病历质量考核办法实用文档.doc
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1、病历质量考核办法实用文档(实用文档,可以直接使用,可编辑 优秀版资料,欢迎下载)遵义市第四人民医院病历质量考核办法(试行)为了切实贯彻医疗机构病历管理规定,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求,特制定本考核办法。一、考核范围:门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。二、考核办法:2.1考核机构与组织全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责,相关分数计入科室月医疗质量考核分数.科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责,医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评,相关结果填入住院病
2、历书写质量评价表,随病历一并归档.2。2终末质量评价:2.2.1住院病历质量按百分制进行评价.2。2。2首先用单项否决法进行筛选:如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷,该病历为乙级病案,不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷,为丙级病案。2.2。3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2。2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法,最高不超过本项目的标准分值。如:病案首页项目,标准分值5分,该项目内扣分累计最高可达5分。2.2.5总分100分,等级划分:90分为甲级病案;70分89分为乙级病案;70分为丙级病案2。3环节质量评价:用于住院病历的环节质量评价时,除去“病
3、案首页”(5分)和“出院记录”(5分)两项,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。2。4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案:1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写3、缺首程或未在入院8小时内完成4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录6、缺病重(病危)患者护理记录7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字9、无麻醉记录10、缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。11、缺患方签名的知情同意书12、
4、首页主要信息未填写13、缺手术安全核查记录14、缺手术清点记录2。5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案:1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。2、存在三项判定为“乙级的单项缺陷三、住院病历管理要求3。1住院处病人办理入院手续时,住院处工作人员要按照贵州省病历书写基本规范规定完整准确填写患者基本信息:姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码(必填)、联系 、入院日期、入院科别。3.2 医师主要职责在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。四、奖惩办法4。1、住院病历:按贵州省病历书写基本规范要求书写,完善各项填写内容,住院病历在病人出院前必须经各科室质
5、控小组人员质控、整理,在病人出院后7天内准时归档(周六、日不顺延),住院死亡病历在病人死亡后7天内归档(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。若住院病历不按上述要求书写,病案质量存在下列问题,对其责任人或科室实施如下处理:(一)住院病历在病人出院后7天内未归档,住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档,造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元,每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。(二)凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者,给予责任人每份罚款500元,除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外,因此而造成医院的经济损失,由责任人负责。(三)对于一
