门诊科室质量与安全指标管理标准实用文档.doc

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1、门诊科室质量与安全指标管理标准实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）门诊科室质量与安全目标考核标准(总计100分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分31、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，每月召开一次小组会议体现全面质量管理与持续改进，有记录。1、 缺科室质量管理小组及制度12、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣0。2分，无小组活动记录0.232、挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间10分：发现一次超过10分钟0。133、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班。1、

2、 发现无资格医师独立值班每发生一次0.52、 发现无资格医师独立会诊每发生一次0.53、 发现无资格医师独立手术每发生一次0。534、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、 积极开展新技术、新业务工作培训2、 积极开展新技术、新业务讨论记录和操作规程3、 积极开展代表科室特色及水平的技术项目35、 有“三基”培训计划有“三基培训落实记录有“三基操作考核记录1、无“三基”培训计划0。52、无“三基”培训落实记录0。53、无“三基”操作考核记录0.5应急1、 急危重病人在5分钟内接诊2、 门诊执行3色处方及危重病人5分钟内不能接诊门诊未用三

3、色处方10.1医疗文书15分21、有门诊病历自查每月有记录2、有处方自查每月有记录1、无病历自查情况记录0。23、无处方自查记录0.253、门（急)诊病历书写规范，及时4、各种检查合理5、门诊设专家出诊表6、能开展多种形式的诊疗服务满足患者需要1、门诊病历合格98%，达不到1例0。22、病历中的缺陷内容要在立即整改,不能及时整改0.2医疗规范医疗规范25分51、有医疗规章制度,有诊疗常规有技术操作规范，抢救室有相关制度规范、抢救设备在正常使用状态，抢救药品齐全2、规范执行首诊负责制1、无医疗规章制度、诊疗常规12、无抢救室无相关制度0.53、抢救设备不能正常使用、抢救药品不全14、 不能执行首

4、诊负责制5、 抢救成功率0.563、有合理使用抗生素的规范，按分级原则用药，无越级用药。1、 缺合理使用抗生素的规范0。52、 未按分级原则用药，有越级用药3、 门诊抗菌药物使用率20每增加1%0.50.15会诊医师应为中级职称以上人员在24小时内完成（平诊）急诊会诊应在10分钟内到现场1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次0.52、 未按规定时间会诊15首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者.首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、 未执行首诊医师负责

5、制每一次0。52、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次13、 危重病人首诊医师未请示科主任并及时收住相关科室.不能按规定执行0.24、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室每人次0。55晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、突发事件，即刻向上级医师、请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班有重点。1、 早8点未按时晨会交接班每一次12、 随意离岗1人次13、 交接班本存在漏交或漏接发现一次0.24、 值班期间遇有重大抢救未请示汇报科主任发现1次1医

6、疗安全10分51、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施,制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容：医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次0。51、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次0.52、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次0.53、 医疗差错及事故未及时上报医务科,每发生一次0。523、认真落实告知制度,充分尊重患者权益.未告知或对告知内容不全面，每人次0.534、制定科室急危重患者抢救应急预案,熟练掌握,反应迅速，有明确的人员制度，确保人员按时到位。1

7、、 缺科室急危重患者抢救应急预案0.52、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次0。53、 缺抢救设备操作规程0.54、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次0。31、 有传染病预检分诊相关制度2、 法定传染病报告率100无传染病相关制度扣1分。法定传染病报不达100%1围手术期管理制度20分61、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术申请单4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素,术中按照手术切口使用抗

8、生素，类切口不使用或24小时之内停用抗生素,类切口48小时内停用抗生素,类切口抗生素使用3至7天停药。1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大手术申请单每一例扣1分4、每月抽查5份围手术期病历,发现一份不合格的扣一份，扣完为止.61、术前:应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理

9、，术式改变等及时告知家属或委托人。3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理.4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中，认真填报手术安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。5、建立“非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。2、未按规定操作,未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分， 4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。6、无

