病区医院感染管理制度实用文档.doc

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1、病区医院感染管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病区医院感染管理制度（一)建立临床医院感染管理小组，履行相应职责。(二）遵守医院感染管理各项规章制度，工作人员衣帽整洁，不着工作服进食堂及离院外出。(三）在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染的发病情况，对监测发现的各种感染因素即时采取有效控制措施。(四) 患者的安置原则应为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。（五) 室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式打扫,遇污染时即刻消毒。（六）病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、

2、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。（七)病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒.病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。(八)配药室定时空气消毒，如采用紫外线灯消毒，应有使用时间记录，累计时间应在1000小时左右，定期测紫外线强度;当灯管强度低于70uw/cm2时应及时更换，有严重污染使用过氧乙酸熏蒸消毒。弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理.（九)加强各类监护仪器设备等的清洁与消毒管理.(十）餐具、便器应固定使用,保持清洁，定期消毒。(十一)对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应

3、的消毒隔离和处理措施。(十二)传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。（十三)治疗室、配制室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 （十四）医用垃圾装相应颜色的塑料袋内、生活垃圾装黑色塑料袋内，密闭运送，并进行无害化处理。(十五）合理使用抗菌药物,及时送病原学检查。（十六）合理使用消毒剂，并注意其影响因素等。（十七)加强对一次性医疗用品的管理,用前应判定其是否合格，用后进行无害化处理。（十八）定期清洁三氧消毒机与空调的过滤网和出风口,保持新风机房清洁,严禁堆放物品。(十九）抽血、输液实行一人一针一带，医务人员必须严格执行无菌操作，操作前后洗手或用消毒液擦

4、手。建议使用洗手液,肥皂一定要干燥放置，防止再污染。（二十）无菌镊子罐干式每4小更换一次，一罐一把。（二十一）所有的灭菌物品均标明“科室、物品名称、包装者姓名、消毒日期、有效期”,有效期一般季节7天，霉季5天。目 录一、病区护理工作管理制度二、病区安全管理制度三、探视陪护管理制度四、健康教育制度五、护理工作查对制度六、医疗文件管理制度七、防范青霉素过敏反应的护理管理八、交接班制度、九、护理差错、事故登记报告制度十、业务学习管理制度第一节 病区护理工作管理制度1. 各病区护理工作实行护士长负责制，护士长在护理部、科护士长领导及科主任业务指导下，负责全病区护理工作.2. 各病区应有各级护理人员岗位

5、职责、工作流程、质量标准、操作规范、疾病护理常规、消毒隔离制度、护理文件书写标准等，并严格执行。3. 各病区必须有与护理部相对应的护理质量、安全、教学等匹配的组织网络和兼管人员，并认真履行职务职责。4. 各种抢救仪器、物品、设备,定点放置,专人管理，定时清点，定期检查、维修,定量供应，呈备用状态。5. 加强病区药品管理。严格执行药品、制剂分类管理，各类药品管理符合要求。6. 病区设施安全、规范，物品放置有序，位置固定，病区仪器、设备未经护士长同意，不得随意外界挪用。7. 病区环境应保持清洁、整洁、安静、安全、舒适，工作人员必须做到“四轻，即：走路轻、开门轻、说话轻、操作轻。8. 病区使用医院统

6、一标识、指示、警示牌、各种标识应醒目、清晰、明确、温馨、整洁,使用规范。病区走廊、各出入口、通道保持通畅、安全.9. 为保障病区安全，病区内禁止吸烟,禁止使用电炉、明火，使用酒精灯时，护理人员不得离开现场,并加强对患者陪护人员安全知识教育和管理，自觉遵守医院规定,确保人身和财产安全。10. 病区应备有护理安全约束使用用具以及轮椅、推车等，并保持功能良好，使用安全、方便。11. 病区财产、设备应建立账本，定期清点。精密、贵重仪器有使用程序和保管、保养制度,如有损坏或遗失应及时查明原因，及时维修，保证安全使用。12.定期对患者或家属、陪护人员进行科普知识宣教,定期召开工休座谈会，沟通信息，征求意见