6、个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误(比如“左右、“男女”、“病历中的病人病情变化”等),给予医生100元罚款,科室主任扣50元.(四)住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室,该病历则被认定为通过科室质控(必须有科室质控员签名)。(五)已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案:(1)每份给予直接责任人500元罚款处理,其责任人必须48小时内重写该病历,以达到甲级病案为准;(2)对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)每份每人罚款50元;(3)丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历,经考核合格后方可。(4)科室一年内出现2份丙级病历,
7、在年终取消其“先进个人”评选资格。(六)已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案:(1)每份给予责任人罚款100元处理,其责任人必须在48小时内重写该病历,以达到甲级病案为准。(2)考核周期内,科室累计出现乙级病案2份,取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历,经考核合格后方可.(七)返修的病历48小时内未整理好并上交,将对责任人处以50元/份罚款。(八)运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历,扣当事医生200元。(九)住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的,每出现一次扣住院处当事人50元。4.2 门(急)诊病历所有门(急
8、)诊病人,都要严格书写门诊病历,“医保病历本”只作医保病人的处方本使用,仍需购买门诊病历。门(急)诊病历按贵州省病历书写规范要求书写,完善各项填写内容。门(急)诊病历质量存在下列问题,对其责任人或科室实施如下处理: 对就诊患者不书写门(急)病历者每份罚款50元; 不合格门(急)病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元; 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元; 出现下列情况之一,给予责任人或科室罚款50元处理:1、主要症状(或体征)、时间缺项者;(按项处理)2、现病史重点不突出,不能反应疾病的主要症状;3、漏填写疾病有关既往史等;4、体检遗漏重要阳性体
9、征或遗漏主要阴性体征;5、三次门诊不能确诊者,未请上级医师诊治;6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录(按项处理);7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书;8、无治疗意见;9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断;(按项处理)10、传染病漏报;11、缺经治医师签名; 出现下列情况之一,给予责任人或科室罚款20元处理:1、主诉描述有缺陷者;2、未记录使用的药品名称(全名)、剂型、剂量、数量、使用方法;(按项处理)3、手术操作记录有缺陷、过简单者;4、急诊病人无注明时、分(年月日时分),或常规测量T、P、R、BP;(按项处理)5、急危病人无记录病情告
10、知情况及患方签名;6、急危病人无上级医师的指导意见。五、本办法至2021年1月1日起执行.二一七年一月一日监理工作质量管理办法及考评标准1. 编制目的1.1通过规范、督促监理作为,提高监理工作质量、最终实现项目管控质量和产品质量;1。2衡量到岗监理人员从业素质,激发责任;体现在岗人员价值、价格;1。3量化监理工作绩效.2. 为确保监理工作质量,体现优质优价,结合公司及项目的具体情况,特制定本考核办法(以下简称“办法”)。本“办法”与监理工作质量考核标准配套执行。3. 本“办法”作为监理施工过程、监理委托合同协议约定之一。4. 在监理委托合同中应约定以下内容4.1 监理机构组成人员资质、资格,未
11、满足招标条件、合同约定的,建设单位有权拒付当月监理费用;并承担由此产生的质量安全事故责任;4.2 从监理合同总价中单列10%15%作为监理工作绩效考核金,与本“办法”考核挂钩;4.3 项目完成既定节点计划目标、质量目标、安全文明施工目标、监理工作质量月度绩效考核分值95分时,建设单位给予监理费总价奖励金;4.4 考核兑现部分的考核金、建设单位的奖励金由监理单位委托建设单位直接发放到监理部个人。5. 监理工作质量的监督、控制、考评第一责任人为项目部分管专业工程师;6. 考核以监理单位派驻现场的监理机构(或监理部)为对象;7. 考核由建设单位现场工务部负责,经项目工务负责人及总经理审核后生效。8.
