控烟监督员巡查员工作记录簿表优质资料.doc

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1、控烟监督员巡查员工作记录簿表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第一楼层）监督日期：年月日监督员：项 目科 室科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查医护办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否护士工作站1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否全科门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否发热门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1

2、.是 2.否放射科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否候诊区1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否综合病房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合住院部第二楼层）监督日期：年月日监督员：项 目科 室科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层

3、巡查B超室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否心电图室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否化验室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否综合病房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否医师值班室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第一楼层）监督日期：年月日监督员：项 目科 室科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人

4、员是否及时进行楼层巡查健康教育室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否药房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否收费处1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否保安室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第二楼层）监督日期：年月日监督员：项 目科 室科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查预防接种门诊1.有 2.无1.有 2.无1

5、.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否儿保室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否计划生育服务站1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否妇保室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否库房备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第三楼层）监督日期：年月日监督员：项 目科 室科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查手术室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否仓库1.有 2

6、.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否网络机房1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第四楼层）监督日期：年月日监督员：项 目科 室科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查405公共卫生办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否档案资料1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是

7、2.否综合办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否接待办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否405公共卫生办公室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（综合公共卫生办公楼第五楼层）监督日期：年月日监督员：项 目科 室科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查卫生计生室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否统计办公室1.有 2.无1.有 2

8、.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否财会室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否综合会议室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否备注：新港街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼楼层：第楼层巡查日期：年月日巡查员：1是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是2、否2是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是2、否 如是，有 人吸烟2是否看到有人劝阻吸烟？1、是2、否3是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是2、否 3、无来访者4是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是2、否5是否看到该科

9、室成员中有人接受别人的敬烟？1、是2、否6是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是2.否如有，请填写该场处名称7科室范围内是否看到烟头？1、是2、否8科室范围内是否摆放烟具？1、是2、否9科室范围内是否闻到烟味？1、是2、否10科室负责人是否有人吸烟？ 1、是2、否11科室负责人是否有人戒烟？ 1、是2、否12科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是2、否如有，是否有记录？ 1、是2、否13 如有其他情况：十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_年_月_日 序号巡查内容是否1是否看到办公室人员在办公区域吸烟？2是否看到学校教职工在校园吸烟?是否看到有来访者吸烟?4是否

10、看到有人劝阻来访者吸烟?5是否看到办公室成员中有人敬烟?6是否看到学校教职工成员中有人敬烟？7是否看到办公室成员中有人接受敬烟?是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟？0是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟？11巡查范围是否有明显禁烟标志？12巡查范围是否看到烟头?13巡查范围是否闻到烟味？巡查员签名： 监督员签名：李集镇第一实验小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第_ _ 周 第 次序号巡查内容检查情况存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟?2是否看到学校教职工在校园吸烟?3是否看到有来访者吸烟?

11、4是否看到有人劝阻来访者吸烟?5是否看到办公室成员中有人敬烟?6是否看到学校教职工成员中有人敬烟?7是否看到办公室成员中有人接受敬烟?8是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟?10是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟?11巡查范围是否有明显禁烟标志?12巡查范围是否看到烟头?13巡查范围是否闻到烟味?巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。2、检查项目栏请参照“百尺河小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。