眼科专科检查表实用文档.doc

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1、眼科专科检查表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）姓名性别年龄岁床号住院号专科情况眼部检查：眼别右 眼左 眼视力远 近 矫 正远 近 矫 正眼 睑正常 水肿 气肿 皮下瘀血 充血 水肿 硬结 压痛正常 水肿 气肿 皮下瘀血 充血 水肿 硬结 压痛倒睫 内翻 外翻 闭合不全 裂伤 瘢痕 肿块倒睫 内翻 外翻 闭合不全 裂伤 瘢痕 肿块下垂 缺损 睑裂缩小 开大 睑缘充血下垂 缺损 睑裂缩小 开大 睑缘充血 泪 器泪点:开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓 泪点：开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓泪囊区皮肤压痛 充血水肿 波动 瘘管破裂泪囊区皮肤压痛 充血水肿 波动 瘘管

2、破裂结 膜睑结膜：透明 光滑 贫血 充血 水肿 乳头睑结膜：透明 光滑 贫血 充血 水肿 乳头滤泡 瘢痕 粘连 结石 肿物 异物滤泡 瘢痕 粘连 结石 肿物 异物球结膜：正常 充血 睫状充血 混合充血球结膜：正常 充血 睫状充血 混合充血疱疹 水肿 出血 干燥 裂伤 色素 异物疱疹 水肿 出血 干燥 裂伤 色素 异物巩膜正常 黄染 充血 部位 结节 隆起 压痛正常 黄染 充血 部位 结节 隆起 压痛裂伤mm裂伤mm角 膜直径mm知觉消退 消失 透明 混浊 浸润 着色 溃疡直径mm知觉消退 消失 透明 混浊 浸润 着色 溃疡新生血管 穿孔 度 裂伤 mm异物新生血管 穿孔 度 裂伤 mm异物KP

3、 + + +KP + + + 前 房深度正常 深 浅 消失 闪光（ )积血深度正常 深 浅 消失 闪光（ ）积血积脓 异物mm部位积脓 异物mm部位虹 膜纹理清晰 混浊 萎缩 根部离断 缺损纹理清晰 混浊 萎缩 根部离断 缺损结节 震颤 前粘 后粘 虹膜膨隆 异物mm 新生血管结节 震颤 前粘 后粘 虹膜膨隆 异物mm 新生血管 瞳 孔mm大小 圆形 梨形 D形 不规则mm大小 圆形 梨形 D形 不规则居中 移位 瞳孔 缘切痕 色素外翻 残膜居中 移位 瞳孔 缘切痕 色素外翻 残膜闭锁 膜闭闭锁 膜闭反应；正常 迟钝 消失反应:正常 迟钝 消失晶 状 体透明 前囊色素 混浊部位;核 皮质 囊透

4、明 前囊色素 混浊部位：核 皮质 囊混浊形态 点片 楔形 冠状 膜状 全混 浑浊形态 ：点片 楔形 冠状 膜状 全混脱位；全脱 半脱 虹膜投影 存在 消失 无晶状体 脱位：全脱 半脱 虹膜投影 存在 消失 无晶状体皮质涌入前房 晶状体嵌顿 异物 皮质涌入前房 晶状体嵌顿 异物玻璃体透明 混浊 尘状 絮状 液化 重度混浊 透明 浑浊:尘状 絮状 液化 重度浑浊积血 积脓 脱离：前 上 后 增殖条索 牵引积血 积脓 脱离:前 上 后 增殖条索 牵引眼眶对称 眶缘缺损 压痛肿块 球后脓肿对称 眶缘缺损 压痛 肿块 球后脓肿球后血肿 眶壁骨折：下 内 上 外球后血肿 眶壁骨折：下 内 上 外眼 球饱满

