神经病学-2011执业医师考试保过复习班内资打印版.doc(常用版).doc

《神经病学-2011执业医师考试保过复习班内资打印版.doc(常用版).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经病学-2011执业医师考试保过复习班内资打印版.doc(常用版).doc（79页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、神经病学-2011执业医师考试保过复习班内资打印版.doc（常用版）(可以直接使用，可编辑 完整版资料，欢迎下载）第一节运动系统 MOTOR SYSTEM躯体运动分为 随意运动控制锥体系统（Pyramidal system）的损害主要引起随意运动的减弱或肌肉瘫痪。锥体外系统的病变不引起随意动作的无力，会产生不自主运动（动作过多或动作过少），以及肌张力与姿势的改变。不随意运动控制小脑的病变主要引起随意动作的协调障碍，肌力不受影响。 分别介绍锥体系统锥体外系统以及小脑系统锥体系统的组成：上运动神经元：主要是位于运动皮层的锥体细胞及其下行纤维（锥体束）。下运动神经元：脑干的躯体运动核、脊髓运动神经元

2、及其下行纤维（脊肌束） 一、上运动神经元瘫痪（一）上运动神经元解剖生理：起自中央前回与运动前区（Brodmann第4，6域）第5层巨锥体细胞，其轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束（合成锥体束）经由放射冠：半卵圆中心后分别同国内囊后肢及膝部下行，再经中脑的大脑脚中3/5；脑桥基底部，延髓的锥体，在锥体交叉处大部分纤维交叉到对侧脊髓侧索，形成皮质脊髓侧束下行，终止于脊髓前角。小部分纤维在锥体交叉处不交叉，直接下行，形成皮质脊髓前束，在各个平面上陆续交叉至于对侧前角。皮质延髓束在脑干各个颅神经运动核的平面上交叉至对侧，终止于各个颅神经运动核。面神经核下部和舌下神经核是由对侧皮层支配，其他颅神经运动核均接

3、受双侧大脑皮层的支配。（二）上运动神经元损害的特点：1.瘫痪肌肉的张力呈痉挛性增高，表现屈肌和伸肌张力增高并不平衡。上肢屈肌，下肢伸肌张力增高较著。被动运动时，开始阻力大，一旦关节启动后，阻力就迅速下降，称折刀样肌张力增高。又称痉挛性瘫痪，或硬瘫。2.肌肉萎缩不明显。3.腱反射亢进和皮肤浅反射减弱或消失。4.神经传导正常。肌电图：正常。无失神经支配电位。5.无肌束颤动。6.有病理反射-为锥体束受损最可靠的表现。（三）不同部位的上运动神经元损害会出现不同的临床表现1.皮层型运动神经损害皮层运动区成一条长带，局限性的病变易损伤其一部分。损毁症状：单肢（上肢，下肢或面部的肌肉）瘫痪。对侧性。刺激性病

4、变时对侧躯干相应部位出现局限性的阵发性抽搐，抽搐可按运动区皮质代表区的排列次序进行扩散，又称Jackson癫痫。Jackson癫痫从口角或拇指抽搐开始，扩散至整个肢体和全身。临床疾病：脑肿瘤，脑外伤，脑血管病。 2. 内囊型运动神经损害锥体束纤维在内囊部最为集中此处病变易损伤一侧锥体束引起较为完全的瘫痪。“三偏”征对侧偏身性瘫痪（传导束型或中枢性）。即对侧下部面肌、舌上下肢中枢性瘫痪，但躯干肌不瘫痪。损伤丘脑皮质束引起对侧偏身性感觉障碍。损伤传导两眼对侧视野的视放射引起对侧同位性偏盲。临床代表疾病：脑血管病。 3.脑干型：交叉性瘫痪交叉性瘫痪。脑干运动神经核受损：病灶同侧的颅神经麻痹。已交叉的

5、皮质脊髓束受损：病灶对侧的中枢性瘫痪。大脑后动脉血栓形成可以引起中脑大脑脚 Weber 综合征临床表现为病灶同侧动眼神经麻痹（眼睑下垂、眼球处于外下斜位、瞳孔散大、对光反射消失、复视出现）病灶对侧下部面肌，颏舌肌与上下肢瘫痪。 4.脊髓：不同部位的脊髓横贯型损害颈膨大以上脊髓损害（高颈段病变C1-C4）四肢中枢性瘫痪，因膈神经也损害，出现呼吸肌瘫痪。颈膨大（C5-T2）损害双上肢下运动神经元麻痹，双下肢中枢性瘫痪;C8T1脊髓侧角损害，出现Horner 综合征。颈膨大以下，腰膨大以上脊髓（T3-T12）损害双上肢正常，双下肢中枢性瘫痪。腰膨大（L1-S2）损害双上肢正常，双下肢下运动神经元麻痹