7、,改进工作士长负责每月召开本单元护士工作讨论会或护理质量讲评会。第二节病区安全管理制度1. 有健全的护理安全告知制度：凡为病人进行有创性的护理检查和特殊性治疗，必须认真履行告知制度，如深静脉穿刺置管、化疗等，实行书面告知,并请病人填写“知情同意书,签署全名存档，如病人不能自理，依照法律法规向具有法律监护资质的人员告知和签署“知情同意书。2. 有规范的护理安全警示制度:对安全隐患应及时、规范使用警示标识,如药物过敏、床边隔离、注射特殊药物、防跌倒等，提示适时、醒目，做到防范于未然。3. 有护理安全教育制度:各护理单元定期（至少每月一次)以工作讨论会的形式对病区工作人员(医、护、工），以工休座谈会

8、的形式对病人、病人家属和陪伴人员进行安全教育，强化安全意识，加强安全管理。4. 有安全保护措施和保护用具：护理人员必须掌握本病区职业暴露和职业防护基本知识；管理者应提供必须的防护用具,如手套、隔离衣等；对危重病人提供并正确、规范有效使用护理安全防护用具,如约束带、床栏等。5. 有完善安全检查制度：定期对本病区护理用具、仪器、设备、建筑通道等进行安全检查，发现隐患及时上报,督促维修并做好记录.6. 有严格的护理缺陷管理制度和上报流程:发现差错、缺陷及时汇报，采取补救措施，并及时组织讨论、分析，吸取教训，制定有效措施，严防重复发生。7. 有护理危险因素防范预案和应急处理流程:如：坠床、跌倒、烫伤、

9、压疮、自伤、药物外渗等预防措施，有发生后应急处理流程，护士必须人人知晓，熟练运用。1. 进行基础护理，观察患者的情况,防止意外发生.禁食结束，床位护士通知患者进饮食.第三节 探视陪护制度一、探视制度1. 探望病员必须按规定时间探视。2. 医生查房和病员治疗、休息时间禁止探望,即8：0010：00和12：0014：00、21：006:00以上三个时间段禁止探望。3. 一公尺以下儿童不准进入病房探视。4. 探望人员必须遵守医院规章制度，,不得擅自翻阅病史和其他医疗记录,不得谈论有碍病员健康和治疗的事宜。要保持病房安静、整洁。不得在病区吸烟、大声喧哗，不得坐卧在病员床上。5. 患传染病流行患者禁止探

10、视。6. 重症监护室谢绝探望。二、陪护制度1. 陪住者由主管医师根据病情决定,由医师开出陪客医嘱，主班护士填写后交病人家属。陪客证到期可到护士站调换.医师停止陪护时主班护士注销,并将证取回。2. 根据医嘱开出的陪客证，必须由病员家属签字,取得认可，同时附“陪客告知书”，使家属认识陪客的重要性.3. 陪客必须遵守病房制度,保持仪表端庄,为配合工作，必须听从医护人员的管理，并应遵守以下规定:在查房或治疗时应退出病室.如需了解病情应待查房结束向医、护人员询问;不随地吐痰，不在病区内吸烟，保持病房安静、整洁。4. 节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。5. 陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取

11、得同意后方可离开病房。6. 陪护人员不得在病室内洗澡、洗衣服，不得占用床位，不允许与病员同睡一床。第四节健康教育制度1. 每位病人住院,床位护士必须认真做好卫生健康宣教，介绍病区环境、疾病概况、生活作息制度、饮食、用药、治疗、护理等有关事宜，语言通俗易懂，态度平易近人。2. 结合每位病人具体情况，制定有关疾病治疗、饮食等保健知识指导计划,分阶段实施，并及时评估病人认识水平和自我管理现状.3. 结合病区收治的病种、季节变化等特点，对病区病人、家属、陪客进行健康知识普及和安全防范教育，也可利用工休座谈会进行相关内容的传播。4. 各病区备有语言简明、通俗易懂健康教育宣传册供病人自行阅读。5. 各病区