5、 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 震颤饱满 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 震颤内斜 外斜 上下斜 运动自如内斜 外斜 上下斜 运动自如运动障碍：向上 下 颞侧 鼻侧运动障碍:向上 下颞侧 鼻侧眼压T mmHg T mmHg眼 底受审核部门编制人/日期：批准人/日期：审核准则:ISO9001,体系文件、适用法律法规审核日期：审核员:质量管理体系要求检查内容是否适用参考文件检查方法检 查结果记录一体化条款ISO9001条款提问文件查阅现场检查7。1产品实现的策划7。1产品实现的策划产品的过程是否确定？是否形成了必要的文件？没有形成文件夹的过程和活动如何实施?是否明确了必要的资源？是否规定了必要的记录

6、？有哪些过程？是否充分？有哪些描述过程的文件？是否充分、适用?没有文件的过程是否得到有效控制？是否有文件对资源的提供进行了规定?是否有文件对验证和确认活动、以及验收准则进行了规定？有哪些记录？是否适用？是否针对特定的产品、项目或合同编制了质量计划?质量计划内容是否完整？针对特定的产品、项目或合同（这些特定的产品、项目或合同与现有的产品不同），是否编制了质量计划，是如何编制的？质量计划是否包括下列内容：1） 产品、项目或合同的要求和质量目标.2） 所需的过程及其控制方法。3） 所需的文件和记录。4） 所需提供的资源.5） 验收的准则。6） 验证、确认、监控、检查和试验的方法与要求等。受审核部门：

7、编制人/日期：批准人/日期:审核准则：ISO9001,体系文件、适用法律法规审核日期:审核员：质量管理体系要求检查内容是否适用参考文件检查方法检 查结果记录一体化条款ISO9001条款提问文件查阅现场检查7。1产品实现的策划7.1产品实现的策划质量计划的初稿情况如何实施质量计划？有无对质量计划的实施进行检查、验证?如何确定产品要注与产品有关的强制性的法律法规有哪些？产品要求有无文件规定是否有识别、确定产品要求的相关规定，这些规定是否包括识别、确定产品要求的职责、方法？组织是否已从顾客明确规定的要求、隐含的要求、法律法规的要求以及组织的附加要求等方面确定了产品的要求?有无与公司提供产品相关的法律

8、、法规及强制性标准清单？其文本是否有效?产品要求是否形成文件？说明产品要求的文件（如产品标准、销售合同、设计任务书、服务承诺等）有哪些？产品要求评审的情况产品要求变更后，文件是否及时更改？是否将变更后的信息传递给有关部门？是否在向顾客做出提供产品的承诺之前（如投诉、接受合同或订单之前)，对产品要求进行了评审?评审的内容有哪些?是否符合标准的要求？受审核部门：编制人/日期：批准人/日期：审核准则:ISO9001，体系文件、适用法律法规审核日期：审核员：质量管理体系要求检查内容是否适用参考文件检查方法检 查结果记录一体化条款ISO9001条款提问文件查阅现场检查7.3设计和开发7.3设计和开发是否

9、进行设计和开发策划是否明确了参与设计的不同组别之间的接口？是否进行了管理？沟通的效果如何？设计开发计划、策划的输出是否随设计进展而适时修改？是否对每项设计开发活动进行了策划？策划是否包括了：1） 阶段的划分?2） 评审、验证和确认活动？3） 完成设计开发活动人员的职责和权限？策划的输出是否形成产品设计开发计划？不同设计组、不同部门之间的接口是否有恰当规定？不同设计组、不同部门之间互提条件和信息是否形成文件加以传递？产品设计开发计划是否及时修改？设计输入是否完整并形成文件？这些文件是否通过评审？设计输入要求是如何确定的？设计输入的形式是什么？“设计任务书（设计输入的形式）”的内容是否完整，是否包

10、括法律、法规、合同等方面的要求？“设计任务书”的有无与法律、法规、合同等文件矛盾和含糊不清之处，矛盾与含糊不清处是否得到解决？“设计任务书（设计输入的形式）”是否通过评审？其内容是否适当，相关部门的人员是否参加了评审？受审核部门编制人/日期：批准人/日期：审核准则:ISO9001,体系文件、适用法律法规审核日期:审核员：一体化管理体系要求检查内容是否适用参考文件检查方法检 查结果记录一体化条款ISO9001条款提问文件查阅现场检查7。3设计和开发7。3设计和开发如何进行设计验证？是否对设计输出符合设计输入进行了验证？采用何种验证方法，是否能满足验证要求？验证的结果及跟踪措施是否予以记录？查验证