6、。腰膨大以下即圆锥（S3-S5，尾1）损害无四肢瘫痪，但大小便障碍，骶部及肛门周围皮肤感觉障碍（马鞍状分布）。5.部分性损害脊髓半侧型损害：Brown-Sequard 综合征损害平面以下：同侧中枢性瘫痪-皮质脊髓束受损；同侧深感觉障碍-后索受损；对侧痛温觉障碍-（交叉后的）脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束。临床疾病：脊髓压迫症：如脊髓外肿瘤，脊椎骨折 6.脊髓横贯型损害的三大主征：（1）损害平面以下截瘫，（2）损害平面以下传导束型各种感觉障碍（3）大小便障碍。临床疾病：急性脊髓炎，晚期脊髓肿瘤，脊髓外伤。脊髓断联休克症状：见于急性脊髓横贯型损害的早期（一般34周）先表现下运动神经元麻痹，肢体弛缓性瘫

7、痪。后才表现上运动神经元麻痹。 二、下运动神经元（一）解剖生理下运动神经元指脊髓前脚细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递到运动终板，引起肌肉收缩 （二）临床表现下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪是指下运动神经元通路损害引起的瘫痪特点；瘫痪肌肉张力降低腱反射减弱或消失肌肉明显萎缩无病理反射肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位（三）不同部位的下运动神经元损害也出现不同的临床表现：（1）脊髓前角损害：局限于前角的病变，为弛缓性瘫痪，分布呈节段型，无感觉障碍。C8-T1病变引起手

8、部肌肉萎缩L3，L4病变引起股四头肌弛缓性瘫痪临床疾病：1.急性病变：急性脊髓前角灰质炎，即小儿麻痹症2.慢性病变：常见于肌萎缩性侧索硬化，脊髓空洞症。（部分未死亡前角细胞受到病变刺激可见到肌束颤动）（2）前根损害：瘫痪的分布呈节段型，不伴感觉障碍。如：腰5前角损害引致胫前肌瘫痪。临床疾病：前根损害多见于髓外肿瘤压迫，脊膜炎症或椎骨病变。 （3）神经丛损害：常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪和感觉障碍以及自主神经功能障碍（4）周围神经损害：周围神经 受损神经支配的肌肉发生周围性瘫痪，常同时出现疼痛、麻木等感觉障碍和自主神经功能紊乱，分布于每个周围神经的支配关系一致。如多发性神经炎时出现对称性四

9、肢远端肌肉瘫痪和萎缩，并伴手套-袜型感觉障碍 （四）中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别 三、锥体外系统 Extrapyramidal System锥体束以外所有的运动神经核和运动神经传导束统称为锥体外系统主要组成部分为基底神经节，又成为纹状体，包括尾状核、壳核以及苍白球。广义的锥体外系统尚包括：丘脑底核、红核、黑质、网状结构、丘脑、小脑齿状核、前庭神经核及延髓的橄榄核等。 基底神经节有4大功能1.主要是协调锥体系的活动，为随意运动准备条件2.完成大脑皮质下放的随意运动.3.完成复杂的非条件反射活动，4.在更为复杂的行为（如：认知）方面也起作用。基底神经节损害有2大特征1.不自主运动，可以是动作过多，

10、或动作过少，肌张力和姿势的异常2.不引起随意运动无力或腱反射改变。临床主要分为2大综合征。1.运动功能减退-强直伴震颤综合征2.运动过多-张力障碍综合征1.运动功能减退-强直伴震颤综合征（1）肌张力增高伸肌和屈肌均增强，又称肌强直铅管样强直：肌张力增高向弯曲软铅管样的感觉齿轮样强直：当伸屈肢体时可感到在均匀的阻力上出现断续的停顿（2）震颤是指人体某一个或多个功能区的节律性、不自主运动，分为静止性震颤：当肢体完全被支撑消除重力影响下，并且相应肌肉没有自主收缩时产生的震颤位置性震颤：指肢体或躯体某一部位抵抗重力在维持某种姿位时发生的震颤动作性震颤：指发生在肢体任何形式的运动中的震颤2.运动过多-张

