查对医嘱记录表最新文档.doc

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1、查对医嘱记录表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）查对医嘱记录表（病区）睢宁博爱医院查对医嘱记录表日 期时 间内 容读医嘱护 士核对注射执行单、卡护 士核对服药执行单、卡护 士核对其 他项目护士存在问题备 注基础体温(BBT)记录表姓名： 年龄： 2021年 月体 温.137.0.9.8.7.636 5.4.2.3.136.0.91 5 10 15 20 25 30 35 40 45日 期周 期备 注 2021年 月体 温.137.0.9.8.7.636 5.4.2.3.136.0.91 5 10 15 20 25 30 35 40 45日 期周 期备 注 2021 年 月体

2、温.137.0.9.8.7.636 5.4.2.3.136.0.91 5 10 15 20 25 30 35 40 45日 期周 期备 注基础体温计正确的测量方法及记录方法1、预先将体温计准备好，置床头或枕边随手可取到之处。2、睡眠6小时以上，醒后即把体温计含入口中（请将探头置于舌下内侧根部，紧闭嘴巴，以确保测出正确的体温。）至少3分钟（通常于清晨5-7点进行），取出体温计观察温度，并在表格内相应位置划圆点“”标记。将各小圆点用线段连接起来，即成为基础体温曲线。3、通常于月经周期第5天开始测量记录体温。而在行经期间，注意观察记录月经量：经量适中正常时，用1个叉号“”标记；经量较多时，记“”；经

3、量特别少时，用顿号“、”标记。4、行房时，在体温圆点外加一圆圈，标记为“”，性感(兴奋、高潮)情况，若能达到性高潮，在上方加上“”；有性兴奋期但达不到高潮者，在上加“”标记；若性感冷淡，则在下方加“”标记。5、在接近排卵期时，要特别留意阴道分泌物情况，量多如流清涕、透明拉丝长(8cm)者，用3个加号“”在“备注”栏内相应位置做标记；拉丝长5-8cm者，标记“”；量不多且混浊拉丝5cm者，用“”标记。6、或有失眠、感冒、腹痛、阴道出血等特殊情况时，在“备注”栏内相应位置处加以说明。7、接受检查、治疗或服药时，宜在“备注”栏内相应位置处作记录，在小方格下加“”表示开始，加“”表示结束时间。举例如图

4、：体 温.137.0.9.8.7.636 5.4.2.3.136.0.91 5 10 15 20 25 30 35 40 45日 期周 期备 注、失眠+感冒头痛 克罗米芬_早期妊娠可诊断从排卵期算起，到第21天体温高又不来月经，便为妊娠。注：特异体质人，也有不适合上述情况的，请向医生咨询。泉州市中医院PIO记录表姓名 黄种志科别 内二 床号 338 住院号207541日期/时间P护理诊断/问题I护 理 措 施签名O评价日期签名2021.11.1511：0011.1511：001P:体液过多：双下肢水肿（与脾肾亏虚，水液内停，泛溢肌肤有关）2P：气体交换受损：（与肺气虚弱，咳痰乏力有关）1I：严

5、格限制水钠的摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml，钠盐的摄入量约每日2克（相当于一啤酒瓶盖）。一日三餐提供足够的热量，并补充各种维生素，饮食宜低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食。每日晨起测量体重，观察水肿部位程度、消长、规律等。记录24小时尿量，教会患者记录方法和内容，并监测尿量的变化。告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释水钠对水肿消退的重要性。嘱患者卧床休息的时候，下肢要适当抬高。2I：指导患者进行有效咳嗽，促进痰液的排出。嘱患者卧床休息，保持病室空气新鲜，定时开窗通风。嘱患者注意保暖，防止受凉，定时监测体温变化。高。饮食宜养阴清热之品，可选白菜、山药、冬瓜、黄瓜、豆类、

6、鸡蛋、瘦肉等。常饮茅根汤，鲜芦根煎水代茶。禁食糖、高淀粉、烟酒等。宜低盐低脂低优质蛋白饮食，摄盐量以2克为宜，选择瘦肉，牛奶等优质蛋白，忌辛辣煎炸及豆制品。郑金雅郑金雅AA11.2011.25郑金雅郑金雅评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。泉 州 市 中 医 院PIO记录表姓名 黄种志科别 内二 床号 338 住院号 207541日期/时间P护理诊断/问题I护 理 措 施签名O评价日期签名11.1511：0011.1511：003P：排尿异常：解泡沫尿，夜尿多（与脾肾亏

