社区医疗卫生服务体系建设(完整版)资料.doc
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1、社区医疗卫生服务体系建设(完整版)资料(可以直接使用,可编辑 优秀版资料,欢迎下载)目 录一、初级医疗卫生服务与社区卫生服务体系的定位3二、社区医疗卫生服务体系的形成4三、政府职责与社区卫生服务体系的发展9四、社区卫生服务体系建设中的政府职责12我国目前的医疗体制存在一个重大的结构性问题。即初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度化的分工。大多数发达国家的医疗服务递送体系中都存在一种守门人的机制,即在非急诊的情况下享有公共医疗保障的病人必须在初级医疗卫生服务提供者(俗称“家庭医生”)那里寻求门诊服务,无法医治的疾病则通过转诊体系交由医院来医治。医院通常情况下不提供门诊服务,除了急诊之外。一般只提供所
2、谓的“二级医疗服务”,也就是专科医疗服务。而我国医疗服务递送体系中缺乏这种守门人制度,因此非急诊病人也可以直接到各级医院去寻求初级医疗服务。与此相对应,在我国,专门提供初级医疗卫生服务的全科医生以及全科医疗服务还是一个新鲜事务,不仅数量少、水平不高、服务质量普遍较低、本身在医疗服务体系中的定位不清,而且最为重要的是,全科医生及其服务完全不为民众所了解。实际上,即便是初级、二级、三级医疗卫生服务的概念之分,除了卫生政策研究者耳熟能详之外,大多数医疗工作者也并不完全清楚。正是由于这一结构性因素,我国在医疗资源的配置上存在着扭曲现象。实际上,我国民众的大部分门诊医疗服务完全可以在社区层级上完成,但现
3、实的情况却是绝大部分门诊向本来应该着重于专科医疗服务的医院集中。社区和基层医疗服务机构门可罗雀,高级医院人满为患。让众多擅长专科医疗服务的专业人士从事门诊服务,尤其是在一些大医院设立“专家门诊”,实际是对医疗资源的一种浪费。这一结构性因素,也是推动医疗费用不断攀升,从而造成民众抱怨“看病贵”的原因之一。为了解决这些问题,政府从2000年开始推动社区卫生服务体系的建设。经过若干年的努力,社区卫生服务体系已经初具雏形,但是其发展并不顺畅。社区卫生服务机构数量少、服务量低、服务档次低、服务面窄等种种问题并存。毫无疑问,我国医疗服务递送体系的改善,有赖于初级医疗卫生服务体系的健全,而社区卫生服务体系的
4、建设至关重要。这一建设关涉到我国医疗体制改革的战略走向,政府是否发挥积极的作用乃是改革成败的关键。一、初级医疗卫生服务与社区卫生服务体系的定位在世界上的众多国家,全科医疗服务不发达并且在初级和二级医疗服务之间缺乏制度化分工的国家屈指可数,在发达国家中,只有管理型医疗兴起之前的美国属于这种情况。当时,美国大多数非急诊病人可以直接到医院去寻求初级医疗服务。由于全科医生在和专科医生的竞争之中总是处于不利的位置,导致美国全科医生与专科医生之比远远低于经济合作与开发组织(OECD)国家的平均值。这一制度化分工的缺失往往被视为医疗服务体系的一个弊端,因为这实际上是导致美国医疗费用占GDP比重偏高的原因之一
5、。一般而言,专科医生的报酬要比全科医生高,让全科医生同专科医生一同竞争初级医疗服务显然不利于医疗资源的有效配置。针对这种情况,美国政府曾力图通过政策加以调整:而某些民营保险公司也在其保单中设立了全科医生充当守门人的条件。管理型医疗模式兴起之后,全科医生、医院同医疗保险者走向一体化,亦即全科医生成为管理型医疗组织的雇员或承包商,并且在组织内部实际上扮演了守门人的角色。从而弥补了原有制度的缺失。在大多数发达国家,初级医疗卫生服务主要由全科医生来承担。而全科医生大多要么独立开业要么以合伙制的方式行医。由于医疗卫生服务的主要购买者要么是国家,要么是社会保险机构(无论是否公立),全科医生们大多成为公费医