11、力障碍综合征（3）舞蹈症（chorea）是短暂、迅速、不规则、无节律、粗大的、无目的性的不自主动作，常累及面、舌部和肢体远端，表现眨眼、皱眉、吮唇、伸舌、作鬼脸、转颈、耸肩、肢舞动、伸屈手指等舞蹈样动作。随意运动或情绪激动时加重，安静时减轻，睡眠时消失。 （4）手足徐动症（athetosis）指肢体远端（指或趾）间歇、缓慢、扭曲、蠕动样的运动，伴有肌张力异常。由于过多的自发动作使受累部位不能维持在某一姿势或位置，随意运动严重扭曲，出现各种奇怪的姿势和动作， 故也称指划动作。手可呈“佛手” 状特殊姿势。面部可扮成各种鬼脸。也可出现发音不清和各种异常舌运动。（5）舞蹈手足徐动症舞蹈动作和手足徐动常

12、同时出现，称为舞蹈手足徐动症。儿童的舞蹈手足徐动症出现在围产期因缺氧所致的脑损害或核黄疸之后，有时也见于脑炎、肝豆状核变性（Wilson病）等。成人的舞蹈手足徐动症通常由于长期使用神经安定剂或过量使用左旋多巴、多巴胺能药物所致。 （6）肌张力障碍（dystonia） 指肌张力改变引起的暂时或持续异常姿势与缓慢进行的不自主运动。这种运动常表现一种扭转成分，涉及肢体和躯干轴心线的程度较大。肌张力障碍可根据其分布分为局限性、节段性和全身性。若干有特征性的肌张力障碍综合征特别按受累的身体部位命名，如痉挛性斜颈（spasnIodic torticollis）、书写痉挛（writers cramp）、睑痉

13、挛（blepharospasm）等抽动症（ties） 是一组肌肉或一块肌肉重复地、刻板的、短暂快速的、无节律性的收缩，可由一处向它处蔓延。最常见的一类称抽动-秽语综合征（Gilles de la Tourette综合征）。四、小脑小脑位于后颅窝内，上方为小脑幕，下方为小脑延髓池，小脑与脑干之间为第四脑室。 （一）小脑分为：古小脑：绒球小叶结主要与前庭核联系前庭小脑旧小脑：蚓部主要接受脊髓的传入纤维脊髓小脑新小脑：小脑半球，又称为：脑桥小脑主要与大脑联系：传入和传出。小脑与脑干连接-3对小脑角小脑下脚（绳状体）：与延髓连接。接受脊髓的传入纤维。小脑中脚（桥臂）：与脑桥连接。接受大脑的传入纤维。小

14、脑上脚（结合臂）：与中脑连接。传出小脑纤维。 （二）小脑对运动的调节小脑对运动功能有增强作用，病变导致肌肉张力下降等表现。小脑支配同侧肢体的运动。病变导致同侧肢体的小脑征。（四）小脑损害的临床表现小脑损害本身的主要临床表现为：小脑性共济失调、平衡障碍和肌张力减低。其中以小脑性共济失调最主要、最有特异性。1.小脑性共济失调 共济失调指运动在方向、速度、幅度和力量上不规则或失调，尽管肌肉的力量正常或接近正常。共济失调有别于肌肉麻痹和失用症。共济失调运动常能执行，但不完善。肌肉麻痹在一切尝试运动中均丧失活动能力。失用症则是丧失某些活动能力，而另一些保留。2.躯干性共济失调 姿势和步态的异常及平衡障碍

15、病人站立时两脚分开，摇晃欲倒，即使睁眼也不能并足站立。行走时两脚分开，步态蹒跚，左右摇摆，如醉汉样。进行Romberg征检查时，于闭目或睁目时均明显不稳。3.肢体性共济失调特征的症状和体征（1）意向性震颤：肢体越接近目标，震颤越明显。（2）快复及轮替动作异常（3）精细动作不能：（4）辨距不良：（5）眼球震颤：大多数为粗大的水平性眼震。一般眼震仅在向两侧注视时出现，眼球震颤的快相指向“损毁性”病灶的同侧或“刺激性”病灶的对侧。眼球震颤为眼球运动肌的共济运动失调，是小脑病损常见体征。（6）小脑性言语障碍 由于唇、舌、喉肌等言语肌的共济失调和肌张力减低，表现音节被拆开，发音缓慢而不连贯，讲话断断续续