12、备有板报,进行专科病种健康知识普及，板报做到标题醒目、图文并茂，提高板书吸引力、阅读率.6. 病人出院前，床位护士必须做好出院前健康指导,如出院后药物治疗的重要性，药物的疗效、剂量、副反应及饮食起居、康复训练、门诊随访日等事宜。7. 护士长、护理部定期对病人健康教育实施情况进行评估、调查，及时反馈，提高健康教育有效性。第五节 护理工作查对制度一、医嘱查对制度：1. 主班将医嘱输入电脑后签名.临时医嘱执行后由执行者签名。2. 执行新开医嘱时，治疗护士必须核对医嘱后方可执行，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行.3. 病区每天总查对医嘱一次，护士长每周总查对一次.总对包括：医嘱单、治疗单、护理标识(护

13、理级别、饮食）等.4. 抢救病员时口头医嘱执行者须复述一遍，无误方可执行，保留用过的安瓿，经两人核对无误后方可弃去。二、操作查对制度:1. 严格执行三查七对一注意。2. 严格执行护理操作规程。3. 使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用，注意配伍禁忌。4. 使用毒麻药品应两人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。5. 发药或注射时,如病人提出疑问，应及时核对方可执行。6. 操作前对无菌物品和一次性无菌物品严格查对，检查外包装是否严密、干燥，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标记是否达标，包内是否符合要求等。三、输血查对制度：1. 检查血的有效期、质量及输血装置是否完好。2. 查对输

14、血申请单与血袋标签上供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、采血日期及有效期.3. 输血前须两人核对患者床号、姓名、住院号、血型、交配试验结果。4. 输血后再次查对以上内容，并做好输血登记,血袋及时送血库以备送检.第六节医疗文件管理制度1. 按医疗机构病历管理规定、病历基本书写规范及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理。护士长负责病区医疗文件的管理，主班护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行.2. 住院病人的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐，要求记录及时据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处.3. 病人不得擅自翻阅和带病历出科室,外出会诊或转院时只

15、许携带病历摘要。需要复印病历者，按医疗事故处理条例的有关规定执行,报经医务科批准。确保病历档案保密性、安全性。4. 主班护士须每天整理病历一次，护士长每周检查各种文件的整理和管理状况，发现问题及时解决对归档前的护理文件，护士长按有关标准进行审核。5. 病人出院或死亡后,护理病历与医疗病历由办公室护士按序检查确认其完整性，及时送出院结帐室.第七节防范青霉素过敏反应的护理管理过敏反应系由于抗原、抗体相互作用而引起。青霉素G是一种半抗原，进入人体后与组织蛋白结合而成为全抗原,刺激机体产生特异性抗体，形成的抗体固定于某些组织如皮肤、鼻、咽、声带、支气管黏膜下等微血管的肥大细胞上和血液中的白细胞表面,使

16、呈敏感状态。当具过敏体质的人遇有类似抗原再度进入机体即可发生过敏反应。因此,临床反应多种多样,如皮疹、哮喘、喉头声带水肿而引起窒息、血压下降或休克等。一、预防措施1. 使用各种剂型的青霉素前都应先做过敏试验,试验结果阴性者方可给药，结果为阳性者禁用青霉素。2. 患者曾用过青霉素，停药3天后如再次使用，仍须重做皮试。3. 已知患者有青霉素过敏者，应禁忌做过敏试验.4. 护士应在青霉素阳性患者的体温单正反二面、医嘱单、护理记录单、门诊卡、病史首页等处注明青霉素阳性；床头卡上挂青霉素阳性吊牌；电脑相应床位号做标识;纸夹于病历卡首页；并告知患者及家属。5. 护士在注射前做好急救的准备工作,注射后应加强

17、对患者的观察。在使用青霉素期间均需密切观察患者有无过敏反应发生。二、应急处理1. 发生过敏反应，立即停药，更换输液器及换输生理盐水,保持静脉输液通畅。同时迅速通知医师，就地抢救，患者取平卧位，给予氧气吸入并保暖，在患者未脱离危险前不宜搬动，并密切观察生命体征及其他变化。2. 给予抗过敏药物：1) 立即皮下注射0.1盐酸肾上腺素0.5-1ml,小儿用量酌减.2) 氢化可的松200m g或地塞米松510mg加入2550葡萄糖液2040m1静脉推注或加在51 0葡萄糖液500m1内静脉滴注。3) 用抗组织胺类药物：选用异丙嗪25-50 m g肌肉注射。给予抗休克治疗，呼吸受抑制时立即行人工呼吸,如有

