CRUSADE-出血风险评分表最新文档.doc

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1、CRUSADE 出血风险评分表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）CRUSADE 出血风险评分表+既往血管系统疾病史定义为外周动脉疾病史或卒中史。*肌酐清除率按Cockcroft-Gault公式推算：女性按计算结果0.85；Ccr：肌酐清除率（ml/min）；Scr：血清肌酐（mg/dl）；体重以公斤为单位风险分级评分极高危50高危41-50中危31-40低危21-30极低危20客户信息及风险测评问卷（适用于自然人客户）C3（37-53分）C4（54-80分）C5（81分以上）客户姓名： 身份证号： 本问卷旨在了解您可承受的风险程度等情况，借此协助您选择合适的私募基金，以符合您

2、的风险承受能力。风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的私募基金与您的风险承受能力等级相匹配。本公司特别提醒您：本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代您自己的投资判断，也不会降低金融产品或金融服务的固有风险。同时，与金融产品或金融服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。本公司提示您：本公司根据您提供的信息对您进行风险承受能力评估，开展适当性工作。您应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。本公司建议：当您的各项状况发生重大变化时，需对您所投资的金融产品及时进行重新审视，以确保您

3、的投资决定与您可承受的投资风险程度等实际情况一致。本公司在此承诺，对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及您的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。一、 财务状况1、 您的金融资产情况：A. 50万元B. 50100万元C. 100200万元D. 200300万元E. 300万元2、 最近三年您个人年均收入：A. 10万元B. 1020万元C. 2040万元D. 4050万元E. 50万元3、 您是否有数额较大的债务：A. 没有B. 有，为房贷等长期债务C. 有，

4、信用卡、消费信贷等短期债务D. 有，向亲戚朋友借款二、 投资知识4、 以下描述符合您实际情况的是：A. 自修并略懂金融、财经、投资类知识B. 具有金融、财经、投资类学习经历C. 从事过金融、财经、投资相关工作D. 我没有金融投资专业知识三、 投资经验5、 您的投资经验情况为：A有限：只把钱存放银行或购买低风险理财产品B一般：我购买过基金、保险等理财产品，但需要进一步的指导C丰富：我参与过股票、基金等产品的交易，投资经验较丰富D非常丰富：我参与过私募产品等较高风险产品的交易，经验很丰富四、 投资目标6、 您用于私募投资的大部分资金的投资期限为：A短期0到1年B中期1到5年C长期5年以上7、 您希

5、望您购买的私募产品投资于哪些品种：A. 债券、货币市场基金、债券基金等固定收益类投资品种B. 股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种C. 期货、融资融券D. 复杂或高风险金融产品E. 其他产品（注：本题可多选，但评分以其中最高分值选项为准。）五、 风险偏好8、 当您进行投资时，您的首要目标是：A资产保值，我不愿意承担任何投资风险B尽可能保证本金安全，不在乎收益率比较低C产生较多的收益，可以承担一定的投资风险D实现资产大幅增长，愿意承担很大的投资风险9、 您认为自己一般情况下可以承受的最大投资损失是多少？A. 10%以内B. 10%-30%C. 30%-50%D. 超过50%六

6、、其他信息10、 您的年龄是：A. 30岁及以下B. 31-40岁C. 41-50岁D 51-60岁E. 超过60岁客户签署确认本人已经了解并愿意遵守国家有关私募基金行业管理的法律、法规、规章及相关业务规则，本人在此郑重承诺以上填写的内容真实、准确、完整。若本人提供的信息发生任何重大变化，本人将及时书面通知贵公司。 客户（签名）：签署日期：客户信息及风险测评问卷（适用于机构客户）客户名称： 组织机构代码： 本问卷旨在了解贵单位可承受的风险程度等情况，借此协助贵单位选择合适的金融产品或金融服务类别，以符合贵单位的风险承受能力。风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公

7、司所提供的私募基金与贵单位的风险承受能力等级相匹配。本公司特别提醒贵单位：本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代贵单位自己的投资判断，也不会降低私募基金的固有风险。同时，与私募基金相关的投资风险、履约责任以及费用等将由贵单位自行承担。本公司提示贵单位：本公司根据贵单位提供的信息对贵单位进行风险承受能力评估，开展适当性工作。贵单位应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。本公司建议：当贵单位的各项状况发生重大变化时，需对贵单位所投资的私募基金及时进行重新审视，以确保贵单位的投资决定与贵单位可承受的投资风险程度等实际情况一致。本公司在

8、此承诺，对于贵单位在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及贵单位的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。1、 贵单位的性质：A. 国有企事业单位B. 非上市民营企业C. 外资企业D. 上市公司2、 贵单位的净资产规模为：A. 500万元以下B. 500万元-1000万元C. 1000万元-1亿元D. 超过1亿元3、 贵单位年营业收入为：A. 500万元以下B. 500万元-1000万元C. 1000万元-1亿元D. 超过1亿元4、 贵单位可用于对外投资金融产品的资产为：

9、A. 300万元以内B. 300万元-1000万元C. 1000万元-3000万元D. 超过3000万元5、 贵单位是否有尚未清偿的数额较大的债务？如有，主要是：A. 银行贷款B. 公司债券或企业债券C. 通过担保公司等中介机构募集的借款D. 民间借贷E. 没有数额较大的债务6、 对于私募基金投资工作，贵单位打算配置怎样的人员力量：A. 一名兼职人员（包括负责人自行决策）B. 一名专职人员C. 多名兼职或专职人员，相互之间分工不明确D. 多名兼职或专职人员，相互之间有明确分工7、 贵单位所配置的负责私募投资工作的人员是否符合以下情况：A. 现在或此前曾从事金融、经济或财会等与金融产品投资相关的