16、，忽高忽低，称爆发性语言或吟诗状语言。（7）书写障碍：表现字迹笔画不匀，愈写愈大，称为大写症。肌张力减低 可导致膝腱反射呈钟摆样来回摆动多次。回弹现象或反击征。在患者前臂屈曲抵抗外力收缩时，如果外力突然撤去，患者前臂不能立即停止对抗外力，而出现打击自己面部或身体的动作。蚓部和绒球小结叶病变主要表现平衡失调和躯干性共济失调。见于蚓部髓母细胞瘤、慢性酒精中毒。小脑半球缺陷：新小脑病变同侧肢体性共济失调，上肢重于下肢远端重于近端精细动作明显受累见于小脑的星形细胞瘤、血管疾病、脓肿、创伤等。第二节感觉系统一、感觉的分类感觉分为一般和特殊感觉。特殊躯体感觉（视、听、平衡觉）和特殊内脏感觉（嗅、味觉） 一

17、般内脏感觉包括起源于内脏、浆膜、血管的胀、痛、压、空等感觉一般躯体感觉，包括：浅感觉：皮肤，浅表粘膜上的感觉。包括：痛觉，温度觉，触觉。深感觉：即本体感觉，来自肌腱、肌肉、骨膜和关节。包括：皮下组织的压觉，肌腱和关节的运动觉、位置觉，骨骼上感受的振动觉。复合感觉：即皮质感觉，包括定位觉，两点辨别觉，实体觉，重量觉等。二、感觉系统的组成周围部分：感受器（receptor）传导部分：感觉传导束中枢部分：感觉皮层中枢各种一般感觉均有其特有的感受器和传导路径。（二）感觉传导束及传导系统：痛温觉和粗糙触觉传导系统: 脊髓丘脑束本体感觉（振动觉，位置觉,运动觉） 精细触觉传导系统: 后索-内侧丘系通路（三

18、）感觉皮层中枢大脑皮质中央后回（Brodmann第3，1，2域）和部分顶上回（Brodmann第5，7域）：对传来的刺激进行高级综合分析 三、痛温觉和粗糙触觉传导系统：皮肤和粘膜痛温觉和粗触觉感受器通过周围神经到达脊神经节细胞发出纤维组成脊神经后根到达脊髓后角尖部Rolando胶质（2） 发出纤维经白质前连合交叉形成对侧脊髓丘脑束到达丘脑腹后外侧核（3）再经丘脑皮质束（经内囊） 到达感觉皮层中枢（大脑皮质中央后回和部分顶上回）。 痛温觉和粗糙触觉传导系统三级神经元组成： （1）脊神经节细胞（2）脊髓后角尖部Rolando胶质（3）丘脑腹后外侧核二级交叉脊髓丘脑侧束-侧索（传导痛、温觉）和脊髓丘

19、脑前束-前索（传导粗糙触觉）本体感觉和精细触觉传导通路感受器 -脊神经节细胞（1）-后索（薄束，楔束） -延髓薄束核和楔束核（2） -内侧丘系-丘脑腹后外侧核（3） -丘脑皮质束-内囊-感觉皮层中枢 传导路径（2）：意识性本体感觉和精细触觉传导系统三个神经元： （1）脊神经节细胞（2）薄束核和楔束核 （3）丘脑腹后外侧核二级交叉T7水平以下：薄束传导下肢深感觉T6水平以上：薄束和楔束 四、感觉传导系统小结痛温觉传导系统本体感觉精细触觉传导系统。所有感觉传导束皆由三个神经元单位组成。三级传导：第一神经元在脊神经节细胞。第三神经元在丘脑腹后外侧核。第二神经元：本体感觉为薄束核和楔束核，痛温觉为脊髓

20、后角尖部Rolando胶质。二级交叉：后索内侧丘系通路在延髓处交叉，脊髓丘脑束在脊髓白质前连合处交叉。对侧支配五、症状1.抑制性症状：感觉缺失完全性：在同一部位各种感觉（浅深感觉均缺失分离性：在同一部位内只有某种感觉障碍而其它感觉保存。感觉减低2.刺激性症状：感觉过敏感觉倒错感觉过度 感觉异常 疼痛放射性疼痛：神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，疼痛不仅发生于刺激局部，且可扩展到受累感觉神经的支配区。如椎间盘脱出压迫后根时。扩散性疼痛：刺激由一个神经分支扩散到另一个神经分支而产生的疼痛。如牵涉性疼痛，心绞痛时引起左胸左上肢内侧痛。按“分布”划分：周围型、节段型与传导束型感觉障碍定位诊断：（1