7、虚，不能固摄有关）4P：饮食调理的需要：（与饮食不节，损伤脾胃，脾胃气阴亏虚有关）注意饮食宜清淡，可食用川贝炖梨，分数次频服。3I：向患者讲解引起解泡沫尿，夜尿多的原因。嘱患者睡前尽量少饮水。遵医嘱改善肾循环等治疗，避免使用肾损害的药物。注意观察排尿的次数、尿量、尿色等变化。4I：向患者强调合理饮食对本病的重要性，制定饮食计划。指导患者低盐、低脂、优质蛋白、糖尿病饮食，如牛奶、鸡蛋白、鸡肉等，少食植物蛋白，如花生、豆类及其制品，忌食含糖类和高淀粉的食物。患者常感饥饿，可给予“煮三次菜”充饥，绝不允许私自添食物。饮食宜养阴清热之品，可选用白菜、山药、冬瓜、南瓜、瘦肉淡菜等。限制钠、钾、磷的摄入。

8、选择多样化的饮食，并增加食物的色、香、味及适宜的温度，刺激病人的食欲。提供少量多次饮食。郑金雅郑金雅AA11.2011.19郑金雅郑金雅评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。泉 州 市 中 医 院PIO记录表姓名 黄种志科别 内二 床号 338 住院号 207541日期/时间P护理诊断/问题I护 理 措 施签名O评价日期签名2021.11.1511：0011.1511：005P:焦虑：（与病情反复，担心预后有关）6P：知识缺乏：缺乏与本病相关知识5I：向患者解释本病发生的

9、原因、转归、预后，说明通过积极治疗，可以使病情缓解，恢复健康，使其对自己的疾病有正确的认识，积极配合治疗。注意观察患者的心理反应，倾听其对疾病的态度，进行心理疏导，消除焦虑的心理，放松心情，愉快接受治疗。6I：向患者强调合理饮食对本病的重要性，严格遵守低盐糖尿病饮食治疗的原则，尤其是蛋白质和糖类的合理摄入以及水钠限制。根据病情和活动耐力，进行恰当的活动，用于增强机体的抵抗力，避免劳累和重体力活动。定期检查血糖，定期复查肾功能和电解质。嘱患者遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类抗生素等。遵守糖尿病肾病饮食，多吃新鲜蔬菜及粗粮，严忌肥甘厚腻之品，并按需按量补充优质蛋白质。按时服用降糖

10、药物，积极控制血糖，尽郑金雅郑金雅AA11.1811.18郑金雅郑金雅评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。泉 州 市 中 医 院PIO记录表姓名 黄种志科别 内二 床号 338 住院号 207541日期/时间P护理诊断/问题I护 理 措 施签名O评价日期签名2021.11.1511：0011.1511：0011.1511：007P：潜在并发症高血压危象8P：有低血糖的危险（与使用降糖药有关）9P：有受伤的危险（与患者视物模糊有关）量去除加重肾衰竭的诱因。7I：避免危险因

11、素，向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压危象的重要意义。遵医嘱予降压药物治疗，测量用药后的血压以观察治疗，并观察药物的副作用。定期测量血压，发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐，大汗，视物模糊，面色神志改变、肢体运动障碍等症状，立即报告医生。指导家属参与患者的护理，给患者以情感支持，使患者稳定积极的情绪状态。指导患者保持情志开朗，勿激动，忌情志波动太大。8I：严格监测血糖，随时携带糖果或小饼干，以防低血糖反应的发生。坚持服用降糖药物，遵医嘱服用。嘱患者少量多餐，适当运动。9I：注意用眼卫生，避免熬夜及长时间近距离用眼，避免看报纸，看书灯行为，尽量闭目养神。郑金雅郑金雅郑金雅AAB

12、12.1112.1112.11郑金雅郑金雅郑金雅评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。泉 州 市 中 医 院PIO记录表姓名 黄种志科别 内二 床号 338 住院号 207541日期/时间P护理诊断/问题I护 理 措 施签名O评价日期签名202111.16202111.17202111.18202112.114P:1P:5P:4P:9P:患者一旦出现视网膜出血时，禁激烈活动，减少头部活动，适当卧床休息。4I：平时可饮茅根汤或鲜芦根煎水代茶饮。1I：保持床铺干燥平整，注意保