11、后的结果是否得到贯彻?如何进行设计确认？是否进行了设计确认？采用何种确认方法？确认活动能否确保产品能够满足预期使用要求？确认的时间、方法是否恰当？确认的结果及跟踪措施是滞予以记录？如进行局部确认，确认的范围、时间、方法是否符合标准要求？设计和开发的更改设计和开发的更改是否形成文件?是否对更改进行了评价?产品图纸更改如何进行标识和审批。是否对设计更改进行了适当的验证和确认?更改实施前是否进行了批准？更改评审的结果及跟踪措施是否予以记录？设计图纸的更改如何下达和执行？门诊护理质量检查表日期： 年 月 日检查项目考核标准分值扣分方法扣分实得分基础护理质量20分护士着装(护士衣、裤)、佩戴胸卡、衣帽整

12、洁、长发戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、衣袖、裙摆不能露出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要求、端庄、自然大方、面带微笑2。5一项不符每人扣1分，履次不改加扣10分2、病人疾病指导、健康宣教，给患者口服药的方式、方法及用药不良反应、注意事项交待要详细、无误、遗漏。2。5未执行、患者对治疗不知晓不得分不到位扣1.5分3、生命体征的观察及护理2。5观察不到位、不及时、发现异常不汇报,每一项扣1分4、陪送制、送检制服务到位、患者满意2服务不到位、患者不满意，每一例扣1分5、各种登记书写质量符合要求2每一项不符合扣1分6、熟知基础护理程序、

13、岗位职责、规章制度执行情况2每一项执行不到位、不标准者扣1分;职责、制度不掌握不得分7、分诊护士对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温:加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊；发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊；复查再分诊,保证患者专科专治。2.5每一项做不到位或漏项扣1分8、各类护理盘健全，用物齐备，标识清晰。2用物不足、标识不清各扣1分9、门诊工作繁忙时，提前15分上岗保证正常工作2落实不到位扣1-2分；未落实不得分消毒隔离工作质量20分1、处置室分共明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求2每一项不合格扣1分2、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求2每一项不合格扣1分3、

14、医务人员手清洁、消毒符合要求2每一项不合格扣1分4、为患者进行注射时做到一人一针、一管、一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床、桌一桌一巾执行率达1002每一项不合格扣1分5、无菌物品、消毒剂等使用符合要求2每一项不合格扣1分6、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物物按卫生部医疗机构医疗废物管理办法分类处置，专人收集、运送至医疗废物暂存处。2每一项不合格扣1分7、氧气、湿化瓶、连接管一般使用后用500MG/L含氯消毒液消毒处理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒处理)2一项不合格扣1分8、抽吸的药液、开启抽吸的各种溶酶超过2小时不得作用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。2一项不合格

15、扣1分9、碘伏、酒精每日更换，同时更换消毒液，并注明启用的时间。2一项不合格扣1分10、体温计、血压计用后消毒处理2一项不合格扣1分门诊病区质量管理10分1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全,不准吸烟、会客、吃零食、办私事3一项不合格扣1分2、病区办公用品、仪器等放置有序；安置病人有序不贻误病情4每一项不合格扣1分；不满意扣1分、贻误病情不得分3、病区内床旁桌、椅、病床要摆放整齐、各成一条线。3每一项不合格扣1分急救药管理5分急救药品完好率、急救药品的准备齐全无误、标识清楚5管理、储备不到位、不掌握用法不得分门诊护士长质量管理30分护士长仪表、礼仪、服务行为符合规范要求1不合格不得分1、 护