21、）周围神经1.单发性:片块状分布, 各种感觉均障碍。如股外侧皮神经炎2.多发性:四肢远端对称性手套样，袜套样分布,。各种感觉均障碍。见于多神经炎,中毒（吡霜,利特灵）或代谢障碍（糖尿病和酒精中毒）。医.学全.在.线 （2）后根：节段型分布（躯干呈环状，四肢呈条状）各种感觉均有障碍 3.脊髓：后角：一侧痛温觉障碍，触觉保存，即痛触觉分离。 脊髓灰质前连合：两侧节段型分布, 痛温觉障碍，触觉保存-痛触觉分离。颈胸髓呈“马褂样”, 腰骶髓呈“裤叉样”。 （2）白质：病变水平以下传导束型分布的感觉障碍。 脊髓丘脑束：传导束型分布，对侧，痛温觉障碍；触觉保存，痛触觉分离左侧脊髓丘脑束损害 右侧传导束型分

22、布，痛温觉障碍 后索：传导束型，同侧，深感觉障碍，感觉性共济失调。见于：脊髓痨，亚急性合并性硬化 （3）脊髓半侧型损害（Brown-Sequard syndrome）：传导束型分布的分离性感觉障碍 后索：同侧深感觉障碍。脊髓丘脑束：对侧浅感觉障碍。临床疾病：髓外肿瘤，脊椎骨折，结核性脊椎炎右侧脊髓病变：右侧深感觉障碍，左侧浅感觉障碍 （4）脊髓横贯损害：双侧，传导束型分布，各种感觉障碍双侧后索和脊髓丘脑束损害。临床疾病：急性脊髓炎，外伤，肿瘤 4.脑干型：（1）延髓和脑桥下部传导束型分布，交叉性，分离性感觉障碍Wallenberg综合征（延髓背外侧部病变）：同侧面部（三叉神经脊束核），对侧肢体

23、（脊髓丘系）痛、温觉缺失。交叉性脊髓丘系受累，内侧丘系不受累，分离性感觉障碍。痛温觉障碍，深感觉正常临床疾病：小脑下后动脉血栓形成。 （2）脑桥中部以上对侧偏身性，传导束型分布，各种感觉障碍内侧丘系与脊髓丘系在脑桥中部以后紧密相连，病变时深浅感觉均有障碍，无分离性感觉障碍。感觉纤维均已交叉到对侧，故呈对侧偏身性，多见于脑血管病。5.丘脑型感觉障碍：医.学.全.在.线.网.站.提供对侧偏身性，传导束型，各种感觉障碍。深感觉损害重，痛温觉障碍相对轻；四肢远端明显。可有丘脑性自发性疼痛，感觉过度，感觉倒错等。偏身共济失调同位性偏盲临床疾病：丘脑肿瘤，大脑后动脉血栓形成6.内囊型感觉障碍对侧偏身性，传

24、导束型，感觉缺失，脑性偏瘫同位性偏盲。临床：脑出血，内囊部7.皮质型感觉障碍：损毁症状：对侧的一个上肢或一个下肢分布的感觉减退或缺失（因皮质感觉区范围广，病变只损害其中一部分），以肢体远端手或足障碍明显；复合感觉障碍即借触摸不能分辨物体的大小、形状、质地。刺激症状：限局性感觉性癫痫。临床疾病：脑血管病，脑肿瘤，脑外伤 第三节脑神经（颅）一、颅神经概况12对I.嗅神经II.视神经III.动眼神经.滑车神经.三叉神经.外展神经.面神经（中间神经）.位听神经.舌咽神经.迷走神经.副神经.舌下神经 颅神经总表一 神经出/入颅功能组成感受器或效应器嗅神经olfactory n.筛骨筛板特殊感觉：嗅觉感觉

25、上皮视神经optic n.蝶骨视神经孔特殊感觉：视觉视网膜视杆和视锥细胞动眼神经Oculomotor n.眶上裂躯体运动内脏运动提上睑肌上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌滑车神经Trochlear n. 眶上裂躯体运动上斜肌三叉神经第一支（眼）第二支（上颌）第三支（下颌）Trigeminal n.眶上裂框下孔劾孔普通感觉普通感觉运动支眶内和眶上皮肤粘膜眼眶至口部皮肤和粘膜普通感觉咀嚼肌、鼓膜张肌、额帆张肌、前二腹肌、下颌舌骨肌口部及其下方皮肤粘膜外展神经 abducensn.眶上裂躯体运动外直肌二、II 视神经1、解剖生理视网膜（视杆、视锥细胞）-视网膜两极细胞（第一级）-视网膜节细胞（第二级）-

