基本养老保险关系转移接续申请表优质资料.doc

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1、基本养老保险关系转移接续申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）编号：基本养老保险关系转移接续申请表姓名性别公民身份号码原个人编号户籍所在地原参保所在地区名称原参保地社保机构行政区划代码原参保地社保机构名称原参保地社保机构联系 原参保地社保机构地址原参保地社保机构邮政编码参保单位（章）:申请人（签字）：联系 ：联系 ：年月日年月日编号：基本养老保险关系转移接续申请表姓名性别公民身份号码4原个人编号户籍所在地原参保所在地区名称原参保地社保机构行政区划代码原参保地社保机构名称原参保地社保机构联系 原参保地社保机构地址原参保地社保机构邮政编码参保单位（章）:申请人（签字）：联系 ：

2、联系 ：年月日年月日（落款中的参保单位和申请人，二选一即可）编号：业务系统生成基本养老保险关系转移接续申请表（样版）姓名王性别男公民身份号码原个人编号户籍所在地省市街道原参保所在地区名称省市街道原参保地社保机构行政区划代码4原参保地社保机构名称省市社会保险基金管理中心（局）原参保地社保机构联系 078原参保地社保机构地址省市街道原参保地社保机构邮政编码5参保单位（章）:申请人（签字）：王联系 ：0联系 ：1年月日年月日（落款中的参保单位和申请人，二选一即可）工伤保险待遇申请表姓名性别社会保障号单位名称联系人联系 工伤部位工伤时间工伤认定书编号认定申请时间认定时间工伤鉴定结论编号鉴定时间伤残等级

3、护理等级申请待遇项目（勾选）医疗费口发票张数,总金额元统筹地外就医食宿费口一次性伤残补助金口鉴定费口一次性工亡补助金口丧葬补金口一次性医疗补助金口辅助器具费口伤残津贴口生活护理费口是否交通事故或第三方责任事故 是口 含口伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息）单位口个人 口户名账号开户行结果发送方式（勾选） 号：（必填）短信发送口 网上自助查询口邮寄送达口 （请填写邮寄地址）所在单位意见经办机构 受理意见(章)年 月 日经办人： 年 月 日填表说明一、 本表一式1份，由社保经办机构留存。二、 需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院

4、费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的道路交通事故责任认定书复印件1份；（2）交警或司法部门出具的交通事故损害赔偿调解书或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。涉及工伤康复的,需提供杭州市职工工伤康复申请表原件2份(非必要)。4、工伤认定书或在职老工伤确认表原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、工

5、伤认定书原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、工伤认定书或在职老工伤确认表原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、劳动能力鉴定结论原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。(五)一次性工亡持遇1、工伤认定书或在职老工伤确认表原件1份(当

6、事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表参保单位（或参保人）填写参保单位名称参保人姓名社保号个人电脑号所在区 联系人单位盖章联系 参保的社保经办机构申报理由（在相应栏目上打）计划生育手术急 诊异 地 分 娩异地产检产

7、 后 并 发 症就医医院医院级别医疗总费用万 仟 佰 拾 元 角 分万仟佰拾元角分医 保 经 办 机 构 填写受理人签名：业务章： 年 月 日说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。5、异地手术者须持

8、审核过的广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表；二、在非选点医院急诊（包括已办就医凭证情况）。1、本报销申请表；2、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办就医凭证的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。三、异地分娩（异地产检）。1、本报销申请表；2、审批通过的生育保险选择定点医院申请表，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供就医凭证；4、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。四、产后并发症。1、本报销申请表；2、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；