6、疗机构或社会保险机构的独立承包商。由于全科医生制度相当发达,而且全科医生提供的初级医疗卫生服务自然是以社区为取向的,因此在很多国家,社区医疗卫生机构大多是全科医生所开设的诊所。此外,在大多数发达国家,除了全科医生开设的诊所之外。还有各种各样其他的社区卫生服务机构,有一部分则专门针对慢性病人、老年人以及某类疾病患者提供专门的服务,也就是所谓的“社区看护”(“社区照顾”)。社区初级医疗卫生服务的主体是门诊服务,但不限于门诊服务。还应包括所谓“以人群为基础的保健服务”。最为关键的是,社区初级医疗卫生服务超越了传统生物医学的范式,采取了更为全面的生物心理社会范式,从而把服务的内容从简单的治病扩展到了关
7、注整个社区人群的健康。在绝大多数发达国家,初级医疗卫生服务是相当市场化的。即使是在实施全民公费医疗(例如英国)或者全民医疗保险的国家(例如澳大利亚),虽然医疗购买者为公立机构,但是全科医生们还是跟着病人走,也就是说门诊服务市场量的大小决定着全科医生们行医的配置情况。在幅员广阔的国家,自然有一些地方人气不足或者贫困者聚集,从而不能吸引足够的全科医生开设诊所,最终导致这些地方的民众初级医疗卫生服务的可及性下降。在这种情况下,社区医疗卫生服务机构的发展一般都能得到政府的鼎立支持。实际上,这也体现了在市场经济中政府应该扮演的一项重要职能。即在市场力所不及的地方采取积极的干预措施,以便于弥补市场失灵。美
8、国就是一例,由于缺乏医疗保险的普遍覆盖,美国有相当一部分低收入者曾经无力享受应有的初级医疗卫生服务从1960年开始,在美国联邦政府以及某些州政府的支持下。一大批所谓“社区卫生中心”应运而生,成为所谓“医疗安全网”的一个组成部分。这些社区卫生中心绝大多数是民营的非营利组织,但其主要收入来源依赖于政府的合同。其主要职能是为没有医疗保险者以及医疗救助受益者提供费用低廉的医疗卫生服务。这些社区卫生中心主要处在医疗资源不足的地方,尤其是农村地区以及中部地区。除了初级医疗卫生服务提供者之外,美国还通过联邦政府资助、发展提供三级医疗服务的社区卫生组织,例如社区精神卫生中心等。澳大利亚是另一个例子,长期以来该
9、国初级医疗卫生服务由全科医生依据市场需求自由提供,但某些地方(尤其是原住民聚居的偏远地区)没有全科医生愿意去行医。1970年,社区卫生服务中心的发展在澳大利亚起步。最初,这些中心是由联邦政府投资兴办并管理,但后来运营的责任转移给州政府,其主要职能是在初级卫生医疗服务领域中补充全科医生和公立医院所未能充分照顾到的地域和人群。此外澳大利亚还有一些专科的社区卫生服务机构,例如社区护理中心、社区精神卫生服务中心、社区妇幼保健中心等。与美国不同,澳大利亚的社区卫生服务机构是公立机构,是其公立卫生服务递送体系的一个组成部分。二、社区医疗卫生服务体系的形成缺乏初级医疗服务与二级医疗服务之间的制度化分工,是我
10、国医疗体制的一大结构性特征。我国目前缺乏一个专门的初级医疗服务提供者网络,各类医疗机构都能提供门诊服务。长期以来,我国城市医疗服务体系由所谓三级提供者组成,在最基层是各种诊所、医务室、门诊部以及街道卫生院,其中相当一部分诊所、医务室隶属于各种单位。在原来的公费医疗和劳保医疗体制下,原来为各种单位所属的诊所、医务室或者小医院扮演了守门人的角色,病人必须通过一定的转诊手续(最简单者为“三联单”)方能接触大医院的专科医疗服务。但是,由于人们片面强调患者自由选择服务提供者的权利,转诊制度在医疗保障制度改革的过程中越来越无足轻重,在很多地方甚至完全取消。各种诊所、门诊部以及街道卫生院被迫同各种医院竞争门
11、诊服务,因而越来越处于不利的局面。自1990年中期以来,我国政府把社区卫生服务体系的建设,纳入各级卫生行政部门的重要议程。1999年,卫生部等1O部委联合发布了关于发展城市社区卫生服务的若干意见,提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架。到2021年在全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系,能够为城市居民提供如医疗、预防、保健等综合性的初级卫生服务。自此之后,各种社区卫生中心(站)开始建立起来,有些则是原来的街道卫生院、单位所属的小医院以及区属小医院转型而成,有些则是各类医院分设的下属机构。全科医生的培养也开展起来了。我国社区卫生服务的雏形可以追溯到1981年中美两国专家在上海进行