26、视神经，发自视网膜鼻侧一半的纤维经视交叉后与对侧眼球视网膜颞侧一半的纤维结合形成视束-外侧膝状体-视放射，背束（经顶叶）终止于枕叶楔回，距状裂腹束-（经颞叶）-枕叶楔回，距状裂 瞳孔对光反射弧光反射径路不经外侧膝状体，由视束经上丘臂而进入中脑上丘，与顶盖前区，中脑导水管周围的Edinger-Westphal核（副交感神经核）联系经-动眼神经-瞳孔扩约肌-瞳孔收缩或扩张 2、临床表现1）视神经病变特点一侧视神经完全损坏出现一眼全盲,瞳孔直接对光反应消失，间接对光反应存在视神经部分损坏出现暗点或者视野缩小，患者、检查者均可以发现中心暗点。 双侧视神经病变：遗传、脱髓鞘、中毒、营养单侧视神经病变：-

27、缺血、炎症、压迫2）视交叉内侧部位 病变-双颞侧偏盲（两颞侧异相性偏盲）-常见疾病： 垂体瘤（无功能腺瘤），颅咽管瘤。 3）视束或外侧膝状体病变对侧视野同向性偏盲偏盲侧瞳孔对光反应消失常见疾病：颞叶肿瘤，丘脑部位的肿瘤 4）视放射病变全部损毁时，对侧视野同向偏盲部分损毁：-背束：对侧视野同向性下象限盲-腹束：对侧视野同向性上象限盲瞳孔对光反射保留常见原因：脑血管病、炎症、肿瘤、脱髓鞘性疾病等 5）枕叶病变全部损毁-对侧视野同向性偏盲，有黄斑回避部分损毁-楔回或距状裂上唇：对侧视野同向性下象限盲-舌状回或距状裂下唇：对侧视野同向性上象限盲-枕极：中心暗点瞳孔对光反射存在常见病变：脑血管病，外伤，

28、肿瘤，白质病变。三、动眼神经核1、动眼神经核：位于中脑上丘水平大细胞外侧核群：支配上睑提肌、上直肌、下直肌、下斜肌，负责眼球的向上，向内和向下运动，以及眼睑的上抬小细胞外侧核（Edinger-Westphal 核）发出副交感纤维，支配瞳孔括约肌和捷状肌，引起瞳孔缩小，或晶体变厚而视近物内侧核 （Perlia 核）单一 2、动眼神经行程从腹侧穿过内侧纵束、红核、黑质-从动脑脚内侧出脑干-经眶上裂-眼外肌和眼内肌 3、动眼神经麻痹1）分类完全性动眼神经麻痹眼球外斜位：内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌麻痹眼球不能向上，向内运动，向下运动也受到很大限制睑下垂：提上睑肌麻痹瞳孔散大，直接和间接对光反射消失

29、，调节反射消失部分性动眼神经或核性麻痹受累部位核团和视神经部位而异2）病因外伤神经梅毒急性慢性脑膜炎症：多发性硬化和其它脱髓鞘疾病肿瘤动脉瘤，基底动脉尖端综合征糖尿病静脉窦血栓形成：海绵窦四、滑车神经 Trochlear n. 1、神经核：位于中脑下丘水平2、纤维走向：向背侧出脑干，经中脑外侧绕制前方-经海绵窦外侧壁-眶上裂-上斜肌，使眼球向下外运动 3、滑车神经麻痹多合并于动眼神经麻痹，单独少见上斜肌麻痹：眼球运动限制小，向下向内运动减弱，伴有复视，眼球轻微偏斜，头向前和转向正常侧可以缓解。病因：外伤和炎症五、外展神经 abducens n. 1、神经核: 位于脑桥中下水平第四脑室底部的面丘

30、2、行程：经脑干桥延沟出脑干-经岩骨尖-海绵窦外侧壁-眶上裂-外直肌 3、外展神经麻痹外直肌麻痹：眼球内偏，眼球运动不能超过中线，外展神经出脑干至眼眶外直肌行程很长，沿途病变均可以导致外展神经麻痹。感觉纤维发自三叉神经半月节，周围支随眼支，上颌支，下颌支分布于头皮前部和面部皮肤以及眼鼻口腔粘膜 六、三叉神经1、中枢支进入脑桥后触觉纤维终止于感觉主核，痛温觉纤维终止于三叉神经脊束核，咀嚼肌的本体感觉纤维止于三叉神经中脑核，不同的核团再发出纤维交叉至对侧形成三叉丘系-丘脑腹后内侧核-皮层感觉中枢，需要注意的是传导痛温觉的从口周来的纤维止于三叉神经脊束核的上部，耳周止于下部2、三叉神经运动根出颅后与

