腔，但未抽出肠液时，可将减压管插至胃的长度再细心缓慢插入，动作轻柔，直至成功。食道癌手术日晨常规置胃管时，通过梗阻部位困难时不能强行插入，以免食管穿孔。可将胃管置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃

23、中。3。 胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物,应夹管12h，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，每次100ml左右,防止量过多引起呕吐、误吸.4. 要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞,胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口.5. 妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲,留有一定的长管,以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。6。观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录，如引流出胃肠液过多应注意有无体液不足和电解质的平衡,结合血清电解质

24、和血气分析合理安排输液种类和调节输液量。一般胃肠术后612h内可由胃管引流出少量血液或咖啡样液体，以后引流液颜色将逐渐变浅.若引流出大量鲜血，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应警惕有吻合口出血。对肠梗阻病人,密切观察腹胀等症状有无好转，若引流出血性液体，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能.对有消化道出血史的病人，出现有鲜血引出时，应立即停止吸引并积极处理出血。胃肠减压的同时，还要密切观察病情变化。7.每日给予雾化吸入和插管鼻腔滴石腊油，以帮助痰液咳出和减少胃管对鼻粘膜的刺激，减轻病人咽喉部疼痛.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰,预防肺部并发症。8。 做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎。口腔不洁

25、可能成为术后吻合口感染的危险因素；术后因禁食等因素，细菌容易在口腔内滋生繁殖,易引起吻合口感染,所以做好口腔护理至关重要。9. 当病情好转，无明显腹胀,肠蠕动恢复和肛门排气后应及时停止胃肠减压.拔管时，应先将吸引装置与减压管分离，钳闭减压管，嘱病人屏气，迅速拔除减压管。若为肠内减压，使用双腔管者，腹胀消除后,将双腔气囊内空气抽尽，双腔管仍留在肠内12d，待肠梗阻解除后再拔出。（您好，我是您的责任护士XXX。您的床号为X床,请问您叫什么名字?年龄？让我看一下您的腕带信息。昨天晚上您休息的好吗？由于您肠梗阻，我们根据医嘱要给你进行胃肠减压，胃肠减压呢就是将胃管从你的鼻腔放入到胃内，通过胃肠减压可以

26、吸出你胃肠道内的气体和液体，这样可以减轻您腹痛、腹胀情况，也可以促进胃肠功能的恢复。你以前做过消化道手术吗？有没有什么凝血障碍疾病？有没有做过鼻腔手术？那好，一会儿我就要给您置胃管了,置管过程会有点不舒服，但希望您能配合 ，以保证置管顺利进行,好吗?我先看一下您的鼻腔情况，您的鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜无炎症、肿胀，无鼻息肉等，可以置管.请问你需要上厕所吗？还有其他需要吗？请您稍等，我去准备一下用物。）(XX,你看用物已为你准备好了，现在我就给你进行操作了，在操作过程中你有什么不舒适请你一定要及时告诉我)(XX，我现在就要给你插管了，在插管过程中你要是恶心，可以张嘴哈气或者深呼吸）（XX，胃管已经

27、为你放好了，有没有什么地方不舒适?在胃肠减压期间要禁饮禁食，注意不要使胃管滑脱，翻身时要避免使胃管折叠、受压、扭曲，下床时要妥善固定胃肠减压器,咳嗽或打喷嚏时要注意扶住胃管，好的，你还有什么需要吗?如果你有什么不舒适请你按床头铃叫我，我也会定时来看你的,谢谢你的配合）胃肠减压技术操作考核评分标准科室:姓名： 分数：项目项目总分考核评价要点分值扣分标准扣分记录操作准备质量素质要求201、服装、鞋帽整洁2、仪表端庄、举止大方、语言文明、态度和蔼3、洗手222一项不符合扣1分环境整洁、安静、安全2一项不符合扣1分病人理解目的、愿意合作、体位舒适2一项不符合扣1分物品备齐用物：胃肠减压器、胃管、治疗盘

