诺如病毒个案调查表优质资料.doc

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1、诺如病毒个案调查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附表1 诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表编号一、基本情况：1、单位名称：2、单位 ：3、单位地址：4、患者姓名： 被访家长/家属姓名 5、性别： a.男 b.女 6、年龄（岁）： 7、部门/班级/班组： 8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托 9、现住址：10、联系 ：二、发病及就诊情况：1、首发症状： 发生时间：月日时（上午/下午） 月日时（Am/Pm）2、初诊时间：月日时（上午/下午） 月日时（Am/Pm） 3、就诊医院： 4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）： b.自行用药（药物名称

2、及剂量）： c.未治疗三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）症状与体征首发症状(描述):1、发热 有 无 体温(最高)体温(入院时)2、恶心 有 无 3、呕吐 有，次/天 无 4、腹泻 有，次/天 无 5、腹胀 有 无 6、腹痛 有 无 7、乏力 有无8、寒战 有 无9、咳嗽 有 无10、流涕 有 无11、鼻塞 有 无12、咽痛 有 无13、口干 有 无14、其他症状 四、临床及实验室检验结果：样品名称及检验项目检查时间月日时检验结果血常规1WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）血常规2WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）大便常规ELISA检测PCR检测血

3、清（第1份）血清（第2次）其它检查五、流行病学：1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 最后接触时间：月日时 密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无 最后接触时间： 月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有b无 有无共用厕所：a有b无 最后接触时间： 月日时2、同住人，发病人（不含患者本人）若有，家庭发病情况为：姓 名性 别年 龄发病时间（具体到小时）接触方式与患者关系是否接触呕吐物注：性别：a.男b.女；接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否 3、发病前72

4、小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）日期早餐午餐晚餐备注今天食物名称数量时间地点昨天食物名称数量时间地点前天食物名称数量时间地点4、72小时前饮水史：饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它 5、其它可疑食物摄入情况：产品名称产品商标生产日期/批号生产厂名进食时间进食场所进食量6、近1个月内免疫接种情况（学生、幼儿填写）： 疫苗种类（名称）接种时间接种地点疫苗种类（名称）接种时间接种地点7、生活习惯 7.1、饭前便后洗手： 1.是 2.否 7.2、喜吃生冷食： 1.是 2.否 8、其他情况：调查单位 调查者 审查者 调查日期 传

5、染病个案调查表目录（2021年版）鼠疫个案调查表2霍乱个案调查表5SARS病例个案调查表9甲型（戊型）肝炎个案调查表14乙型肝炎个案调查表17丙型（丁型）肝炎个案调查表19未分型肝炎病例个案调查表21急性弛缓性麻痹病例个案调查表23人感染H7N9禽流感个案调查表27麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查表33狂犬病个案调查表36流行性出血热个案调查表38流行性乙型脑炎病例个案调查表41登革热病例个案调查表46炭疽个案调查表51细菌性痢疾个案调查表53伤寒、副伤寒个案调查表56流行性脑脊髓膜炎个案调查表58百日咳个案调查表61白喉个案调查表62新生儿破伤风个案调查表64猩红热个案调查表65流行性、地

6、方性斑疹伤寒个案调查表67手足口病个案调查表69手足口病重症（死亡）病例就诊及治疗情况调查表71水痘个案调查表77恙虫病个案调查表79不明原因肺炎个案调查表82诺如病毒急性胃肠炎个案调查表86蜱源立克次体病个案调查表89原因不明疾病个案调查表91发热伴血小板减少综合症个案调查表95发热伴血小板减少综合症对照个案调查表100鼠疫个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）市（县）镇（乡、街道）村1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及

7、待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：） （1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难 （1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）

8、皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标 本项目方 法结 果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况户数人口数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月

9、日蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓 名性 别年 龄住 址接触方式4.转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结调查者单位 调查者审查者 调查时间年月日霍乱个案调查表1一般情况1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 男 女 1.3年龄 （岁、月） 1.4职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员 餐饮食品人员 公共场所服务员 商务人员 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 海员及长途驾驶员公务人员及职员 离退人员 家政、家务及待业

10、不详 其他 1.5文化程度 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详1.6 现住址 户口地 1.7工作（学习）单位 1.8联系人 联系 （办） （宅）（ ）2发病情况2.1发病日期年月日2.2发病地点2.3首诊时间年月日2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日2.7是否住院 （1）是（2）否 2.7.1住院时间年月日2.7.2出院时间年月日3临床表现3.1.腹泻（1）有（2）无 3.2腹泻持续天 3.3 每天最多泻次 3.4 腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛 3.5 粪便性状（1）稀便（2）（黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜

11、3.6 粪便量（1）多（2）少 3.7呕吐（1）有（2）无 3.8呕吐持续天 3.9每天最多吐次 3.10呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样 3.11呕吐量（1）多（2）少 3.12其他（1）发热（2）腹痛 3.13失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度 3.14临床类型（1）重（2）中（3）轻 4诊断依据4.1可疑流行病学史（1）有（2）无 4.2临床表现典型（1）有（2）无 4.3霍乱弧菌检验阳性（1）有（2）无 4.4 病原分型：（1）小川型（2）稻叶型（3）彦岛型（4）O139群（5）未分型 4.5 噬菌体-生物型 5诊断结论（1）霍乱临床确诊病人（2）实验室诊断病

12、例（3）带菌者 6疫点情况6.1病人发病前五天和发病后的主要活动情况时间地点解大便处呕吐处交通工具污染6.2污染衣、被、席等地点6.3污物清洗时间年月日6.4污物清洗地点_6.5疫点个 6.6疫点范围户 6.7疫点人数6.8终末消毒时间年月日、6.9疫点内人群服药时间年月日6.10疫点内服药人数7传染源和传播途径的追溯7.1病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（1）有（2）无 7.2同样疾病的发生时间年月日7.3病前五天内外出（1）有（2）无 7.4去何地7.5该地有无同样疾病（1）有（2）无 7.6有无在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物（1）有（2）无 7.7若有，带回食物名称7.8病前五天

13、内有无接触过同样病人（1）有（2）无 7.9接触时间年月日7.10接触地点7.11接触方式7.12病前五天内有无外人来家（1）有（2）无 7.13来自何地7.14该地有无本病（1）有（2）无 7.15有无在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物（1）有（2）无 8病前五天内饮食情况8.1有无饮生水（1）有（2）无 8.2地点8.3水源类型8.4日期年月日8.5病前5天食谱 餐次发病当日发病前1天发病前2天发病前3天发病前4天发病前5天地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象早中晚其他上述食谱中8.6有无其他可疑食品（1

14、）有（2）无 8.7名称、来源8.8生、熟饮具是否分开（1）是（2）否 8.9有无聚餐史（1）有（2）无 8.10如有聚餐，则聚餐时间年月日8.11同餐人数8.12发病人数8.13发病日期年月日8.14病前五天内有无接触阳性水源（1）有（2）无 8.15接触阳性水源方式（1）生吃食品（2）洗碗（3）漱口（4）游泳（5）其它 8.16接触阳性水源地点，水源类型8.17接触阳性水源日期年月日9病家卫生状况9.1饮水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水 （7）纯净水 9.2用水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水 9.3饮水是否消毒（1）是（2）否

15、 9.4用水是否消毒（1）是（2）否 9.厕所类型：（1）三格式卫生厕所 （2）简易水冲式 （3）粪坑 （4）粪桶 （5）其他 10.疫点示意图 （可另附）11疫点调查小结：填表日期 填表单位调查者填表说明：1. 选择性项目，可在其选择项上划“”；2. 带菌者调查可使用此表格填写有关项目。SARS病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业：1.5.1医院工作人员:医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他1.5.2非医院工 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工

16、 农 民 牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系 1.6.2国标码 1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村户口国标码 1.9 既往病史1.9.1基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)有 无不详1.9.2 既往非典病史 有无不详 2发病与就诊情况2.1发病情况2.1.1 发病时间：年月日 2.1.2 首发症状（描述）：2.2发病地点：省市县(区), 国标码 2.3就诊情况（从发病到入院的就诊经过）就诊日期就诊医院和科室诊断病名接诊、治疗的医护人员2.4入院情况2.4.1入院日期：年月日

17、 2.4.2所住医院名称：2.4.3住院号: 2.4.4入院诊断：疑似非典临床确诊非典其它2.5 报告时间：年月日3.临床表现：首发症状(描述):3.1发热有无3.1.1体温(最高)3.1.2体温(入院时)3.2咳嗽有无3.2.1咳痰 有无3.3上呼吸道卡他症状有无3.4胸闷有无3.5呼吸困难有无3.6腹泻有无4.临床及实验室检查：4.1 血常规初诊时：白细胞计数: 109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %入院时：白细胞计数: 109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %4.2胸部线检查初诊时：日期：年月日 结果： 正常 渗出液 入院时：日期：年月日 结果： 正常 渗出液 （具体描

18、述）4.3血清学检测结果：4.3.1第一份血清 采血时间：年月日SARS-IgM 阴性 阳性SARS-IgG 阴性 阳性SARS-总抗体 阴性 阳性4.3.2第二份血清 采血时间：年月日SARS-IgM阴性 阳性SARS-IgG 阴性 阳性SARS-总抗体 阴性 阳性4.4病原学检测结果：标本类型采样时间检测项目及结果PCRRT-PCR核酸测序病毒分离粪便咽拭液痰血液注：阴性 阳性 未检测5.流行病学史调查：调查日期：5.1发病前一周内逐日活动情况（填写下表）日期活动内容活动地点接触人员（有无接触发热等可疑病人）注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况