31、感觉纤维合并成为下颌神经支配咀嚼肌3、三叉神经病变（1）刺激病变：三叉神经痛损毁病变：产生同侧面部的感觉障碍和角模反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜（2）见于：外伤-颅底骨折 肿瘤-桥脑小脑角肿瘤 炎症-岩骨尖部脑膜炎三叉神经核损害出现核性损害的特征，如:只影响感觉或运动;脊束核的部分损害引起节段性分布的分离性痛觉缺失或洋葱皮样感觉障碍七、延髓病变：1、特征：1/面部节段型分布，分离性感觉障碍2/角膜反射丧失2、疾病：延髓空洞症Wallenberg 氏综合征多发性硬化八、脑桥病变：1、特征：1/面部触觉减退/消失2/咀嚼肌瘫痪 2、疾病：肿瘤脑桥部神经胶质瘤、结核瘤血管病-脑桥出血九、

32、面神经1、生理解剖 面神经 facial n. 包括运动支，感觉支以及副交感纤维内听道-面神经孔-茎乳孔面神经管-中耳-鼓索-岩鼓裂面神经管中耳-鼓索-岩谷裂运动支内脏运动内脏运动特殊感觉面部表情肌、蹬骨肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌、后腹肌副交感节前纤维：下颌腺支支配下颌下腺和舌下腺副交感节前纤维：翼颚神经节，支配泪腺、鼻腺等舌前2/3味觉前庭蜗神经 Vestibulocochlear n. 内听道特殊感觉听觉和平衡舌咽神经 Glossopharyngeal 颈静脉孔运动支内脏感觉特殊感觉茎突咽肌咽、软腭、颈动脉窦、颈动脉体、舌后1/3舌后1/3 味觉迷走神经Vagus n.颈静脉孔运动支普通感

33、觉内脏运动舌咽部外耳和外耳道胸腹部副交感节前纤维2、功能面部表情唾液分泌味觉普通感觉角膜反射瞬目反射面神经传导舌前2/3的味觉以及外耳道骨室，软腭以及扁桃体的一般躯体感觉-膝状神经节-孤束核-丘脑-颞叶（味觉）；中央后回（一般躯体感觉）面神经运动支脑桥的面神经核发出纤维-出颅支配面部肌肉以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、蹬骨肌等。支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束的控制，支配面下部肌肉的神经元只接受对侧皮质脑干束的控制。3、面神经常见病变临床表现为患侧鼻唇沟变浅，额纹消失，睑列变大，口角偏向健侧，皱额皱眉闭目鼻唇沟鼓鳃噘嘴吹哨动作不能完成，（1）周围性面神经炎面神经损伤中耳疾病压迫（2）中枢性核

34、性核上性（3）炎症、肿瘤、脑血管病、（4）周围性面瘫不同部位损害表现茎乳孔额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌等所有面部表情肌面神经管茎乳孔+味觉障碍膝状神经面神经管+耳后、外耳道疼痛，感觉减退内听道面神经+位听神经（5）中枢性面瘫桥脑病变影响到核，出现周围性面瘫，常合并外展神经和其它锥体束征Fovil综合征1脑桥以上病变影响到一侧的皮质延髓束，出现对侧中枢性面瘫：额肌和眼轮匝肌不受累，同时伴有同侧偏瘫以及中枢性舌下神经麻痹 （6）面神经麻痹鉴别 中枢性面神经麻痹周围性面神经麻痹病变对侧下部面肌力弱病变同侧全部面肌力弱不伴有味觉、涎液及泪液分泌障碍多伴有味觉、涎液及泪液分泌障碍十、舌咽神经和迷走神经1、咽

35、部一般感觉-舌咽神经-上神经节-三叉神经脊束核-丘脑腹后内侧核-中央后回2、味觉-舌咽神经-岩神经节-孤束核-丘脑-岛叶3、颅后窝一般感觉-迷走神经-颈静脉神经节 -三叉神经脊束核-丘脑腹后内侧核-中央后回舌咽神经和迷走神经（运动） 起自延髓的疑核-经颈静脉孔出路支配咽部肌肉起自迷走神经背核经迷走神经支配内脏运动舌咽和迷走神经受损时，引起声音嘶哑或鼻音，吞咽困难，饮水呛咳，病侧软腭弓低，悬雍垂偏向健侧，咽反射消失受双侧皮质延髓束支配，一侧受损时不出现临床表现，双测损害引起类似球麻痹的症状，成为假性球麻痹。 延髓性麻痹假延髓性麻痹病变部位延髓部病变侵及两侧运动性颅神经核脑桥以上部病变侵及两侧皮质