12、的卫生服务调查。这一历史渊源在一定程度上突现了中美两国医疗体制的某些共同特征,尤其是缺乏医疗保障的普遍覆盖和缺乏初级二级医疗服务的制度化分工。在这样的制度背景下,社区卫生服务机构无疑有其存在的必要性。从制度设计的角度来看,我国把社区卫生服务机构确定是初级卫生医疗服务的骨干;是全科医生和全科护士的主要(甚至是惟一的)工作场所;其功能是提供所谓“六位一体”的服务,即融合预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务;其特征是提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务;其宗旨是解决社区主要的卫生问题,满足社区居民的基本卫生服务需求。可以说,这种制度设计考虑到我国的国情。从新制度主
13、义的角度来看,无论是新制度的创立还是已有制度的变革,都必须考虑到所谓“制度嵌入性”的问题,也就是说任何制度的良好运作必须同其所嵌入的更大的制度、结构、文化环境相适应。在既有的环境中,如何以全科医生的发展为核心建立起一整套全新的初级医疗卫生服务体系。并且以此为基础重组原来体制中初级医疗卫生服务资源的配置,成为我国医疗体制改革的重大战略选择之一。国外通行的全科医生独立开业或合伙开业,也就是俗称的“家庭医生”。对于我国民众来说相当陌生,如果盲目照搬外国的模式,很有可能会不适应。因此以社区卫生组织为主建立全科医生的服务组织体系,未尝不是一种适合我国国情的战略选择。从理论上或者从制度设计者的主观愿望来看
14、,社区卫生服务体系应该是一种有较高效率和较好经济性的卫生服务模式。如果社区卫生服务机构能够积极开展社区卫生状况调查,了解社区居民的健康状况,明确社区主要健康问题和服务需求,做出社区诊断,提供基本卫生服务。把群众基本卫生问题在社区解决,并且向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议并作技术指导,改善社区公共卫生状况,这样就可以更有效、更经济地提高群众健康水平,降低社会整体的医疗支出水平。总而言之,社区卫生服务体系不仅仅是一个医疗机构,而且也是一个以人群为基础的初级卫生保健服务提供者。但客观的现实并没有同主观的愿望相吻合。初步归纳起来,社区卫生服务体系发展的主要问题如下:首先,社区卫生服务体系的发展
15、并不迅速。是否能够完成1999年设定的2005年和2021年的政策目标尚有疑问。根据最新统计数字,到2004年底全国各地都建立了一批社区卫生服务机构(包括中心和站)其中少数为政府有关部门兴办(见表1)。从所有制的类型来看,大多数社区卫生服务机构为集体所有制或民营,而且民营机构的数量呈现逐年递增的趋势(见图一)表1 20022004年社区卫生服务机构的发展200282113623622678232003101013933933996692004141535345298113538资料来源:中国卫生统计年鉴,2005年, 第6页;2004年, 第6页;2003年第6页。单位:百分比资料来源:中国卫
16、生统计年鉴2005年第6页;2004年,第6页;2003年,第6页。图一城市社区卫生服务机构的所有制类型从组织类型来看,绝大多数社区卫生服务机构注册成为非营利性组织,只有极少数依然保留事业单位的身份,另外一些是营利性组织(见图二,下页)。西宁、兰州、沈阳三市的情况来看,社区卫生服务中心一般规模较大,实际上就是一个小型医院。相当一部分社区卫生服务中心的前身乃是区级医院,属于事业单位。社区卫生服务站兴办者各式各样,其中一部分为各级公立医院投资(或者部分科室分流)所办。总体来说,相当一部分所谓“非营利性”的社区卫生服务机构依然是公立机构,实际上就是差额拨款的事业单位。资料来源:中国卫生统计年鉴,20