10、“非计划再次手术”相关分析记录不得分。31、实行手术四级管理制度。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范,责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。1、未实行手术分级管理制度的不得分。2、发现有违规越级实施手术不得分.3、 未执行审批制度不得分医疗质量管理目标考核标准（非手术科室100分 手术科室120分)项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理15分21、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、 缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质

11、量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣0。2分22、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0。5分2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0。5分43、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣0。5分5、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分6、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣0。5分7、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目6、

12、有开展新技术、新业务工作培训加2分7、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加2分8、 有代表科室特色及水平的技术项目加2分25、 有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0。5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0。5分36、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0。1分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分27、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣0。5分2、

13、未按时限要求制定各种手术操作扣0。5分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书41、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份)1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分医疗文书15分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。59、 门诊病历书写规范10、 门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0。5分2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0。5分

14、3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分医疗规范20分41、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范有患者入、出重症监护室标准及规范1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规范扣1分4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范4、 缺合理使用抗生素的规范扣1分5、 无用药指征扣1分6、 未按分级原则用药，有越级用药扣1分7、 住院患者抗菌药物使用率不超过60；门诊患者抗菌药物使用率不超过20，每增一个点扣0。5分8、 治疗用药无细菌培养药

15、敏率不达标扣0.5分9、 预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0。5分54、严格落实临床用血管理制度1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施)扣0。5分3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度3

16、0分医疗核心制度30分51、 三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数(住院医师每天查房2次,下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次,每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。1、 查房次数不足、查房形式不规范扣1分2、 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分52、 疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持,按规定时间进行讨论并记录于病历中1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2、 病历讨论未

17、按规定进行，未记录于病历扣2分53、 会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成(平诊)急诊、会诊应在10分钟内到现场3、 会诊医师不具备会诊资格,每发现一人次扣3分4、 病历中无会诊记录扣2分54、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论,由科主任或副主任医师以上人员主持,并记录于病历中1、 死亡病例未讨论扣1分2、 讨论时间超过规定期限扣0。5分3、 病历中缺讨论记录扣0.5分55、首诊负责制度:落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前,首诊医师

18、要对患者全面负责5、 未执行首诊医师负责制每一次扣0。5分6、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分7、 对疑难病例,首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分8、 对病情涉及多个科的患者,首诊医师,未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分56、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位,必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具,值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件,即刻向上级医师、上级领导请示汇报.科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容:新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班5、 早8点未按时晨会交

19、接班每一次扣0。5分6、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分7、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分8、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分医疗安全10分医疗安全10分41、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容:4、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0。5分5、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分6、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0。5分7、 医疗差错及事故未及时

20、上报医务科，每发生一次扣0。5分12、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度,加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0。5分13、认真落实告知制度，充分尊重患者权益对告知内容不全面,每人次扣0。5分44、制定科室急危重患者抢救应急预案,熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通,确保人员按时到位4、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分5、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分6、 缺抢救设备操作规程扣1分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣

21、1分围手术期管理制度20分围手术期管理制度20分61、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术申请单4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素,术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素,类切口不使用或24小时之内停用抗生素,类切口48小时内停用抗生素,类切口抗生素使用3至7天停药.1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣1分2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大手术申请单每一例扣

22、1分4、 每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。61、 术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估,特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科.各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。2、 术中:手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。3、 术后:观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、 手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报手术安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。5、 建立“

23、非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。1、 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分.2、 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分, 7、 手术过程记录不及时,描述不清楚酌情扣分。5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分.6、 无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。31、实行手术四级管理制度。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级

24、审批制度.1、 未实行手术分级管理制度的不得分.2、 发现有违规越级实施手术不得分。3、 未执行审批制度不得分 医疗效率指标项目达标实际达标治愈好转率75病房危重病人抢救成功率84平均住院天数手术科室16天非手术科室18天病床周转次数20次年药品占收入比例手术科室50非手术科室55出院病历72小时归档率90出科病历合格率95%输血病历合格率95甲级病案率90入院诊断符合率98%手术前后诊断符合率98注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历. 2、科主任每月抽查各医疗组终末病历若干份，及时整改问题病历,让问题不出科。 以上环节病历质量和终末病历质量检查结果入科室质控活动记录。医疗质量自查工作月报科