28、、棉签罐、治疗碗内盛生理盐水或凉开水、治疗巾、20ml注射器、压舌板、弯盘、治疗碗、纱布、液体石蜡、胶布、听诊器、一次性手套、手电筒10少一件扣1分操作流程质量评估651、核对医嘱、核对病人,向病人解释，取得合作2、评估病人病情、鼻腔情况、既往有无插管经历、心理状态、合作程度3、了解需要,洗手，戴口罩222一项不符合扣1分流程1、携用物至病人床旁、核对、协助病人摆好体位2、铺治疗巾于病人颌下,清洁鼻腔，备胶布两条，检查胃管及注射器，放于治疗碗内3、戴手套，试通胃管并测量其插入长度，润滑胃管前端1520cm4、插胃管:选择通气鼻孔，胃管插入14-16cm处，嘱其做吞咽动作，再缓慢插入4555cm

29、；昏迷病人插入1416cm时，左手托起病人头部，使下颌靠近胸骨柄,然后再插入所需长度5、若胃管盘在口腔内或误入气管应立即拔出重新插入6、确诊胃管在胃内，用胶布固定于鼻翼及颊部7、检查胃管在胃内：1）接注射器抽出胃液;2）注入空气10ml在胃部听到气过水声;3）胃管末端置凉开水中，无气泡逸出（只做1项或2项口述）8、检查胃肠减压器，调整减压装置，将胃管与负压装置连接，脱手套，妥善固定于床旁9、检查管道有无弯曲、打折、脱落，减压装置是否严密10、整理床单位，正确处理用物11、洗手，记录(观察并记录胃液颜色、性质、量、观察腹部体征,手术病人是否排气）354106588424一项不符合扣1分终末质量观

30、察指导151、操作过程中观察病人反应，观察引出液颜色、性质及量,观察腹部体征2、操作后交代注意事项,胃肠减压期间,每日给予病人口腔护理33一项不符合扣1分提问口述正确3酌情扣分操作评价1、病人明确目的、愿意配合,有安全感，无不良反应2、操作全过程无菌观念强，严格查对，插管方法正确并记录,动作稳重、轻巧、节力、操作流程准确33一项不符合扣1分时间操作时间6min每超30s扣0.5分计时从携用物至病人床旁始至洗手止总分100肺部物理治疗【目的】 1、 保持肺泡充气。2、 矫正肺不张3、 清除痰液4、 改善通气/血流比例5、 使骨骼肌方面的功能发挥最大功效。【评估】1、 评估病史（既往史、症状、体征

31、）、辅助检查、体格检查（神经、骨骼肌、胸肺）2、 有效排痰的评估及观察要点:评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力。观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位的关系。评估肺部呼吸音情况。【准备】护士:着装整洁，洗手、戴口罩。环境:清洁、安全、安静、舒适。用物：听诊器、枕头、必要时准备吸引设备、呼吸皮囊，必要时备振动排痰仪 【操作要点】1、 有效咳嗽（1） 协助患者取正确体位，上身微向前倾（2） 缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒,然后进行23声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2-3次,休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。2、 叩击或振颤法（1） 在餐前30

32、MIN或餐后2H进行。（2） 根据患者病变部位采取相应体位。（3） 避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨)部位。（4） 叩击法：叩击时五指并拢呈空杯状,利用腕力从肺底由下向上、由外向内,快带有节奏地叩击胸背部.（5） 振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动时由慢到快，由下而上、由外向内.（6） 振动排痰仪：根据患者病情,年龄选择适当的振动频率和时间，振动时由慢到快,由下而上,由外向内。3、体位引流（1） 餐前1-2H 上或餐后2H进行。（2） 根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位.（3） 引流顺序:先上叶,后下叶；若有二个以上炎症部位,应引流痰液较多的