17、05年, 第9页;2004年,第910页;2003年,第910页。图二城市社区卫生服务机构的组织类型接下来我们以每百万市区人口所拥有的社区卫生机构数作为一项指标,进一步考察其发展状况。由于只有2003年各省有关市区人口的统计数字较为齐全。因此以这一年社区卫生服务机构的发展情况。数字表明(见表2),在2003年底,社区卫生服务机构的覆盖面还相当窄。即使是在卫生资源条件较好的大城市上海、北京和天津,社区医疗服务的机构也较少。根据第三次国家卫生服务的调查,2003年全国城市两周就诊率为118.1。,那么每百万人口平均有118100人寻求门诊服务。如果不考虑两周就诊率在各地的差异,即使是在社区卫生服务
18、机构数量最多的吉林,每一个社区卫生服务机构理论上要在每天服务140人次。这对于大多数规模小的社区卫生服务站来说显然是力所不及的。表2 2003年各省社区卫生机构的发展情况(每百万市区人口拥有的机构数)吉林60.4河南18.7安徽8.7青海59.6全国平均17.3上海8.4浙江41.8云南15.8四川8.4西藏36.7山东14.1甘肃8.2内蒙古33.3新疆12.6广西7.9江苏31.9辽宁12.1A. RELEASE ALLB. CLEAR ALLC. CLOSE ALLD. CLEAR MEMORY黑龙江5.8宁夏31.6湖南11.816. 在数据库中可以建立两种视图,分别是_和_。江西4.
19、5GROUP BY 职员号 HAVING COUNT(*)3 AND AVG(金额)200山西14-28: B B D A D A D B B A29.3湖北11.1重庆3.9PACK河北A. 选择工作区语句 B. 数据查询语句24.5A. 视图 B. 数据库 C. 数据表 D. 查询广东10.9北京37、某A类网络10.0.0.0的子网掩码255.224.0.0,请确定可以划分的子网个数,写出每个子网的子网号及每个子网的主机范围。(10分)3.5? str(n)+的大写汉字为伍福建20.4陕西9.78、目前无线局域网采用的拓扑结构主要有_点对点式_、_多点式_、_中继式_。海南2.9天津19
20、.9贵州8.9注:本表的计算基数为市区户籍人口数,不包括县。资料来源:中国卫生统计年鉴,2004年,第4、306页。2004年,各地社区卫生服务机构从数量上看有了一定的增长,其覆盖面应该有所改善。表3显示,与2003年相比,2004年社区卫生服务机构在全国增加了4052个。其中在江苏、山东、浙江等省增加较多。而在湖南、河南、宁夏和西藏却出现了负增长。在天津则原地踏步。从20032004年情况可以看出,社区卫生服务机构的发展在相当一部分中两部地区以及若干直辖市相对滞后。中西部地区社区卫生服务机构发展滞后的原因或许同地方卫生部门财力不足以及重视程度不够有关;而社区卫生服务机构在直辖市的发展滞后或许
21、是因为这些地区本身医院众多。同时有关地方当局也没有明确社区卫生服务机构在整个医疗卫生组织体系中的定位。表3 2004年与2003年各省社区卫生服务机构数量增幅比较全国4052山西21江苏747辽宁130广西17山东640甘肃105四川13浙江606江西83重庆9吉林368陕西74云南8安徽277青海61北京7河北185贵州51天津0广东169上海49西藏-1内蒙古152福建38宁夏-4新疆147海南28河南-18湖北135黑龙江22湖南-67资料来源:中国卫生统计年鉴,2005年,第4页;2004年第4页。其次,社区卫生服务体系的利用率较低。中国卫生统计年鉴中提供了除诊所、卫生所、医务室和村卫
22、生室之外的门诊服务利用数据。根据这些数据,计算了不同医疗卫生服务机构在门诊服务市场上的占有率。从表4(下页)可以看出,社区卫生服务机构在门诊服务市场上的份额相当低。在20022003年间甚至低于门诊部。门诊服务市场份额的绝大部分为医院所占据。这充分表征了我国初级和二级医疗卫生服务不分的结构性特点。表4 20022004年不同类型医疗机构门诊服务的市场份额200256.53%34.38%3.49%1.74%2.07%0.95%0.84%200356.32%34.45%3.64%1.82%1.97%0.96%0.86%200457.99%31.94%3.9%2.13%2.09%1.04%0.92%
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