25、室年 月 日项目项目出院病历3天归档率医疗事故终末病历自查（病案号）质控小组活动运行病历自查（病案号“三基”培训输血病历自查抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率药品占收入比例三级医师查房制度落实交接班制度落实（特别白班下班前交班）疑难、危重病例讨论死亡病历讨论中等以上手术术前讨论医疗安全管理各项告知落实围手术期管理每月5日前交医务科 科主任: 质控员：麻醉科质量自查工作月报年 月 日项目项目本月手术人数全麻危重术后病人交班其中全麻人数麻醉告知落实情况硬外麻人数突发事件紧急人员替代落实腰麻人数医疗纠纷臂丛麻醉人数医疗事故局麻人数病区人员手术通知单书写情况麻醉记录单自查病区人员遵守手术室制度情况质

26、控小组活动病区人员手术准入情况“三基”培训合理使用麻醉药品自查麻醉术前术后访视落实情况每月5日前交医务科 科主任： 质控员：临床输血病历检查表项目检查内容扣分检查结果输血治疗同意书执行情况20分无知情同意书5无患者和家属签字5检测项目填写不全2检测项目填写不正确2无签字时间2无医师签字2急诊输血检查结果未回报,签字时未注明2输血前九项检测执行情况20分未检测5先输血后抽样检测5检查项目不全4报告单报告时间无时效性3有检测医嘱，无检测报告单3输血治疗相关病程记录执行情况20分有输血治疗，病程记录无输血相关记载4有输血治疗，病程记录不完整4手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录4手术记录、

27、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符4临时医嘱和病程记录不相符4输血指征掌握情况20分无特殊情况记录，血色素100gL或失血量600ml输血的5输血前无血常规检测5输血后无效果评估继续输血5符合自体输血指征、未开展自体输血5输血记录单5分病历输血记录单丢失3输血记录单不规范1输血记录单项目不全1输血不良反应检测5分有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录3病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单2非手术科室质量与安全管理指标统计分析（科室 月份）序号指标内容备 注 1科室运行（1)门诊人次：（2）出院人数：(3）总收入：元,（4）转科转院人数: 人（5）药占比：；（6)实际床位数:；

28、床位使用率:；（7)出院患者平均住院日:天；去年同期平均住院日： 天2医疗质量与安全（1）危重患者抢救成功率：；质控指标：85%（2）入、出院诊断符合率:质控指标：95(3)住院时间超30天患者例数：.(4)医疗安全不良事件发生例数；上报例数；3病案质量病案总数：；甲级病案率；甲级病案率质控指标：90%病案首页主要诊断正确率:;首页各项信息正确率:；出院病历2个工作日归档率；质控指标：95%4合理用药监测指标（1)住院患者抗菌药物使用率%；质控指标：（2）抗菌药物使用强度DDD；质控指标:（3） 微生物检验样本送检率 %；5医院感染控制质量监测指标（1）呼吸机相关肺炎发病率%（2）留置导尿管相

29、关泌外系感染发病率%（3)血管导管相关血流感染率(4)手卫生洗手依从性：质控指标:95（5）手卫生洗手正确性:质控指标：956患者安全监测指标（1）因用药错误导致患者死亡发生率（2）输血人数：发生输血反应人数：输血反应发生率：（3）发生输液反应人数:（4）医源性气胸发生率%（5）医源性意外穿刺伤发生率7重点疾病病种名称总例数死亡例数超30天住院例数平均住院日(1）（2）(3)（4）8单病种质量监测指标病种名称总例数符合监测指标例数平均住院日（1)（2）(3)(4)9临床路径管理(1）病种名称，开展例，入组率。完成率%(2）病种名称，开展例，入组率。完成率（3）病种名称,开展例，入组率。完成率%