33、部位。（4） 引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症进，立即停止引流,及进处理。（5） 辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤,及时有效清除痰液。【肺部叩打（CPT)操作流程】素质要求:仪表、态度规范洗手、戴口罩用物准备：听诊器、枕头、必要时准备吸引设备解释：向病人解释咳痰的重要性并教会正确咳痰、咳嗽及深呼吸 评估:了解病史及适应症，确定无禁忌症;评估呼吸型态;听诊肺部以确立痰液积聚部位;了解病人及家属意愿、认知和执行能力。禁忌症:不稳定的头颅/脊髓损伤、肺栓塞、大咯血、胸部骨折、多发肋骨骨折、主动脉夹层动脉瘤、活动性出血等。安置合适体位：体位取决于病人病情及所叩的肺段以利引流 肺扣

34、击 1)方法：掌合成杯状，拇指紧贴四指，用腕部力量,对肺部有节奏扣击, 扣击由下至上，由外至内，每次扣打重叠1/3，边扣打边嘱病人咳嗽，每肺叶反复扣击23分钟,120-180次/分。2）肺扣击时间：避免在病人生命体征不稳定时，需进食前后2小时。3)禁止肺扣击的部位：脊柱、胸骨、切口上和胸腔引流管处、肾区、肝区、脾区、女性乳房，避免直接在赤裸的皮肤上扣击。取合适体位，指导有效咳嗽,必要时吸痰。 有效咳嗽：取坐位，身体前倾，一手捂住刀口；进行数次深呼吸；再深吸一口气，屏气35秒，进行23次短促有力的咳嗽.或护士另一手按压环状软骨下气管处刺激患者咳嗽安置病人 再次评估：痰液颜色、性状、量,病人主诉，

35、肺部听诊与叩肺前比较,记录【指导要点】1、 告知患者操作的目的、方法及注意事项2、 告知患者操作过程中配合的方法。【注意事项】1、 注意保护胸、腹部伤口,合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击.2、 根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式 、时间和频率。3、 操作过程中密切观察患者意识及生命体体征 CPT操作考核评分标准科室 姓名 考试日期 监考人 得分 项目总分技术操作流程及标准评分等级实际得分备注ABCD操作前准备51、着装整洁，洗手、戴口罩。2、用物：听诊器、枕头、必要时准备吸引设备、呼吸皮囊，.3、用物准备3分钟。221111110100评估51、评估患者意识、病情变化、有无禁忌症及

36、合作程度。2、了解患者肺部情况、听诊呼吸音23221101操作流程801、携物至床旁,核对、解释,取得合作.2、安置患者体位正确：取半卧位3、护士于患者患侧，指导患者家属或患者自行按压刀口部位或置胸管处（胸部手术后）,或指导患者双手抱枕于腹部,缓解叩背时引发刀口疼痛（此用于腹部手术患者)3、掌握叩击时间：避免在病人生命体征不稳定时，需进食前后2小时4、肺部方法叩击正确：掌合成杯状,拇指紧贴念四指,用腕部力量，对肺部有节奏扣击， 扣击由下至上，由外至内,每次扣打重叠1/3，边扣打边嘱病人咳嗽,每肺叶反复扣击23分钟，45次/分. 5、能指导病人进行有效咳嗽：取坐位,身体前倾，一手捂住刀口；进行数次深呼吸;再深吸一口气，屏气3-5秒，进行2-3次短促有力的咳嗽.或护士另一手按压环状软骨下气管处刺激患者咳嗽6、安置患者舒适体位7、再次观察评估：痰液颜色、性状、量，患者主诉，听诊肺部与叩肺前比较8、洗手记录551010201555544881813444336615113332244109222评价101、患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。2、动作轻巧、准确,操作熟练、规范.3、仪表、态度、沟通体现人文关怀4、能说出叩肺禁忌症及禁忌部位5、每超时1分钟扣2分。3322322122111110注：总分100分 操作时间:15分钟