12、 监理工作每月考核一次,在次月5号前完成。9. 监理工作考评采用扣分制,满分为100分;每一分项的扣分不超过本分项的满分。考核以60分为合格。当月考核不合格不能取得合同约定的当月考核金.考核合格的,应得考核金考核金考核得分%。当月考核分大于等于95分时,当月考核分按100分计算,当月考核费按全额计取。10. 监理部的考核结果将纳入对公司资料库,年终平均分小于80分的将不能参加建设单位下一项目的监理投标。11. 建设单位有权根据实际需要对考核项目和各考核项目的分值进行增、减调整。12. 监理工作质量月度考核评分表及汇总表 ,由建设单位编制,并随月度监理费用申报流程流转。13. 监理工作质量考核标
13、准被列为“一票否决”的,即当月一旦发生该类事件,则监理考核得分为零。14. 本办法自监理单位接到“监理进场通知书之日起执行.监理工作质量考核评标准分项考核内容子分项考核内容满分子项扣分标准扣分得分合同诚信(5)监理机构组成质量项目总监与合同约定不符(拒付监理费)5项目总监、监理人员出勤率不满足合同约定(扣15分)专业监理工程师资质、资格不符合要求(扣5分)监理人员分期配置人数与合同不符(扣13分)监理工作程序(70)施工组织设计(专项方案、技术交底)审批5未督促(要求)施工单位在规定时间或工序开始前进行施工组织设计(专项方案、图纸会审、技术交底等)(扣25分)未在7个工作日内审批施工单位提交的
14、施工组织设计或未在3个工作日内审核监专项方案、技术交底、图纸会审等 (每延误一日扣0.5分)经监理初审或批准的施工组织设计(方案、交底等)中技术方案、施工工艺、工期安排、特殊工艺处理等明显不合理(扣2分)原材料质量控制5材料进场2天后无工程材料/构配件/设备报审表或没有试验合格文件擅自用于工程上(每批次扣5分)监理审查工程材料/构配件/设备报审表不认真负责(每批次扣2分) 监理见证取样弄虚作假 流于形式(每批次扣24分)工程使用的材料与报验材料或与业主要求不符,监理未发现(每批次扣24分)施工单位在施工过程中擅自变更材料 弄虚作假而监理未发现(每批次扣5分)工程质量控制与质量验收36未在2个工
15、作日内批复施工单位提交的分项工程开工申请单、工程报验申请表(每延误一日扣2分)分项工程明显不具备开工条件而允许开工或者没有阻止开工(扣2分)未及时发现图纸或技术变更中错、漏、碰、缺问题,造成工程质量返工或工期延误的(每次点扣310分)擅自取消样板制作、或样板验收未通过即大范围施工(一票否决!)施工单位未按图纸、变更或相关规范、规定和样板施工的,监理未及时发现造成工程质量返工或工期延误的(每次点扣310分)结构造型错误、构件漏缺(一票否决)、结构断面与设计不符(一票否决!)钢筋规格、数量、型号与设计或设计变更不符(一票否决!)验收中监理未对所验收部位进行实测、实量(扣6分);监理验收合格后建设单
16、位抽查该部位合格率小于规范合格要求的(每个点扣12分)督促工程整改类的“监理通知中未注明“监理通知回复期限(每单扣3分);未按“监理通知”整改或整改后未回复“监理通知”,监理单位采取妥协的(每项扣35分)已验收工程资料不齐全、不真实(扣4分)施工单位试验、检测频率不足,而未进行有效纠偏的(每项扣2分)无监理旁站方案或旁站方案不详细、无可行性(扣5分)未按照业主审核通过的旁站方案实施旁站或无旁站记录、旁站记录不真实(每发现一次,扣4分)监理旁站不能有效的监控工程质量和安全(每发现一次,扣4分)每检查发现监理旁站脱岗半个小时以上(含半小时)(每次扣4分)工程质量(工含序)检查不认真、流于形式(每次
17、扣410分)不检查工程质量实体数据,仅靠施工单位汇报签署文件(每次扣410分)已验收工程经业主、质检站或设计单位检查,主控项目仍有遗漏质量问题(扣612分)无验收和试验检查台帐(扣15分)安全文明施工管理10工程吊装设备(含重大施工机械)无安、拆方案,或未对方案进行审核即实施(扣5分)脚手架、卸料平台无搭、拆方案,或未对方案进行审核即实施(扣5分)工程吊装设备(含重大施工机械)未经验收,或验收合格后未发现与方案不符(扣5分)脚手架、卸料平台未经验收,或验收合格后未发现与方案不符的(扣5分)未按建设工程安全生产管理条例规定(每缺一项扣3分)、项目要求编制专项方案(扣2分)工程吊装设备(含重大施工
18、机械)、脚手架、卸料平台未经验收即投入使用而未制止(扣5分),未有效制止(扣2分)隐瞒质量、安全事故或发现质量安全事故未按程序处理(扣3分)未及时发现质量、安全隐患导致质量事故的发生(扣5分)未对现场质量安全隐患及时签发改正指令(每次扣13分)进入施工现场监理人员不配戴安全帽(每次扣2分)发生质量安全事故(每次扣13分)发生重大质量事故、死亡事故、群体伤害事故(一票否决!)未定期开展安全文明施工月度专项检查(扣5分),检查质量低下(扣3分)安全文明施工月度专项检查评分、计算、结论与事实不符(扣5分)现场发生重大安全事故现场无安全预警措施(一票否决!)工程测量质量控制5未将控制点基础资料在合同或
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