18、喉头水肿，可作气管切开。4) 心跳骤停时，立即心内注射0。1盐酸肾上腺素，必要时可重复使用，并进行胸外心脏按压术。5) 密切观察病情变化，详细记录护理记录单.第八节 交接班制度1. 每班必须按时交接班，接班者要提前到达科室清点物品；在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。2. 交班本由主班护士书写(中夜班由当班护士书写),要求字迹端正、清晰,内容简明扼要，运用医学术语。进修或实习护士书写的交班本，带教护士或护士长要负责修改并签名。3. 对有特殊情况的病员，必须详细在床边交班,遇有抢救病员需要时,交班者必须与接班者共同做好抢救工作，方可离开.4. 交班者必须处理好用过的物品，并为下一班做好必须用品

19、的准备。5. 交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问，接班时发现问题，应有交班者负责，接班后发现问题，则由接班者负责.6. 遇有下列情况,不得交接班：1、护士仪表不整;2、本班各类记录未完成;3、办公室、治疗室不整洁;4、危重患者床单位不整洁、各引流管不通畅；5、急救物品及器械未呈备用状态;6、上一班及本班医嘱未查对。7. 病员总人数、出院、转科、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、手术前后或有特殊检查病员的病情变化及个别病员的异常心理状态。8. 主要医嘱执行情况、一般护理记录、危重护理记录、出入量记录、各种检验标本的采集及完成情况。10。交清常备、贵重、毒、麻、精神及抢救药品

20、、各种器械、仪器的备用情况.11。交班者共同巡视检查病员及病房,查看重危病员的治疗及基础护理完成情况，病房是否达到清洁整齐、安全、安静的要求及各项制度落实情况.第九节护理差错、事故登记报告制度1. 各护理单元每月对科内发生的护理差错、事故做好记录。2. 发生护理差错、事故时当事人应立即向护士长汇报，护士长24小时之内要逐级上报所发生护理差错事故的经过、原因及后果，并按规定填写护理差错、事件报告，在2448小时之内上报护理部。3. 发生护理差错、事故后，应当立即组织技术力量，迅速采取有效补救措施，避免或减轻对患者身体健康的伤害，将损害降到最低程度。4. 发生严重护理差错或事故的各种相关记录、检验

21、报告、药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁。5. 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应的医患双方,应共同对现场实物进行封存和启封，封存实物由医院保管,需要检验的,应当到双方共同指定的具有检验资格的机构进行检验。6. 发生护理差错、事故后，护士长组织全科护理人员讨论，分析过失的原因制订防范措施,提出处理意见，责任者在2448小时内向护理部提交有关事件的书面经过和检查.7. 发生差错的科室和个人,如不按规定报告或有意隐瞒者，按上海市江湾医院考核奖惩条例处理。8. 护理部每月定期分析护理过失与不安全隐患的原因，并提出整改意见与防范措施。第十节 业务学习管理制度1. 各病区应根据收治的病种不

22、断组织专业知识、技能的学习，努力提高各级护理人员.2. 各病区护士长可利用每日晨会之际对当日病区重症病人护理、术后病人护理等情况，进行相关护理问题的应知应会提问，每周不少于2次，成绩记录个人技术档案之中。3. 护士长根据病区现有的疑难护理问题或新技术、新业务的开展，组织专业知识的学习，主讲人一般由护士长和主管护师承担，事先必须做好充分准备,保证业务学习的质量。4. 护士长每月组织业务查房至少一次，查房形式可分为：重点查房:针对病区重危病人或重大手术病人存在的护理难题或潜在的护理问题,组织护理人员进行临床查房一次，查房可查2位病人以上.个案查房：针对病区某一重危病人进行系统的护理查房，解决临床护