13、持皮肤清洁干燥，尽量穿宽松的衣服。5I：向患者说明成功的病例，使其看到疾病治疗的希望。4I：指导患者可食用清热利水之品，如赤小豆粥、苡米粥等。温肾健脾，甘辛温化食物，如肉桂、生姜、黑豆、炒黑芝麻等。忌吃生冷瓜果及寒凉、冰冻滋腻伤阳之品。9I：嘱患者定期做眼底检查，出院后患者眼睛有任何症状必须看眼科，以后每年追踪一次。患者一旦出现视网膜出血时，禁激烈活动，减少头部活动，适当卧床休息。评价：A、已解决、稳定 B、基本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。泉 州 市 中 医 院PIO记录表姓名 黄种志科别 内

14、二 床号 338 住院号 207541日期/时间P护理诊断/问题I护 理 措 施签名O评价日期签名202112.119P:嘱患者定期做眼底检查，出院后患者眼睛有任何症状必须看眼科，以后每年追踪一次。患者一旦出现视网膜出血时，禁激烈活动，减少头部活动，适当卧床休息。4I：平时可饮茅根汤或鲜芦根煎水代茶饮。1I：保持床铺干燥平整，注意保持皮肤清洁干燥，尽量穿宽松的衣服。5I：向患者说明成功的病例，使其看到疾病治疗的希望。4I：指导患者可食用清热利水之品，如赤小豆粥、苡米粥等。温肾健脾，甘辛温化食物，如肉桂、生姜、黑豆、炒黑芝麻等。忌吃生冷瓜果及寒凉、冰冻滋腻伤阳之品。评价：A、已解决、稳定 B、基

15、本解决，有明显改善 C、变化不明显，稍有缓解 D、无进展，未解决 E、恶化注：必要时动态病情病情可记录在危重病记录单或护理记录单上。平江十二中培优记录表班级150学科数学培优时间10月7日辅导老师王凌云学生姓名吴雯丽、方曼丽、罗如男、吴铸、吴哲、吴宇杰、黄雷帮扶记录主题：一元一次方程提高练习提高练习内容：一，方程解法的提高练习：针对移项、去括号、去分母三大类型的一元一次方程的提高，提升学生们根据不同题目因地制宜地灵活运用不同的解法解题 ；二，方程基本性质特点练习：判定方程是否是一元一次方程和已知一元一次方程的解求原方程中的未知字母或已知方程是一元一次方程所要满足条件有哪些效果反馈：这批学生成绩

16、优秀，吸收能力比较快，能准确掌握本次提升练习的要点，练习难度虽大，但他们在老师的点拨下完成效果还是不错的。希望后期这批学生能够在上课认真听讲、完成作业的基础上能自己找适合自己难度的资料辅助练习，不懂的多与优秀同学交流或问老师。平江十二中培优记录表班级149学科数学培优时间11月17日辅导老师王凌云学生姓名张娟、许龙妃、吴文龙、吴文康、方成、吴颖帮扶记录主题：一元一次方程的应用题一元一次方程的应用题突破的难点在于：如何迅速准确的找到等量关系，为此特别针对这类问题进行培优计划。为此我分了5个大类来进行培训：1根据常见的数量关系找等量关系；2根据图形的计算公式找等量关系；3根据关键词语找等量关系；4

17、根据事情发展的经过找等量关系；5借助线段图找等量关系；当然以上只是几种基本的找等量关系的方法，但是这批同学可以根据题目的具体情况灵活运用。当然练习的过程中他们也发现确定等量关系的方法还有很多，所以在老师的指导下同学们基本学会了在解决问题的过程中，不断总结、归纳出更多的找等量关系的方法，来提高我们解决问题的能力。学困生帮扶计划帮扶人王凌云帮扶对象刘有才等及格有困难学生 学 困 生 原 因 分 析一，内部原因1、 学习目的不明确，却反上进心。大多学困神自控能力差，上课不愿意听讲，甚至违法纪律，不能坚持学习，作业照抄，平时贪玩，经不起诱惑，不能形成良好的学习习惯；2、 自卑心理严重，却反自信心。考试