10、工作超过两年B. 已取得金融、经济或财会等与金融产品投资相关专业学士以上学位C. 取得证券从业资格、期货从业资格、注册会计师证书（CPA）或注册金融分析师证书（CFA）中的一项及以上D. 本单位所配置的人员不符合以上任何一项描述8、 贵单位是否建立了金融产品投资相关的管理制度：A. 没有。因为要保证操作的灵活性B. 已建立。包括了分工和授权的要求，但未包括投资风险控制的规则C. 已建立。包括了分工与授权、风险控制等一系列与金融产品投资有关的规则9、 贵单位的投资经验可以被概括为：A有限：除银行活期账户和定期存款外，基本没有其他投资经验B一般：除银行活期账户和定期存款外，购买过基金、保险等理财产

11、品，但还需要进一步的指导C丰富：本单位具有相当投资经验，参与过股票、基金等产品的交易，并倾向于自己做出投资决策D非常丰富：本单位对于投资非常有经验，参与过私募产品等较高风险产品的交易10、 有一位投资者一个月内做了15笔交易（同一品种买卖各一次算一笔），贵单位认为这样的交易频率：A. 太高了B. 偏高C. 正常D. 偏低11、 过去一年时间内，您购买的不同金融产品（含同一类型的不同金融产品）的数量是：A. 5个以下B. 6至10个C. 11至15个D. 16个以上12、 以下金融产品，贵单位投资经验在两年以上的有：A. 银行存款B. 债券、货币市场基金、债券型基金或其它固定收益类产品C .股票

12、、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种D. 期货、融资融券E. 私募产品（注：本题可多选，但评分以其中最高分值选项为准。）13、 如果贵单位曾经从事过金融产品投资，在交易较为活跃的月份，平均月交易额大概是多少：A. 100万元以内B. 100万元-300万元C. 300万元-1000万元D. 1000万元以上E. 从未投资过金融产品14、 贵单位用于私募产品投资的大部分资金不会用作其它用途的时间段为：A短期0到1年B中期1到5年C长期5年以上15、 贵单位进行投资时的首要目标是：A资产保值，我不愿意承担任何投资风险B尽可能保证本金安全，不在乎收益率比较低C产生较多的收益，可以承担

13、一定的投资风险D实现资产大幅增长，愿意承担很大的投资风险16、 贵单位希望投资的私募产品去投资哪些品种？A. 含债券、货币市场基金、债券基金B. 含股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金C. 含期货、融资融券D. 含复杂金融产品E. 含其他产品（注：本题可多选，但评分以其中最高分值选项为准。）17、 贵单位认为自己能承受的最大投资损失是多少？A. 10%以内B. 10%-30%C. 30%-50%D. 超过50%18、 假设有两种不同的投资：投资A预期获得5%的收益，有可能承担非常小的损失；投资B预期获得20%的收益，但有可能面临25%甚至更高的亏损。您将您的投资资产分配为：A全部投资于AB

14、大部分投资于AC两种投资各一半D大部分投资于BE全部投资于B19、 贵单位参与私募产品投资的主要目的是什么：A. 闲置资金保值增值B. 获取主营业务以外的投资收益C. 现货套期保值、对冲主营业务风险客户签署确认本机构已经了解并愿意遵守国家有关私募基金行业管理的法律、法规、规章及相关业务规则，本机构在此郑重承诺以上填写的内容真实、准确、完整。若本机构提供的信息发生任何重大变化，本机构将及时书面通知贵公司。 客户（盖章）： 签署日期：附表：风险承受能力评分表自然人客户评分表：序号12345678910A2263224009B45474674411C672106109686D890012118114

15、E1011110机构客户评分表：序号12345678910A5111316111B2222236322C4333146733D654405044E序号111213141516171819A101102003B312324215C423545434D6446665E6067Autar评分表患者姓名: 年龄（岁）分值体重指数(BMI) 体重（kg）/身高（m）2分值活动分值1030岁0低体重18.50自由活动031401平均体重 18.522.91自行使用助行工具141502超重 23.024.92需要他人协助251603肥胖 25.029.93使用轮椅361704过度肥胖 304绝对卧床470以

16、上5创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值评估指引头部受伤1口服避孕药:分值范围危险等级胸部受伤12035岁110 低风险脊柱受伤235岁以上21014 中风险骨盆受伤3激素治疗215 高风险下肢受伤4怀孕/产褥期3评估时机：血栓形成4高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）；14分者每周评估一次。高危疾病分值外科手术（只选择一个合适的手术）分值溃疡性结肠炎1小手术30min1红细胞增多症2择期大手术2静脉曲张3急诊大手术3预防深静脉血栓的措施：慢性心脏病3胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3分级弹力袜抗血栓袜下肢静脉泵抬高下肢200每2

17、h翻身，主动屈伸下肢其他恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4Aldrete评分记录表改良Aldrete评分入室30min60min90min出室活动自主或遵嘱活动四肢和抬头2自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头1不能活动肢体或抬头0呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常2呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道1呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸0血压麻醉前20%以内2麻醉前20%49% 1麻醉前50%以上0意识完全清醒（准确回答）2可唤醒，嗜睡1无反应0Spo2呼吸空气Spo2 92%2呼吸氧气Spo292%1呼吸氧气Spo292%0总分