36、延髓束病情严重，常因并有急性呼吸循环衰竭需致命较轻舌、软腭、咽部肌肉萎缩有无舌、唇与软腭的挛缩无晚期可有咽反射与腭反射可丧失存在下颌反射减低或丧失亢进轴反射（口部的兵力反射）无有情感障碍（哭、笑）无有十一、副神经1、常见病因1）血管病，Wallenberg综合征1.病变侧Horner2.病变侧共济失调3.眼震。眩晕4.声音嘶哑。吞咽困难5.病变侧面部感觉障碍（剥洋葱）6.对侧躯干浅感觉障碍2）炎症：肿瘤，变性：肌萎缩侧索硬化、OPCA3）自身免疫疾病：肌炎、重症肌无力颅神经总表三 神经行程功能感受和效应器副神经Spinal accessory从枕大孔入颅，从颈静脉孔出颅躯体运动斜方肌，胸锁乳突

37、肌舌下神经Hypoglossal n.舌下神经管躯体运动所有舌肌第四节神经系统检查一、反射1、反射:机体对外界刺激所产生的答应性反应（1）反射弧: 参与每一反射的全部结构（2）组成-5部分1）感受器2）传入神经纤维3）中间神经元4）传出神经纤维5）效应器 反射类型1）条件反射：非先天性，必须通过大脑皮质来完成的。2）非条件反射：先天性。3）正常反射：2、浅反射与深反射浅反射：刺激皮肤、粘膜或角膜等身体浅表感受器引起的反射。1）深反射：肌肉，肌腱和骨膜的反射。2）病理反射：是指中枢神经系统损害时，因大脑抑制的解除，出现的一些原始反射。习惯上，病理反射主要指巴彬斯基征（Babinski征）。 常用

38、反射的神经节段1）浅层反射（皮肤粘膜反射）2）腹壁反射3）上:T784）中:T9T105）下:T11T12，6）提睾反射:L1L27）足跖反射:S1S28）肛门反射:S4S5 9）深层反射（肌腱骨膜反射）10）二头肌腱反射：C5C611）三头肌腱反射：C6C712）膝腱反射：L2L413）跟腱反射：L5S2。3、病理反射 1）面部病理反射2）吸吮反射，3）掌颏反射。4）上肢病理反射：5）Hoffmann 征6）强握反射（grasp reflex） 7）下肢病理反射: 8）Babinski 征：9）Chaddock 征10）Oppenheim 征；11）Gordon 征,12）脊髓自动反射（Ma

39、rie-Foix征）：13）在脊髓横贯性损害时，针刺病变以下的皮肤，引起单肢或双肢髋，膝，踝部的屈曲，和Babinski征样足趾动作。14）脊髓总体反射: 15）若双侧屈曲，伴有腹肌收缩，膀胱和直肠排空，及病变以下竖毛，出汗，皮肤发红，则称总体反射。各种反射障碍的临床意义16）病理反射：17）是锥体束受损最重要的特征性表现。18）昏迷、麻醉或深睡等大脑皮层调节功能被抑制的情况下，出现双侧对称性Babinski征。在1岁以下的婴儿，由于锥体束未发育成熟，也可出现Babinski征。 深反射1）深反射亢进：2）锥体束损害。3）运动神经元兴奋性高的正常人腱反射可出现对称性的、普遍活跃，4）也见于神经

40、官能症、甲状腺机能亢进、破伤风等神经肌肉兴奋性增高的患者。5）周围神经疾病初期的“刺激”征也可出现短暂性深反射亢进。 6）深反射减弱或丧失：7）周围神经损害，前根和后根，前角损害。8）深昏迷、深麻醉、深的睡眠、大量镇静药物、脑脊髓损伤的神经断联休克期也可使深反射对称性的消失或减弱。 浅反射1）浅反射亢进：罕见。红核病变。2）浅反射减弱或丧失：因浅反射孤的中断和锥体束损害所致。3）一侧浅反射减低或丧失见于对侧上运动神经元麻痹或同侧下运动神经元麻痹。4）双侧浅反射减低或丧失可见于昏迷，麻醉，深睡，1岁内婴儿，腹部外科手术，及腹壁松弛者，如肥胖、老年和多产妇女。 4、脑膜刺激征。1）包括颈抵抗，Kernig征和Brudzinski征。2）出现脑膜刺激征是由于脑膜和脊神经根受刺激，引起其相应肌肉反射性痉挛