23、理中疑难问题和潜在危险因素的防范护理。教学查房：选择典型病例,从收集资料、护理体检确定护理问题,制定护理计划和措施进行系统的讲解、示范、讨论，提高护理人员观察病人、护理病人及应用护理程序的能力.查房前：必须做好准备工作。如事先告知，让病区护士能有时间充分准备，带着问题参与查房，并与被查病人有良好的沟通，使之乐于接受.查房中：由护士长或带教老师主持，床位护士负责系统介绍病例情况和提出问题，参与者积极讨论,畅所欲言，发挥集体智慧。查房后:主持人对大家的意见，针对该病例的具体情况进行系统的讲解和完善,最后由护士长讲评、归纳，陈述该病人的合理、恰当的护理方案和护理措施。5. 各病区护士长必须经常组织本

24、病区专科护理常规和专科护理技术操作的学习和示教,认真落实专科护理常规和技术操作规范的知晓率和执行率80。6. 病区各项业务活动必须是理论联系实际，解决临床护理中存在的或潜在的护理问题，参加人数必须80,各项活动安排都必须有完善的记录.7. 病区护士长对病区护理师以下的护理人员每月每人至少一次三基考核，成绩纳入护士长手册。8. 病区护士长必须接受科护士长和护理部主任的查房,并为查房做好充分的准备和组织工作。门诊部医院感染管理制度一、环境要求(一)急诊室布局合理，配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、每诊室均配备快速手消毒剂。（二）注射室、换药室、诊室

25、等室间定时通风换气，每日用紫外线进行空气消毒。（三)注射室、换药室等操作室间的物表每天用有效氯500mg/L的消毒液擦拭，地面应湿式清扫,被体液、血液污染时随时用1000mgL-2000mgL含氯消毒液擦拭。（四)诊床上的床单、枕套等不得带有血、尿、便痕迹，每周更换12次,并做到随脏随换。禁止在诊室、走道上清点布类.（五）抽血台、加药台等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。二、工作人员要求(一）成立医院感染监控小组,成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教育培训，熟悉医院感染诊断、预防原则、报告程序.（二）着装要整齐

26、、规范，不戴戒指、耳环，注意个人卫生,不得穿工作服离院外出。(三）严格遵守医务人员手卫生规范要求，在以下情况应进行手卫生：接触患者前;进行无菌操作前;接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后；戴手套操作后，脱下手套立即洗手。（四)工作人员在诊疗护理操作中遵守各项操作规程，严格执行无菌操作。（五）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒.(六）做好传染病预检分诊及病人的卫生宣教工作。（七）职业暴露防护：严格遵守各项规章制度，防止发生职业暴露。意外发生职业暴露后，严格按韶关市第一人

27、民医院职业暴露防护制度进行暴露后的相关处置工作.三、各类物品管理（一）注射、输液实行一人一针一管,止血带一人一用一消毒，溶解不同药物应使用不同注射器。（二)无菌容器、持物钳干燥使用，每4小时更换一次.（三）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区,下层为污染区.（四）抽出的药液,开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好使用小包装。（五）碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌2次.无菌包中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。（六)无菌物品必须放置在无菌物品保存专柜内,分类按日期顺序存放，标记清楚，

28、有效期内使用。有专人每天检查，过期物品需重新灭菌。(七）体温表使用后用清水冲净后浸泡于1000mg/L的含氯消毒剂或75%酒精30分钟，清水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用。血压计，听诊器、手电筒、诊脉枕等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次。(八)氧气湿化液应用灭菌水,每天更换，湿化瓶、换药用过的弯盘、治疗碗等用后保湿，送消毒供应中心处置。（九）一次性使用医疗用品用后放入医疗废物袋内，锐器放入利器盒内。被传染病人血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内,双层结扎，注明“隔离”及数量。（十）传染性引流液、体液、血液等标本用有效氯1000mg/L 2000mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟后排入下水道。（十一）治疗室、病室、办公室、卫生间等拖把、抹布专用，标记明确,分开清洗消毒,悬挂晾干。四、环境卫生学及消毒效果监测（一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、每季对使用中消毒液等进行细菌学监测。（二）监测超标项目及时查找原因,并落实整改措施，重新监测至合格。（三)各项监测结果认真记录、存档,定期进行分析。