30、10其他指标分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析)本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有：其他指标均控制在核定标准内。1、指标分析:存在问题：改进措施：2、指标分析存在问题：改进措施：PDCA案例：1、住院抗生素比分析内三科1-7月份住院抗生素比例（核定标准=29）月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27。5926.3624.4623.0825。4125.7830.03内三科1-7月份抗生素应用折线图存在问题：数据显示7月份住院病人抗生素比有上升趋势，今年首次超标1.03个百分点。原因是近几月科室严格控制病人住院费用及药占比，导致抗菌素在药品中的比例相对升高。改进措

31、施：上级医师加强对合理使用抗生素的监管.科主任（签名）: 质控员(签名）： 填表日期：年月日门诊医疗质量考核标准及细则考核项目考核内容考核方法与标准目标分值检查部门工作纪律1。准时开诊，严禁脱岗或随意停诊;采用科间反馈、暗访或不定期检查（每月至少2次）或查阅投诉登记、行政查房记录等方式进行检查，违规者扣2分/例次，如因上述因素导致病员投诉或出现安全事件者或当月3次以上此项不得分。20办公室2。着装整洁，佩胸牌上岗；3.热情接待病员，态度和蔼，文明用语,耐心解释；4。诊室整洁,办公用品存放有序，安全节约用水、用电、用气；5.规范电脑操作，严禁下班后仍处于开机状态.诊疗质量1.严格执行和落实首诊负

32、责制度；采用科间反馈、不定期抽查(每月至少一次)、暗访、查阅病历、投诉登记、信息统计报表等方式进行,违规者扣2分/例次,单项中如当月超过3例次或导致有投诉或/和纠纷发生，此项不得分。50医务科门诊办公室2.认真检查治疗疾病，处理及时合理,严格执行医保、农合、大病统筹及各种规定；3.门诊病员信息录入准确，要求认真、规范，对门诊挂号处出现明显错误录入的病员信息，必须认真核实、修改;4。严格、规范门诊病员诊疗信息录入，录入率95%（以挂号数位基数)；5.门诊病历书写项目齐全，合格率90，杜绝丙级病历出现；6。各种检查申请单书写合格率95;7.门诊诊断力求准确、规范,门诊诊断与入院诊断符合率90；8.

33、特殊病例及时登记及报告率100,传染病漏报率0，填卡项目齐全，内容准确，字迹清晰;9.严格执行医患沟通制度中门诊病员沟通事项要求，知情告知到位率100;10.凡疑难病员三次不能确诊或疗效不显著时，应及时请会诊或住院，并履行相关手续。医院感染1。严格执行手卫生规范,无菌技术操作规范;定期和不定期现场抽查，违规者扣5分/例次。10院感科2。口腔、门诊手术室、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡,实行高温高压灭菌消毒；3。一次性医疗用品使用回收销毁按规定执行。其他指标1.严格按规定出具各种证明性医疗文书，严禁出具虚假证明；采用病员投诉、科间反馈、查阅相关记录等方式进行，违规者扣5分/例次，扣完为止。对第1项，如导致严重影响或纠纷者，倒扣20分.20医务科门诊办 公室2。积极、准时参加各种业务学习和会议，参加率90%;3。积极参加和完成各项指令性任务，指令性任务完成率100%；4.严格执行医院0争吵制度；5.病人满意度95%。备注:1。本标准考核结果与个人绩效挂钩,其月实际绩效奖金为：(质控考核得分100)标准绩效奖金； 2。考核中发现的具体缺陷问题，同时纳入缺陷管理办法追究个人经济责任。 3.对进入住院部科室考核的门诊医师或个人,该考核结果纳入住院科室特别监控指标考核； 4。对多人以上的门诊科室，作为该科室绩效考核进行。