16、士长应掌握护士思想动态、关心护士、并能解决其困难1不合格不得分2、 护士长应及时传达上级精神并贯彻执行（执行要求:积极、自愿、能充分发挥组织协调能力，确保各项工作的实施1寻找各种原因不服从、无组织、协调能力、不得分4、护士长熟练掌握、严格执行院规院制、岗位职责1不能掌握、执行不到位不得分5、遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不脱岗、串岗、创建和谐团队。1违反规定不得分6、制定年、季、月、周计划并组织实施(计划合理、详细、认真、重点突出,并有总结、整改措施、实施到位、有效果、有记录)1不合格每项扣2分;无计划、整改、无记录、无效果不得分；严重加罚门诊护士长质量管理30分7、每日参与床前交接班并指导晨

17、、晚间护理1不合格扣一次2分8、履行岗位职责1不合格扣2分9、确保工作安排合理、有序。确保工作整体安全1无护理人员临床工作分配情况记录扣2分10、对质量缺陷有分析、讨论、整改及效果评价并记录（要求真实）；每月至少一次汇报.1无异常信息报告及持续改进情况记录及护理差错原因防范、整改分析记录不得分；记录不真实、科室隐患问题不能及时整改并无反馈及效果不得分11、能随时巡视、了解、掌握病人情况、并能参与病人健宣教、指导及抢救工作的抢救与健康宣教及指导2不巡视、巡视不到位（每日上、下午至少各一次)不得分;无应急预案、无演练、不参加抢救不得分。12、按照院规执行科室绩效考核、做到考核认真、公平、真实（时间

18、：每月20日23日)2无考核、考核不及时、不得分13、每月执行岗位评估并每半年根据岗位说明书做出总评估.要求：评估真实、准确、无疑意、并有记录。1无评估、评估不到位不得分14、每半月组织科内基础护理、基础技能、护理程序、抢救、应急反应、专科疾病护理等培训;护理服务制度规范、礼仪规范及其流程的培训(要求:有真实记录、有效果)1无培训、无真实记录不得分;无效果不得分15、每月召开护理人员会议至少两次（要求：有记录、有针对质量的分析、整改措施及实施计划）1无记录、无计划、无措施不得分16、执行访视制（要求：有真实日常沟通记录及每月沟通记录）、有整改、有效果、有反馈记录并有持续性1无对上月反馈记录、不

19、得分17、保证科室质控员职责完成到位2质控员工作不到位一例扣5分;造成纠纷、差错、事故、不得分18护理质量监控工作落实到位、无差错、事故发生（要求：能及时发现、及时解决、并预先预防措施及时得当）2出现隐患不能预防、隐患出现后不能排除不得分;有差错、事故发生、不得分其余扣2分19、有护理人员教育、学习（护理部、科内）、考核、护理安全记录1无真实记录、无效果每人扣2分20、整改措施应归档（要求:措施有持续性、包括护理部下达整改通知与科内的；有显著效果）2无真正整改、无归档、无效果不得分21、科室医技检查护理措施落实到位(要求：确保正确、及时）1措施落实不到位扣每人每项2分22、感染监控的管理到位(

20、要求：有相关记录、真实、完整）2无记录、执行不到位每项扣2分23、科室内物品、器材做到科学规范管理、备齐到位并方便使用1管理到位、无贻误病情现象24实习生管理要严格到位、无差错、事故发生。(要求：定人、定岗、随时抽出其带教情况、确保有序、安全）1有差错、事故不得分；其他不合格每项1.5分护理服务质量15分1、严格执行门诊护理人员的行为准则、护理服务制度3执行不到位每项扣1分；制度不掌握不得分2、严格执行护士文明用语及礼仪服务规范3执行不规范、不到位各扣3分;不执行不得分视情节加罚3、严格执行护士送诊预先通知制度、详细执行换岗交接班制度3现场检查、询问、交接班不到位扣2分；无专人陪送、未预先通知不得分4严格执行护士送诊预先通知制度、详细执行护士换岗交接班制度3现场检查、询问、交接班不到位扣2分、无专人陪送或无预先通知不得分5、负责为病人提供开水、为行动不便患者提供轮椅、等便民措施（其中包括洗胃时不得由患者家属打水）3未供应水、无便民措施、扣2.5分;服务态度不佳不得分视情节严重程度加罚