18、屡考屡败，长期处于班级的“底层”，内心深处很自卑，却反学习信心，心理敏感、脆弱，易形成挫败感，导致对学好学习却反自信心；3、 学习策略的运用不当。学困生往往上课听课不认真，课后完成作业马马虎虎，没有形成课前预习、课堂认真、课后复习的好习惯，遇到探索问题时，常不知所措，综合分析能力较差；二，外部原因1、小学基础差。由于义务教育的普及，小学毕业到初中学习中就包含一定数量的成绩不及格者，未处理好小学到初中知识的衔接，导致新旧知识断层；2、社会、家庭原因。消极的外因容易吞噬学生纯净的内心，导致了学生厌学等3、突发事件的影响。如父母离异，父母一方意外身亡等容易导致学生心理认知偏差，造成学生突然学习困难帮

19、 扶 措 施针对学困生学习困难，接受知识慢，对学习很容易失望。作为教师，我注意做到降低门槛，放宽对他们的要求，让学困生能比较容易地完成学习任务，轻松地掌握符合他们现实状况的基础知识。这样，就容易把学困生引入学习的殿堂，激发学习数学的兴趣。所以每次布置作业时，我会让学困生做常规作业（如预习新课，做口算等），让学困生能轻松地完成作业，培养学习兴趣。批改作业时，要想到学困生，后进生的作业要优先批改，要当面批改，要精批细改，不能简单地打“”或“”了事，不但要在错误处打上记号，还要帮助后进生找出原因，加以改正。开展学习竞赛活动，点燃成功火苗。根据学生的心理特点，学生是既喜欢物质奖励，又喜欢精神奖励。因此

20、我对学生的奖励可分为四种：（1）发奖品 （2）作业减量 （3）测验加分。有位教育家曾说过：受奖励的人数如能在总人数的50%以上，那么是最能鼓动全体学生的士气的。 我们对学困生进行理想和纪律教育时就必须转消极情绪为积极情绪，做到这点，要（1）动以真情，真正从内心关心爱护他们，使他们确实感到爱的温暖，与你心心相印。（2）解除、忘掉不良情绪的情景，用有意义的事情填补心理空旷。（3）用语言暗示，消释消极盛怒情绪。（4）激励法，使其振作精神，相信自己，理智的克服困难。平江十二中考试分析表教师： 王凌云 科目： 数学 时间： 11月20日班级149班150班成绩分析平均分及格率优秀率平均分及格率优秀率71

21、50%30%7054%20%学情分析存在问题1、态度两极分化严重；2、基础知识较差；3、概念理解没有到位；4、缺乏应变能力；5、审题能力不强，错误理解题意；6、没有良好的数学思维习惯，思维不严密进步学生名单吴润翔、吴文龙、何俊方曼丽、林婉莹、吴哲、吴铸失分较多知识点及题型有理数混合运算错误率高的试题形成的原因分析对于有理数基本运算：加、减、乘、除、乘方的基本运算发杂混淆；对于乘方的基本变式仍然不能从基本含义上进行理解；对于倒数、绝对值、相反数的基本内涵不清楚且不能灵活的运用下阶段的具体措施1、注重“三基”教学“三基”的教学和训练是指：学生掌握必要的基础知识、基本技能和基本方法。在概念、基本定理

22、、基本法则、性质等教学过程中，要加强知识发生过程的教学，使学生加深对基础知识的理解；要加强对学生数学语言的训练，使学生的数学语言表达规范、准确、到位；要加强运算能力的教学，使学生明白算理，并选择简捷、合理的算法，提高运算的速度和准确率。2、强化过程意识，培养思维过程数学教学活动必须建立在学生的认知发展水平和已有的知识经验基础之上。数学教学中，应当有意识地精选一些典型例题和习题进行思维训练。激发学生的学习积极性，向学生提供充分从事数学活动的机会。挖掘学生把抽象的数学问题具体化和形象化的过程，要让学生多说解题思路和解决问题的策略；经常性地进行数学语言的训练，培养学生对复杂的数学语言进行分解与简化的能力；要通过一题多解和一题多变的训练，培养学生对数学问题多种解法的比较与反思过程。让学生在自主探索和合作交流的过程中真正理解和掌握基本的数学知识与技能、数学思想和方法，获得广泛的数学活动经验。3、教学中要重在凸现学生的学习过程，培养学生的分析能力。在应用一元一次方程解决实际问题的教学中，要让学生的思维得到充分的展示，让他们自己来分析题目，形成良好的分析问题的策略，同时设计解题的策略，让学生从“怕”应用题到喜欢应用题。4、多做多练，切实培养和提高学生的计算能力。