19、(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。5.3 发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：是否若是，请填写下表患者姓名发病时间临床诊断与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点：家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他5.4 发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况： 是否接触动物情况接触方式时

20、间地点动物名称1) 销售屠宰2)烹饪3)吃4)其他5.5 发病后至隔离治疗前逐日活动情况日期活动内容活动地点接触人员5.6 发病后至住院前密切接触者：5.6.1家庭、亲友接触者姓名性别年龄关系接触情况住址（或工作单位） 号码5.6.2 工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址及联系 主要联系人接触者名单6. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：6.1最后诊断：疑似非典临床诊断非典 实验室确诊非典排除（其它疾病名 ） 排除依据：6.2转归: 痊愈 死亡6.2.1病例死亡时间年月日7.调查小结:补充调查（时间、内容等）：调查单位： 调查时间： 年月日 调查者签名：甲型（戊型）肝炎个案调

21、查表一、一般情况1、患者姓名：（患儿家长姓名：）2、身份证号：(15或18位) 3、性别： 男 女4、出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁月天）5、工作单位：6、联系 ：7、现住址： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍8、现住址（详填）：省市县(区)乡(镇、街道)村(行政村) (门牌号) 9、户籍：省10、患者职业：幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职工 离退人员 家务及待业 其他 不详11、文化程度： 文盲 学龄前儿童 小学 初中 高中或中专 大学及以上

22、不详 12、病例分类：疑似病例 临床诊断病例 实验室诊断病例 病原携带者 13、发病日期：年月日（病原携带者填就诊时间）14、初诊日期：年月日初诊单位：15、诊断日期：年月日诊断单位：16、死亡日期：年月日17、甲肝疫苗接种史： 有 无 不详 如有，接种时间： 第1针 年月第2针 年月二、临床表现1 食欲减退有无 不详2 恶心有无 不详3 厌油腹胀有 无不详4 溏便有无不详5 乏力有无 不详6 茶尿有无 不详7 肝区疼痛有无 不详8 发热 有无不详如发热，则最高体温：9 肝肿大 有无 不详10 脾肿大 有无不详11 巩膜黄染有 无不详12 蜘蛛痣 有无 不详13 肝掌有无 不详14其他症状体症

23、：三、流行病学调查 1 既往肝炎史 有无如有，则发病时间年月日肝炎型别： 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 肝炎(未分型) 其他2 近2个月内喝生水史 有 无3 不洁饮食史： 3.1 毛蚶、牡蛎或其它生食海产品： 有 无 3.2 市售熟食： 有 无 3.3 奶制品： 有 无 3.4 冷饮： 有 无 3.5 其它：有 无 4 饮用水源：自来水 泉水 深井水 浅井水江水河水塘水雨水5 洗漱用水：自来水 泉水 深井水 浅井水江水河水塘水雨水 6 病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 有无如有，肝炎型别： 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 肝炎(未分型) 其他:与病人关系：接触方式：同吃 同住 同生活 同工作

24、同学习 同玩 陪护 7 密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查四、实验室检查结果 1 ALTU/L2 ASTU/L3 总胆红素umol/L4 抗HAV-IgM 5HBsAg 6 抗HBs 7HBeAg 8 抗HBe 9 抗HBc-IgM 10抗HCV-IgM 11抗HDV-IgM 12抗HEV-IgM 13 其他：五、疫点处理 1 病人隔离 有 无 2 隔离地点 住院 家中 单位或学校 3 病人住室消毒 有 无 4 病人分泌物消毒 有 无 5 消毒药物及浓度 六、调查小结调查者单位： 调查者：调查时间：年月日审查（录入）者： 审查（录入）时间：年月日乙型肝炎个案调查表病例编号：（此项为“病例所在县区编码患者出生日期”，共14位）所在县区编码：调查单位类别： 医疗机构 疾控机构 A基本情况 A1患者姓名： （患儿家长姓名：） A2性别：男 女 A3出生日期：年月日A4民族：汉族 蒙族 藏族 维吾尔族 壮族 回族 满族 其它（请注明） A5文化程度： 小学及以下 初中 高中（中专） 大专 本科及以上 A6婚姻：未婚 已婚 离异 同居 丧偶 A7 现住址：，联系 ：A8居住地类型： 城镇 农村 B9诊断单位级别： 村级医生 乡镇医院 区县级医院 地市级医院